鄧江華，王 維，王本軍，吳 軍

（1.重慶市三峽醫(yī)專附屬中醫(yī)院肛腸科，重慶 404000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，山東 濟(jì)南 250014）

慢傳輸型便秘（STC）因結(jié)腸動力障礙，傳輸延緩，導(dǎo)致排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費(fèi)力，是慢性功能性便秘的常見類型［1］。當(dāng)今社會，人們的不良生活方式、飲食習(xí)慣、社會活動等，導(dǎo)致功能性便秘的患者逐漸增多。有報道顯示我國功能性便秘的發(fā)病率為6%，女性高于男性［2］。城市女性患病率為15.2%，農(nóng)村女性患病率為10.4%，城市發(fā)病率高于農(nóng)村［3］。便秘是一種疾病也是一種癥狀，不但會影響患者食欲及腸道營養(yǎng)的吸收，而且還是誘發(fā)或加重結(jié)腸癌、心腦血管疾病的重要因素［4］。對于慢傳輸型便秘，西醫(yī)多采用對癥治療，瀉劑、促動力藥物、微生態(tài)制劑等、生物反饋療法，有一定效果，但停藥易反復(fù)，易形成藥物依耐性，甚至加重便秘。中醫(yī)氣機(jī)圓運(yùn)動理論指導(dǎo)下的溫陽健脾、滋陰行氣法治療陽虛型慢傳輸便秘，以平衡脾腎陰陽，恢復(fù)中焦氣機(jī)升降，使運(yùn)動得圓，便秘得治，臨床療效確切。本研究在氣機(jī)圓運(yùn)動理論指導(dǎo)用溫陽健脾、滋陰行氣法治療STC脾腎陽虛型效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共120例，均為2019年6月至2021年6月重慶市三峽醫(yī)專附屬中醫(yī)院肛腸科診治患者，隨機(jī)分為治療組與對照組各60例。治療組男24例，女36例；年齡18～65歲，平均（45.2±7.3）歲；病程6個月～10年，平均（4.0±2.3）年。對照組男26例，女34例；年齡18～65歲，平均（46.3±7.6）歲；病程6個月～10年，平均（4.1±2.4）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《慢性便秘中醫(yī)診療共識意見》［5］標(biāo)準(zhǔn)中的“便秘”主要癥狀：①欲便不得出，排便間隔時間長，次數(shù)減少；或便而不爽，大便干結(jié)或不干而排便費(fèi)力。②畏寒怕冷，四肢不溫。③舌淡苔白或膩，脈沉遲或弦。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。診斷前癥狀至少出現(xiàn)6個月，近3個月滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①至少25%的排便感到費(fèi)力；②至少25% 的排便為干糞或硬糞；③至少25%的排便有不盡感；④有肛門直腸梗阻或阻塞感；⑤需要用手操作以促進(jìn)排便；⑥每周排便少于3 次；⑦不存在稀便，也不符合腸易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STC診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。②年齡18～65 歲。③同意接受并堅持完成治療，配合研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胃腸道及腹腔手術(shù)史；②有嚴(yán)重的原發(fā)性或繼發(fā)性心腦血管、肺、腎、肝、內(nèi)分泌神經(jīng)和血液系統(tǒng)疾??；③有嚴(yán)重精神及心理障礙；④出口梗阻型或混合型便秘；⑤過敏體質(zhì)。

2 治療方法

治療組：予氣機(jī)圓運(yùn)動理論指導(dǎo)溫陽健脾、滋陰行氣法治療。藥用附子10g（先煎），干姜10g，肉桂10g，黨參20g，生白術(shù)30g，當(dāng)歸20g，枳實15g，厚樸15g，玄參15g，麥冬15g，肉蓯蓉15g，白芍20g，甘草10g。再根據(jù)患者體質(zhì)、癥狀辨證加減。煎服，日1劑，日3次。連續(xù)治療3周。治療前、治療后及結(jié)束治療3個月后評估療效。

對照組：乳果糖口服溶液（北京韓美藥品有限公司，國藥準(zhǔn)字H200065730）10mL，日3次口服，連續(xù)服用3周。治療前、治療后及結(jié)束治療3個月后評估療效。

3 觀察指標(biāo)

便秘主要癥狀評分：總分為0～15分，以大便性狀、排便困難、排便時間、大便頻率、腹脹為主癥，每個主癥相應(yīng)計0、1、2、3分。得分越高表示便秘癥狀越重。

中醫(yī)證候積分：參照《胃腸疾病中醫(yī)癥狀評分表》［7］制定中醫(yī)證候積分評分標(biāo)準(zhǔn)，將主要癥狀（腹中疼痛、畏寒肢冷、食少納呆、腰膝酸軟、腹部脹滿）共5個癥狀，分別計0、1、2、3分。

觀察停藥3個月后的復(fù)發(fā)率。

用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］。痊愈：大便1～2天1次，臨床癥狀消失或大部分消失，N≥95%。顯效：癥狀明顯改善，70%≤N＜95%。有效：癥狀改善，30%≤N＜70%。無效：癥狀無改善或治療前后積分無變化，N＜30%。療效指數(shù)（N）=（治療前癥狀積分‐治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后癥狀積分比較見表2。

表2 兩組治療前后癥狀積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后癥狀積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 大便性狀 排便困難 排便時間 大便頻率 腹脹治療組 60 治療前 2.26±0.25 2.33±0.30 2.47±0.27 2.46±0.31 2.16±0.23治療后 0.44±0.07*△ 0.46±0.08*△ 0.52±0.11*△ 0.48±0.07*△ 0.48±0.07*△對照組 60 治療前 2.28±0.26 2.35±0.28 2.46±0.28 2.51±0.33 2.15±0.20治療后 0.87±0.13* 0.87±0.12* 0.91±0.13* 0.88±0.15* 0.87±0.12*

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s ）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 腹中疼痛 畏寒肢冷 食少納呆 腰膝酸軟 腹部脹滿治療組 60 治療前 2.27±0.26 2.34±0.32 2.45±0.26 2.47±0.30 2.17±0.23治療后 0.45±0.09*△ 0.45±0.06*△ 0.51±0.10*△ 0.46±0.08*△ 0.46±0.08*△對照組 60 治療前 2.26±0.29 2.36±0.29 2.47±0.27 2.50±0.31 2.14±0.22治療后 0.88±0.13* 0.88±0.12* 0.89±0.12* 0.90±0.13* 0.86±0.13*

兩組治療前后結(jié)腸傳輸試驗比較見表4。

表4 兩組治療前后結(jié)腸傳輸試驗比較 （粒，±s）

表4 兩組治療前后結(jié)腸傳輸試驗比較 （粒，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 48h標(biāo)記物排出數(shù) 72h標(biāo)記物排出數(shù)治療組 60 治療前 2.36±1.03 7.88±2.53治療后 11.54±3.42*△ 17.53±3.46*△對照組 60 治療前 2.43±1.16 7.07±2.01治療后 8.68±2.23* 11.05±3.26*

兩組不良反應(yīng)情況比較。治療組在治療及隨訪期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，對照組在治療期間出現(xiàn)腹脹1例，未予特殊處理，癥狀自行消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

6 討 論

STC屬中醫(yī)“便秘”范疇。病位在大腸，涉及五臟，基本病機(jī)為氣機(jī)不暢、陰陽失衡、津液輸布異常、三焦運(yùn)行不利致大腸傳導(dǎo)功能失常?！秱摗分袑⒈忝胤Q為“大便硬”“不更衣”，且有陰結(jié)、陽結(jié)之分。同時也對便秘的病機(jī)進(jìn)行了詳盡地敘述，認(rèn)為本病與寒、熱、氣滯有關(guān)。田振國［9］從氣機(jī)升降的角度去認(rèn)識便秘，認(rèn)為本病與氣機(jī)的升降出入有關(guān)，氣的循行異常是關(guān)鍵。

圓運(yùn)動理論起源于《易經(jīng)》河圖，《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽五行、六氣運(yùn)動變化對圓運(yùn)動亦有進(jìn)一步闡釋。清代黃元御從氣分陰陽而化生五行立論，在《四圣心源》等其著作中，提出獨(dú)特的天人相應(yīng)的“一氣周流”理論［10］，并對“圓運(yùn)動”觀進(jìn)行完善［11］。黃元御《四圣心源·中氣》言“脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽明而主降［12］。民國時期彭子益在繼承發(fā)展“醫(yī)易同源”理論和黃元御學(xué)說的基礎(chǔ)上提出“天氣下降，地氣上升，升降搓挪而成此圓運(yùn)動”的“圓運(yùn)動”理念［13］，構(gòu)建出體系完整的圓運(yùn)動模型。彭子益言：“中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈”，特別重視中土氣機(jī)升降，認(rèn)為人體中氣（脾胃）為軸，四維（木火金水）如輪，軸旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪升降于外，十二經(jīng)之經(jīng)氣隨著軸輪運(yùn)動周而復(fù)始，循環(huán)不息［14］。李可在前人的基礎(chǔ)上，編著了《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》。至此，圓運(yùn)動理論已臻完善。近年來，以中醫(yī)氣機(jī)圓運(yùn)動理論為指導(dǎo)的臨床治療與研究越來越廣泛。賈建偉教授運(yùn)用一氣周流理論辨治肝癌泄瀉經(jīng)驗，常用升降散化裁，調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降出入，以達(dá)到“五臟元真通暢，人即安和”，泄瀉自止的目的［15］。鄭進(jìn)教授從古醫(yī)學(xué)圓運(yùn)動之氣機(jī)升降論治頑固性失眠經(jīng)驗，在治療疾病中取得良好的效果［16］。劉澤華等［17］基于黃元御“一氣周流”理論從補(bǔ)益肝腎論治中風(fēng)等，都是以圓運(yùn)動為理論指導(dǎo)。

五臟氣機(jī)升降的圓運(yùn)動即為：“心腎是升降的根本，肝肺是升降的輔佐，脾胃是升降的樞紐”［18］。若脾腎陽氣不足，則不能推動氣機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而脾胃升降失調(diào)，擾亂圓運(yùn)動的有序運(yùn)行，從而產(chǎn)生疾病。中醫(yī)的生理即“軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈”，中醫(yī)的病理即“軸不旋轉(zhuǎn)，輪不升降”，治病的醫(yī)理不過是“運(yùn)軸而轉(zhuǎn)輪”或“運(yùn)輪而轉(zhuǎn)軸”而已［19］。臨床治療上以恢復(fù)五臟氣機(jī)升降，使陰陽平衡，氣機(jī)調(diào)暢，形成圓運(yùn)動。治療上以執(zhí)中培土，升脾陷而降胃逆。脾胃升降以調(diào)達(dá)陰陽，推運(yùn)四維、氣血之輪轉(zhuǎn)。

中藥方中附子、干姜、肉桂溫補(bǔ)脾腎，壯臟腑之陽，脾腎陽氣充足，則腸道得溫，氣機(jī)推動有力，以復(fù)運(yùn)軸之效。黨參、生白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾升清，脾主升清降濁，調(diào)暢升降氣機(jī)，啟軸樞運(yùn)動。白芍養(yǎng)血柔肝以調(diào)木輪升降。枳實、厚樸行氣通腑，玄參、麥冬養(yǎng)陰生津以增水行舟，以達(dá)行輪之效。當(dāng)歸、肉蓯蓉養(yǎng)血潤腸通便，堅運(yùn)轉(zhuǎn)之根。諸藥合用使脾腎得溫，升清降濁，脾胃升降平衡，氣機(jī)調(diào)暢，以達(dá)“軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈”之效。用溫陽健脾、滋陰行氣法以運(yùn)轉(zhuǎn)軸輪升降，恢復(fù)人體軸輪升降的圓運(yùn)動。

研究表明，附子具有改善血液循環(huán)、增加心臟血流量并能擴(kuò)張血管的藥理作用［20］。從而發(fā)揮助陽作用。蔣蘇貞［21］將胃殘留率作為實驗指標(biāo)研究干姜醇提取物對正常及預(yù)處理小鼠胃排空的影響，實驗結(jié)果表明干姜醇提取物對胃排空具有較好促進(jìn)作用，且該作用和膽堿能M受體存在一定關(guān)系。陳思敏等［22］研究生白術(shù)對慢傳輸型便秘（STC）模型大鼠結(jié)腸水通道蛋白的表達(dá)影響。結(jié)果表明：結(jié)腸慢傳輸型便秘（STC）模型大鼠便秘癥狀可被生白術(shù)可明顯改善，增加大便含水量、提高炭末推進(jìn)率、促進(jìn)腸道傳輸功能。厚樸可促進(jìn)胃部平滑肌的蠕動［23］，降低胃排空時間，還可以提升小腸的推進(jìn)能力［24］。枳實中的黃酮類化合物可減少胃排空時間和增強(qiáng)小腸推動能力［25］。肉蓯蓉中的半乳糖醇成分可有效促進(jìn)腸蠕動，抑制大腸水分吸收，從而縮短排便時間；當(dāng)歸可通過誘導(dǎo)造血微環(huán)境的成纖維細(xì)胞分泌某些造血生長因子，促進(jìn)造血細(xì)胞增殖分化，發(fā)揮補(bǔ)血作用，還可增加結(jié)腸和糞便含水量，軟化糞便，促進(jìn)糞便的排出，從而改善便秘癥狀［26-27］。白芍可通過延長結(jié)腸收縮時間，增強(qiáng)結(jié)腸收縮幅度而調(diào)節(jié)結(jié)腸運(yùn)動［28］。

中醫(yī)氣機(jī)圓運(yùn)動理論指導(dǎo)下的溫陽健脾、滋陰行氣法治療慢傳輸便秘陽虛型在于溫陽滋陰以平衡脾腎陰陽，健脾行氣以恢復(fù)中焦氣機(jī)升降，使運(yùn)動得圓，便秘得治。