尹進(jìn) 楊光輝 董真 陳明 史冊(cè) 王冰

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院/南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院，江蘇 宿遷223800

脛骨干骨折是臨床最常見的長骨骨折，約占全身長骨干部骨折的40%［1］。根據(jù)骨折部位的不同，脛骨干骨折包括近端、中段及遠(yuǎn)端骨折。脛骨遠(yuǎn)端骨折通常是指距離脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面11cm 內(nèi)的脛骨骨折，包括AO/OTA 分類中的42-A、42-B、42-C、43-A 及43-B1 型脛骨骨折［2］。由于局部的單向血液供應(yīng)特點(diǎn)，脛骨遠(yuǎn)端骨折對(duì)遠(yuǎn)骨折段血供破壞較大，因此術(shù)后較難愈合，具有較高的延遲愈合及不愈合率。作為治療骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，髓內(nèi)釘治療脛骨骨折是通過間接復(fù)位骨折端，避免對(duì)骨折端的暴露和廣泛剝離，與傳統(tǒng)鋼板相比具有較高的骨折愈合率，因此廣泛應(yīng)用于脛骨骨折。然而，傳統(tǒng)順行脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后具有較多的合并癥，如力線不良、膝痛等［3］。逆行脛骨髓內(nèi)釘（retrograde tibial nailing，RTN）作為治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的新型微創(chuàng)手術(shù)方式，在臨床較少被應(yīng)用，也缺乏相關(guān)的臨床研究。本文介紹應(yīng)用逆行RTN 治療的脛骨遠(yuǎn)端骨折1 例并取得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，51 歲，因“高處墜落至左小腿腫痛、畸形、活動(dòng)受限1 小時(shí)”于2020 年12 月2 日送我院急診就診。入院查體：神志清楚，生命體征平穩(wěn)，痛苦貌，左小腿遠(yuǎn)端腫脹明顯，壓痛，可觸及骨擦感，輕度成角畸形，末梢血運(yùn)好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，足趾屈伸活動(dòng)可，皮膚感覺未見明顯異常。X 線片示左脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，骨折端移位明顯，AO 分類為43A1 型（見圖2A）。入院后完善相關(guān)檢查，加強(qiáng)脫水消腫治療，排除手術(shù)禁忌證，于2020 年12 月4 日在全麻下行“左脛骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位、逆行脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)+左外踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢上止血帶?；贾椒庞谑中g(shù)臺(tái)，先行左側(cè)外踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，C 形臂透視查看骨折端對(duì)位對(duì)線情況，通過髕鉗經(jīng)皮鉗夾復(fù)位骨折端，并通過改變骨折遠(yuǎn)端肢體位置來調(diào)整下肢力線。以患肢內(nèi)踝尖為中心作長約2cm 縱行切口（見圖1B），逐層切開并暴露內(nèi)踝尖，以內(nèi)踝為中心向脛骨髓腔打入一枚克氏針，并在套筒保護(hù)下對(duì)內(nèi)踝進(jìn)行開口（見圖2B）。去除克氏針，根據(jù)骨折線的位置，選取相應(yīng)型號(hào)的髓內(nèi)釘（見圖1A）并逐漸旋轉(zhuǎn)插入至合適位置。在髓內(nèi)釘外架的輔助下逐步置入近端及遠(yuǎn)端的鎖定螺釘。拆除外架，擰入髓內(nèi)釘尾帽螺釘。沖洗并縫合切口。手術(shù)順利，術(shù)后未予石膏外固定，術(shù)后按時(shí)拆線、出院。圍手術(shù)期無下肢深靜脈血栓、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2 月起患肢逐漸開始部分負(fù)重。目前術(shù)后3 個(gè)月，傷側(cè)肢體無局部壓痛及叩擊痛，復(fù)查X 線片示骨折端已有連續(xù)骨痂形成，完全負(fù)重行走（見圖2C）。

圖1 逆行脛骨髓內(nèi)釘正面觀與髓內(nèi)釘植入術(shù)后肢體外觀

圖2 MIPPO 微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定

2 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療包括保守治療與手術(shù)治療，對(duì)于無明顯移位的穩(wěn)定型骨折可采取石膏外固定、骨牽引等保守治療，對(duì)于移位明顯、不穩(wěn)定型骨折多建議手術(shù)治療［4］。手術(shù)治療主要包括切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘、外固定架及微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）等。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋少，血供差，切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定需要對(duì)骨折周圍骨膜等軟組織進(jìn)行廣泛剝離，對(duì)骨折端的血供破壞大，因此術(shù)后常出現(xiàn)皮膚壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥［5］。目前髓內(nèi)釘與MIPPO 是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的兩種主流微創(chuàng)手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。與普通接骨板相比，髓內(nèi)釘創(chuàng)傷小并且具有更好的生物力學(xué)，術(shù)后可更早的負(fù)重及活動(dòng)［6］。然而由于脛骨遠(yuǎn)端具有髓腔寬大、皮質(zhì)薄的特點(diǎn)，常規(guī)順行脛骨髓內(nèi)釘植入過程中容易引起繼發(fā)移位和下肢力線不良等并發(fā)癥［7-9］。因此，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折來說髓內(nèi)釘一般不作為首選治療方式。MIPPO 技術(shù)通過微創(chuàng)小切口，牽引、鉗夾等方式間接復(fù)位，經(jīng)皮置入鋼板，同樣具有微創(chuàng)的特點(diǎn)。但是MIPPO 無法避免鋼板對(duì)皮膚的刺激，對(duì)于體型消瘦的人群來說，術(shù)后局部不適感較明顯，而且術(shù)后容易出現(xiàn)切口感染，鋼板外露等并發(fā)癥［10］。

近年來隨著技術(shù)的進(jìn)步和髓內(nèi)釘器械的改進(jìn)，改良后的髓內(nèi)釘逐步被應(yīng)用于脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療，主要包括阻擋釘技術(shù)、專家型脛骨髓內(nèi)釘、髕上入路脛骨髓內(nèi)釘及逆行脛骨髓內(nèi)釘。阻擋釘技術(shù)核心是通過在遠(yuǎn)骨折端髓腔置入螺釘來縮小遠(yuǎn)端髓腔直徑，進(jìn)而調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)牟迦敕较騺肀苊饬€不良［11］。金韡等［12］的研究證實(shí)預(yù)置阻擋釘可有效協(xié)助脛骨中下螺旋形骨折復(fù)位，恢復(fù)下肢力線。Goldzak M 等［13］甚至制定了針對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折的分類系統(tǒng)來指導(dǎo)阻擋釘?shù)闹萌?。然而阻擋釘?shù)闹萌脒^程相對(duì)復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長，療效不確切，并且對(duì)醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)要求較高，限制了其在臨床上的應(yīng)用［14］。專家型脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔更接近主釘末端，并且增加了矢狀面及斜面等不同平面鎖定選項(xiàng)，擴(kuò)大了脛骨髓內(nèi)釘在脛骨遠(yuǎn)端骨折的適用范圍。然而，置釘過程中過度屈曲體位給透視帶來挑戰(zhàn)且術(shù)后容易出現(xiàn)下肢力線不良等并發(fā)癥。膝痛也是髕下入路髓內(nèi)釘?shù)某Ｒ姴l(fā)癥之一，據(jù)馬梓元等［15］報(bào)道髕下髓內(nèi)釘術(shù)后膝痛發(fā)生率介于10%～86%。Tornetta 等［16］于1996 年首次將髕上入路脛骨髓內(nèi)釘應(yīng)用于脛骨近端骨折，目前已廣泛應(yīng)用于脛骨近端及中段骨折并取得良好的臨床療效。與髕下入路脛骨髓內(nèi)釘相比，髕上入路髓內(nèi)釘具有操作簡便、易于透視、膝痛及力線不良發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［17］。近年來，髕上入路髓內(nèi)釘越來越多地被用來治療脛骨遠(yuǎn)端骨折［18］。髕上入路脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)過程中不需要過分屈曲膝關(guān)節(jié)，只需要將膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，并且術(shù)中不需要改變體位。因此，髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)更容易調(diào)整力線，且一般不會(huì)引起繼發(fā)移位。然而，骨折愈合后髕上入路髓內(nèi)釘卻很難經(jīng)髕上入路去除，往往需要經(jīng)髕下入路再次切口取出［19］。

RTN 作為一項(xiàng)新技術(shù)主要用于治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折及累及關(guān)節(jié)面但無明顯移位的干骺端骨折［20-21］，RTN 的適用范圍包括：①所有距離脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面7cm 內(nèi)的脛骨干骨折，包括AO/OTA 42-A-C；②脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外干骺端骨折，包括AO/OTA 43-A1/A2/A3；③脛骨遠(yuǎn)端簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，包括43-C1/C2。RTN 對(duì)體位沒有特殊要求，不需要屈曲膝關(guān)節(jié)。RTN 置釘前首先必須復(fù)位骨折端，因?yàn)镽TN 對(duì)骨折無復(fù)位效果。RTN 標(biāo)準(zhǔn)入釘點(diǎn)正位于內(nèi)踝尖，側(cè)位于內(nèi)踝尖后緣，表面僅有皮膚覆蓋，開口過程中需注意保護(hù)皮膚，以避免術(shù)后發(fā)生皮膚壞死及感染。RTN 作為短小的髓內(nèi)釘系統(tǒng)，置釘過程中一般不會(huì)發(fā)生形變，加之遠(yuǎn)近端鎖釘均是通過瞄準(zhǔn)裝置置入，因此置釘更加準(zhǔn)確快捷，可明顯減少術(shù)中透視時(shí)間，降低醫(yī)務(wù)人員的輻射傷害。對(duì)于合并同水平的腓骨骨折，多建議先行腓骨骨折切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，目前多認(rèn)為復(fù)位固定腓骨有助于脛骨的復(fù)位，至少能起到支撐及恢復(fù)肢體長度的效果［22-23］。

綜上所述，RTN 的優(yōu)點(diǎn)主要包括：①完全避免對(duì)膝關(guān)節(jié)及髕韌帶的損傷，患者術(shù)后不會(huì)被膝痛困擾；②不需要大范圍的擴(kuò)髓操作，發(fā)生脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)更低；③能夠提供與順行髓內(nèi)釘同樣的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及更佳的剪切穩(wěn)定性；④骨折愈合后內(nèi)固定更容易取出，不需要作額外切口；⑤微創(chuàng)小切口對(duì)軟組織刺激小。RTN 的缺點(diǎn)主要包括：①RTN 置釘過程中有造成內(nèi)踝骨折的風(fēng)險(xiǎn)；②對(duì)于距離脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面7～11cm 的脛骨遠(yuǎn)端骨折無法應(yīng)用；③有發(fā)生力線不良的風(fēng)險(xiǎn)，因RTN 對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折不具備復(fù)位效果。逆行脛骨髓內(nèi)釘作為相對(duì)較新的技術(shù)，目前與之相關(guān)的研究較少，缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。