黃道禮，朱冠楠，方 曄，古粵峰，肖慶華，邱衛(wèi)東

1.韶關(guān)市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 韶關(guān) 512000；2.韶關(guān)市第一人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 韶關(guān) 512000

腰椎間盤突出癥（LDH）是導(dǎo)致下腰痛及下肢放射性疼痛的主要原因［1-2］。保守治療無(wú)效的腰椎間盤突出癥患者往往需要手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)（PELD）已成為傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的替代術(shù)式被廣泛接受，具有肌肉損傷小、出血少、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［3-4］。PELD 的麻醉方式常用局麻（LA），但是局麻的鎮(zhèn)痛效果及范圍有限，很多患者因術(shù)中器械操作導(dǎo)致的疼痛而不得不中止手術(shù)。硬膜外麻醉（EA）和全身麻醉（GA）是鎮(zhèn)痛效果確切的可替代麻醉方式。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尚無(wú)關(guān)于EA 和GA 用于PELD 中安全性和有效性的評(píng)價(jià)。本文旨在評(píng)價(jià)EA 和GA 在PELD 的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—12月韶關(guān)市第一人民醫(yī)院收治的86例行PELD 的腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象。根據(jù)其麻醉方式的不同，分為GA 組41例和EA 組45例，GA 組采用全麻下PELD，EA 組采用硬膜外麻醉下PELD。以上研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者或代理人均簽訂書面知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)癥狀性LDH，具有典型的腰痛及下肢放射痛。（2）查體Lasegue征陽(yáng)性、感覺(jué)和或肌力改變。（3）保守治療6周及以上無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段椎間盤突出、嚴(yán)重椎管狹窄、終版Modic改變、馬尾綜合征、腰椎失穩(wěn)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均于麻醉前，在患者上肢建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心率等生命體征。（1）EA組：患者取左側(cè)臥位，低頭、彎腰、抱健側(cè)腿，以L2-3間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺到硬膜外腔成功后，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，確認(rèn)位置后，固定導(dǎo)管。首劑給予0.25%的羅哌卡因4 mL，觀察5 min，患者出現(xiàn)麻醉平面，且無(wú)局麻藥中毒或異常廣泛阻滯等不良反應(yīng)后，硬膜外導(dǎo)管追加0.25%的羅哌卡因10 mL，直至麻醉平面達(dá)到T8 水平，效果完善，開(kāi)始手術(shù)。術(shù)中視情況間斷追加0.25%的羅哌卡因。（2）GA 組：行快速誘導(dǎo)氣管插管下全身麻醉，先給患者進(jìn)行面罩供氧，靜脈給予以下藥物：舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚為2.5 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.7 mg/kg。藥物起效后，行氣管插管，確認(rèn)導(dǎo)管位置后，固定好導(dǎo)管，行機(jī)械通氣。術(shù)中麻醉維持以七氟烷吸入麻醉為主，根據(jù)情況間斷追加舒芬太尼及羅庫(kù)溴銨。

1.2.2 手術(shù)方法 PELD 采用TESSYS技術(shù)。患者俯臥于手術(shù)臺(tái)上。使用C 型臂對(duì)確定目標(biāo)節(jié)段，記號(hào)筆標(biāo)明穿刺方向和位置。手術(shù)采用后外側(cè)入路穿刺，當(dāng)穿刺針通過(guò)椎間孔到達(dá)椎間盤時(shí)，注射酸性亞甲基藍(lán)（1 mL）對(duì)變性的髓核組織進(jìn)行染色。將導(dǎo)絲置入穿刺針，然后沿導(dǎo)絲行0.8 cm的皮膚切口，依次插入擴(kuò)張導(dǎo)管行軟組織擴(kuò)張。C 型臂再次透視確認(rèn)工作通道位置良好，用不同的抓鉗取出藍(lán)染的變性髓核，神經(jīng)根減壓徹底后，撤出工作套管，然后縫合皮膚。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后次日給予地塞米松5 mg和止痛藥對(duì)癥治療，辦理出院。出院后建議以臥床休息為主，下地活動(dòng)需在腰圍保護(hù)下進(jìn)行，堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉（小燕飛50個(gè)/次，3次/d）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者基本信息，如性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、突出節(jié)段、突出類型。（2）記錄手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、神經(jīng)損傷并發(fā)癥（如運(yùn)動(dòng)無(wú)力、感覺(jué)障礙及膀胱、直腸功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等）、術(shù)后6 個(gè)月MacNab 評(píng)分。（3）記錄術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和歐氏功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況

GA 組平均年齡48.83 歲，平均病程8.89 個(gè)月，突出椎間盤位于L3-4節(jié)段（4例）、L4-5節(jié)段（20例）、L5-S1節(jié)段（17 例），中央型12 例，旁中央型21 例、極外側(cè)型8例。EA 組平均年齡46.22 歲，平均病程9.22 個(gè)月，椎間盤突出位于L3-4 節(jié)段6 例，L4-5 節(jié)段25 例，L5-S1 節(jié)段14例，中央型15 例，旁中央型23 例、極外側(cè)型7 例。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料情況

2.2 兩組患者術(shù)后情況

GA 組手術(shù)時(shí)間（68.59±16.38）min 與EA 組（69.07±18.37）min比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。GA組透視次數(shù)為（9.15±2.77）次，EA 組為（5.73±2.45）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MacNab 評(píng)分，GA 組優(yōu)良率為90.2%，EA 組為93.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后并發(fā)癥方面，GA 組術(shù)后發(fā)生性運(yùn)動(dòng)無(wú)力2 例（4.88%），下肢麻木3 例（7.31%），馬尾神經(jīng)綜合征1 例（2.44%）。EA 組運(yùn)動(dòng)無(wú)力1 例（2.22%），下肢麻木1 例（2.22%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月明顯改善，末次隨訪完全消失，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況

2.3 兩組患者VAS和ODI評(píng)分情況

GA 組與EA 組術(shù)后6 月VAS、ODI 較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。GA 組與EA 組術(shù)后6個(gè)月VAS、ODI相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS和ODI評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組VAS和ODI評(píng)分情況（±s） 分

a 表示兩組患者分別與術(shù)前相比，P＜0.05；b 表示兩組患者術(shù)后6月相比，P＞0.05。

類別腰部VAS腿部VAS ODI GA組（n=41）術(shù)前4.07±1.98 5.34±1.96 64.80±15.87 EA組（n=45）術(shù)前4.07±1.88 5.78±1.76 66.98±14.32術(shù)后6月1.62±1.01ab 1.40±1.03ab 18.51±7.27ab術(shù)后6月1.44±1.05a 1.22±0.85a 19.41±4.99a

3 討論

3.1 PELD治療腰椎間盤突出癥的麻醉選擇

腰椎間盤突出癥是中老年患者的常見(jiàn)病，由于神經(jīng)壓迫導(dǎo)致腰腿痛。后路腰椎間融合術(shù)可以減壓脊髓和神經(jīng)根，但傳統(tǒng)的腰椎手術(shù)對(duì)軟組織損傷較大，醫(yī)療費(fèi)用較高。PELD 是一種新的可替代傳統(tǒng)手術(shù)的微創(chuàng)術(shù)式，該技術(shù)對(duì)麻醉要求較高，麻醉方式的選擇對(duì)手術(shù)的成功起著至關(guān)重要的作用。PELD 麻醉方式主要有LA、GA、EA 三種方式。局麻的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)者和患者可以在術(shù)中溝通交流，避免術(shù)中神經(jīng)根的損傷。然而，LA 在手術(shù)中引起的疼痛經(jīng)常困擾著患者，并給手術(shù)醫(yī)生帶來(lái)巨大的心理挑戰(zhàn)。GA 或EA 作為一種可選擇的替代技術(shù)，可以使患者避免不良的術(shù)中疼痛體驗(yàn)。GA 能更有效地控制術(shù)中疼痛，但同時(shí)可能增加術(shù)中神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)并發(fā)癥包括出口根和行走根的損傷、術(shù)后認(rèn)知功能障礙、硬膜囊撕裂、感染等［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，GA 組的神經(jīng)功能障礙發(fā)生率明顯高于EA 組。本研究認(rèn)為主要原因?yàn)?，EA 組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能保持良好，術(shù)中神經(jīng)根刺激可以通過(guò)肢體體現(xiàn)。此外，EA 組術(shù)中保持清醒，可以與術(shù)者及時(shí)溝通，利于避免神經(jīng)損傷。

3.2 EA中羅哌卡因的濃度

EA 和GA 均可強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，但EA 可維持下肢運(yùn)動(dòng)功能，稱為感覺(jué)—運(yùn)動(dòng)分離［6］。目前，EA 在PELD 中的使用相對(duì)較少。羅哌卡因抑制疼痛傳感纖維神經(jīng)傳導(dǎo)的能力更強(qiáng)，低濃度藥物可保留運(yùn)動(dòng)功能，僅在手術(shù)期間阻斷感覺(jué)［7］。據(jù)文獻(xiàn)［8］報(bào)道，羅哌卡因的濃度在疼痛的緩解中起著非常重要的作用。0.25%或0.375%等低濃度羅哌卡因只能阻滯感覺(jué)神經(jīng)，但不能或不能完全阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，從而滿足術(shù)者的要求。研究［9］發(fā)現(xiàn)，0.25%羅哌卡因用于EA時(shí)在疼痛管理中具有更好的有效性，EA下PELD中0.3%羅哌卡因預(yù)防疼痛優(yōu)于LA。但是，低濃度的羅哌卡因不能完全阻滯感覺(jué)神經(jīng)，因此患者在手術(shù)過(guò)程中仍然會(huì)有輕微疼痛。有一些結(jié)構(gòu)如小關(guān)節(jié)囊、后縱韌帶和纖維環(huán)可在進(jìn)行PELD 時(shí)引起疼痛，但可以在術(shù)中臨時(shí)應(yīng)用利多卡因?qū)Υ祟惤Y(jié)構(gòu)行局部浸潤(rùn)將疼痛降至最低。本研究在EA 中使用0.25%羅哌卡因，觀察到滿意的鎮(zhèn)痛效果。我們認(rèn)為應(yīng)開(kāi)展更多的研究，找出羅哌卡因在EA 中的最佳濃度，以達(dá)到更好的感覺(jué)—運(yùn)動(dòng)分離。

3.3 麻醉方式對(duì)術(shù)中透視的影響

為了準(zhǔn)確建立工作通道，術(shù)中常需反復(fù)透視。反復(fù)透視導(dǎo)致術(shù)中輻射劑量累加，對(duì)人體健康構(gòu)成威脅。本研究中，GA 組患者接受了（9.15±2.77）次透視，EA 組患者接受了（5.73±2.45）次透視，兩組患者之間的透視次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GA 組的平均透視次數(shù)多于EA 組。主要原因是由于患者在GA 下無(wú)自主意識(shí)，無(wú)法向術(shù)者正確反饋術(shù)中神經(jīng)刺激的信息。因此，必須在C 型臂下反復(fù)透視以確定穿刺和置管的正確性。本研究認(rèn)為，EA 下的PELD 可以一定程度的幫助患者減少輻射劑量，因?yàn)镋A 下的患者可以提供即刻的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，并可配合術(shù)者及時(shí)識(shí)別相應(yīng)的神經(jīng)損傷。

綜上所述，EA 和GA 在PELD 治療中遠(yuǎn)期效果良好，有效、安全性可以肯定。EA 相比GA 有如下優(yōu)勢(shì)：（1）控制疼痛的同時(shí)保持下肢的運(yùn)動(dòng)功能，便于術(shù)中術(shù)者和患者溝通，避免神經(jīng)損傷。（2）減少透視次數(shù)，降低輻射累積量。