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        硬膜外麻醉和全身麻醉在經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)中安全性和有效性的比較

        2022-08-10 08:48:18黃道禮朱冠楠古粵峰肖慶華邱衛(wèi)東
        黑龍江醫(yī)藥 2022年14期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        黃道禮,朱冠楠,方 曄,古粵峰,肖慶華,邱衛(wèi)東

        1.韶關(guān)市第一人民醫(yī)院麻醉科,廣東 韶關(guān) 512000;2.韶關(guān)市第一人民醫(yī)院脊柱外科,廣東 韶關(guān) 512000

        腰椎間盤突出癥(LDH)是導(dǎo)致下腰痛及下肢放射性疼痛的主要原因[1-2]。保守治療無(wú)效的腰椎間盤突出癥患者往往需要手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展,側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)(PELD)已成為傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的替代術(shù)式被廣泛接受,具有肌肉損傷小、出血少、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。PELD 的麻醉方式常用局麻(LA),但是局麻的鎮(zhèn)痛效果及范圍有限,很多患者因術(shù)中器械操作導(dǎo)致的疼痛而不得不中止手術(shù)。硬膜外麻醉(EA)和全身麻醉(GA)是鎮(zhèn)痛效果確切的可替代麻醉方式。查閱相關(guān)文獻(xiàn),尚無(wú)關(guān)于EA 和GA 用于PELD 中安全性和有效性的評(píng)價(jià)。本文旨在評(píng)價(jià)EA 和GA 在PELD 的安全性和有效性。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2019年1—12月韶關(guān)市第一人民醫(yī)院收治的86例行PELD 的腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象。根據(jù)其麻醉方式的不同,分為GA 組41例和EA 組45例,GA 組采用全麻下PELD,EA 組采用硬膜外麻醉下PELD。以上研究符合《赫爾辛基宣言》,經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò),所有患者或代理人均簽訂書面知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單側(cè)癥狀性LDH,具有典型的腰痛及下肢放射痛。(2)查體Lasegue征陽(yáng)性、感覺(jué)和或肌力改變。(3)保守治療6周及以上無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn):多節(jié)段椎間盤突出、嚴(yán)重椎管狹窄、終版Modic改變、馬尾綜合征、腰椎失穩(wěn)

        1.2 方法

        1.2.1 麻醉方法 兩組患者均于麻醉前,在患者上肢建立靜脈通路,監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心率等生命體征。(1)EA組:患者取左側(cè)臥位,低頭、彎腰、抱健側(cè)腿,以L2-3間隙為穿刺點(diǎn),穿刺到硬膜外腔成功后,向頭端置入硬膜外導(dǎo)管,確認(rèn)位置后,固定導(dǎo)管。首劑給予0.25%的羅哌卡因4 mL,觀察5 min,患者出現(xiàn)麻醉平面,且無(wú)局麻藥中毒或異常廣泛阻滯等不良反應(yīng)后,硬膜外導(dǎo)管追加0.25%的羅哌卡因10 mL,直至麻醉平面達(dá)到T8 水平,效果完善,開(kāi)始手術(shù)。術(shù)中視情況間斷追加0.25%的羅哌卡因。(2)GA 組:行快速誘導(dǎo)氣管插管下全身麻醉,先給患者進(jìn)行面罩供氧,靜脈給予以下藥物:舒芬太尼0.3 μg/kg,丙泊酚為2.5 mg/kg,羅庫(kù)溴銨0.7 mg/kg。藥物起效后,行氣管插管,確認(rèn)導(dǎo)管位置后,固定好導(dǎo)管,行機(jī)械通氣。術(shù)中麻醉維持以七氟烷吸入麻醉為主,根據(jù)情況間斷追加舒芬太尼及羅庫(kù)溴銨。

        1.2.2 手術(shù)方法 PELD 采用TESSYS技術(shù)。患者俯臥于手術(shù)臺(tái)上。使用C 型臂對(duì)確定目標(biāo)節(jié)段,記號(hào)筆標(biāo)明穿刺方向和位置。手術(shù)采用后外側(cè)入路穿刺,當(dāng)穿刺針通過(guò)椎間孔到達(dá)椎間盤時(shí),注射酸性亞甲基藍(lán)(1 mL)對(duì)變性的髓核組織進(jìn)行染色。將導(dǎo)絲置入穿刺針,然后沿導(dǎo)絲行0.8 cm的皮膚切口,依次插入擴(kuò)張導(dǎo)管行軟組織擴(kuò)張。C 型臂再次透視確認(rèn)工作通道位置良好,用不同的抓鉗取出藍(lán)染的變性髓核,神經(jīng)根減壓徹底后,撤出工作套管,然后縫合皮膚。

        1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后次日給予地塞米松5 mg和止痛藥對(duì)癥治療,辦理出院。出院后建議以臥床休息為主,下地活動(dòng)需在腰圍保護(hù)下進(jìn)行,堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉(小燕飛50個(gè)/次,3次/d)。

        1.3 觀察指標(biāo)

        (1)記錄患者基本信息,如性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、突出節(jié)段、突出類型。(2)記錄手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、神經(jīng)損傷并發(fā)癥(如運(yùn)動(dòng)無(wú)力、感覺(jué)障礙及膀胱、直腸功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等)、術(shù)后6 個(gè)月MacNab 評(píng)分。(3)記錄術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和歐氏功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者一般資料情況

        GA 組平均年齡48.83 歲,平均病程8.89 個(gè)月,突出椎間盤位于L3-4節(jié)段(4例)、L4-5節(jié)段(20例)、L5-S1節(jié)段(17 例),中央型12 例,旁中央型21 例、極外側(cè)型8例。EA 組平均年齡46.22 歲,平均病程9.22 個(gè)月,椎間盤突出位于L3-4 節(jié)段6 例,L4-5 節(jié)段25 例,L5-S1 節(jié)段14例,中央型15 例,旁中央型23 例、極外側(cè)型7 例。兩組患者術(shù)前一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

        表1 兩組患者一般資料情況

        2.2 兩組患者術(shù)后情況

        GA 組手術(shù)時(shí)間(68.59±16.38)min 與EA 組(69.07±18.37)min比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GA組透視次數(shù)為(9.15±2.77)次,EA 組為(5.73±2.45)次,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MacNab 評(píng)分,GA 組優(yōu)良率為90.2%,EA 組為93.3%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后并發(fā)癥方面,GA 組術(shù)后發(fā)生性運(yùn)動(dòng)無(wú)力2 例(4.88%),下肢麻木3 例(7.31%),馬尾神經(jīng)綜合征1 例(2.44%)。EA 組運(yùn)動(dòng)無(wú)力1 例(2.22%),下肢麻木1 例(2.22%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月明顯改善,末次隨訪完全消失,見(jiàn)表2。

        表2 兩組患者術(shù)后情況

        2.3 兩組患者VAS和ODI評(píng)分情況

        GA 組與EA 組術(shù)后6 月VAS、ODI 較術(shù)前均明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GA 組與EA 組術(shù)后6個(gè)月VAS、ODI相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

        表3 兩組VAS和ODI評(píng)分情況(±s) 分

        表3 兩組VAS和ODI評(píng)分情況(±s) 分

        a 表示兩組患者分別與術(shù)前相比,P<0.05;b 表示兩組患者術(shù)后6月相比,P>0.05。

        類別腰部VAS腿部VAS ODI GA組(n=41)術(shù)前4.07±1.98 5.34±1.96 64.80±15.87 EA組(n=45)術(shù)前4.07±1.88 5.78±1.76 66.98±14.32術(shù)后6月1.62±1.01ab 1.40±1.03ab 18.51±7.27ab術(shù)后6月1.44±1.05a 1.22±0.85a 19.41±4.99a

        3 討論

        3.1 PELD治療腰椎間盤突出癥的麻醉選擇

        腰椎間盤突出癥是中老年患者的常見(jiàn)病,由于神經(jīng)壓迫導(dǎo)致腰腿痛。后路腰椎間融合術(shù)可以減壓脊髓和神經(jīng)根,但傳統(tǒng)的腰椎手術(shù)對(duì)軟組織損傷較大,醫(yī)療費(fèi)用較高。PELD 是一種新的可替代傳統(tǒng)手術(shù)的微創(chuàng)術(shù)式,該技術(shù)對(duì)麻醉要求較高,麻醉方式的選擇對(duì)手術(shù)的成功起著至關(guān)重要的作用。PELD 麻醉方式主要有LA、GA、EA 三種方式。局麻的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)者和患者可以在術(shù)中溝通交流,避免術(shù)中神經(jīng)根的損傷。然而,LA 在手術(shù)中引起的疼痛經(jīng)常困擾著患者,并給手術(shù)醫(yī)生帶來(lái)巨大的心理挑戰(zhàn)。GA 或EA 作為一種可選擇的替代技術(shù),可以使患者避免不良的術(shù)中疼痛體驗(yàn)。GA 能更有效地控制術(shù)中疼痛,但同時(shí)可能增加術(shù)中神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)并發(fā)癥包括出口根和行走根的損傷、術(shù)后認(rèn)知功能障礙、硬膜囊撕裂、感染等[5]。本研究發(fā)現(xiàn),GA 組的神經(jīng)功能障礙發(fā)生率明顯高于EA 組。本研究認(rèn)為主要原因?yàn)?,EA 組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能保持良好,術(shù)中神經(jīng)根刺激可以通過(guò)肢體體現(xiàn)。此外,EA 組術(shù)中保持清醒,可以與術(shù)者及時(shí)溝通,利于避免神經(jīng)損傷。

        3.2 EA中羅哌卡因的濃度

        EA 和GA 均可強(qiáng)效鎮(zhèn)痛,但EA 可維持下肢運(yùn)動(dòng)功能,稱為感覺(jué)—運(yùn)動(dòng)分離[6]。目前,EA 在PELD 中的使用相對(duì)較少。羅哌卡因抑制疼痛傳感纖維神經(jīng)傳導(dǎo)的能力更強(qiáng),低濃度藥物可保留運(yùn)動(dòng)功能,僅在手術(shù)期間阻斷感覺(jué)[7]。據(jù)文獻(xiàn)[8]報(bào)道,羅哌卡因的濃度在疼痛的緩解中起著非常重要的作用。0.25%或0.375%等低濃度羅哌卡因只能阻滯感覺(jué)神經(jīng),但不能或不能完全阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng),從而滿足術(shù)者的要求。研究[9]發(fā)現(xiàn),0.25%羅哌卡因用于EA時(shí)在疼痛管理中具有更好的有效性,EA下PELD中0.3%羅哌卡因預(yù)防疼痛優(yōu)于LA。但是,低濃度的羅哌卡因不能完全阻滯感覺(jué)神經(jīng),因此患者在手術(shù)過(guò)程中仍然會(huì)有輕微疼痛。有一些結(jié)構(gòu)如小關(guān)節(jié)囊、后縱韌帶和纖維環(huán)可在進(jìn)行PELD 時(shí)引起疼痛,但可以在術(shù)中臨時(shí)應(yīng)用利多卡因?qū)Υ祟惤Y(jié)構(gòu)行局部浸潤(rùn)將疼痛降至最低。本研究在EA 中使用0.25%羅哌卡因,觀察到滿意的鎮(zhèn)痛效果。我們認(rèn)為應(yīng)開(kāi)展更多的研究,找出羅哌卡因在EA 中的最佳濃度,以達(dá)到更好的感覺(jué)—運(yùn)動(dòng)分離。

        3.3 麻醉方式對(duì)術(shù)中透視的影響

        為了準(zhǔn)確建立工作通道,術(shù)中常需反復(fù)透視。反復(fù)透視導(dǎo)致術(shù)中輻射劑量累加,對(duì)人體健康構(gòu)成威脅。本研究中,GA 組患者接受了(9.15±2.77)次透視,EA 組患者接受了(5.73±2.45)次透視,兩組患者之間的透視次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GA 組的平均透視次數(shù)多于EA 組。主要原因是由于患者在GA 下無(wú)自主意識(shí),無(wú)法向術(shù)者正確反饋術(shù)中神經(jīng)刺激的信息。因此,必須在C 型臂下反復(fù)透視以確定穿刺和置管的正確性。本研究認(rèn)為,EA 下的PELD 可以一定程度的幫助患者減少輻射劑量,因?yàn)镋A 下的患者可以提供即刻的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng),并可配合術(shù)者及時(shí)識(shí)別相應(yīng)的神經(jīng)損傷。

        綜上所述,EA 和GA 在PELD 治療中遠(yuǎn)期效果良好,有效、安全性可以肯定。EA 相比GA 有如下優(yōu)勢(shì):(1)控制疼痛的同時(shí)保持下肢的運(yùn)動(dòng)功能,便于術(shù)中術(shù)者和患者溝通,避免神經(jīng)損傷。(2)減少透視次數(shù),降低輻射累積量。

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