黨會芬 王玉鳳 羅旭 王千千

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

胃癌是我國常見消化道腫瘤之一，近年來其發(fā)病率呈不斷上升趨勢，外科手術(shù)仍是胃癌最有效的治療手段之一［1］。胃癌根治術(shù)行D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而術(shù)后并發(fā)癥的防治也被認(rèn)為是提高患者生活質(zhì)量的重要方向。報道顯示，胃癌根治術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯高于正常人群，為30%左右［2-3］。其臨床癥狀表現(xiàn)為反復(fù)右脅部、上腹部及后背脹滿不適，偶見疼痛、惡心、嘔吐、消化不良、食欲欠佳、疲乏無力、畏寒發(fā)熱、口苦等，對患者生活質(zhì)量造成威脅，需要采取行之有效的解決方案。老年患者在胃癌患者中占比不斷增加［4］，老年患者因合并其他系統(tǒng)疾病，整體營養(yǎng)狀況差，手術(shù)意愿降低，接受二次手術(shù)切除可能性低，因此，如何有效防治術(shù)后并發(fā)癥，使其獲得更高的生活質(zhì)量成為臨床醫(yī)師亟待解決的問題。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療胃癌根治術(shù)后并發(fā)膽結(jié)石具有獨特優(yōu)勢。我國著名專家裴正學(xué)主任醫(yī)師中西醫(yī)結(jié)合臨床經(jīng)驗豐富，其認(rèn)為本虛標(biāo)實是胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊炎、膽囊結(jié)石的主要病機，臨床上常以扶正固本、兼以疏肝利膽、活血化瘀治療大法，療效確切。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)其臨證經(jīng)驗。本文報道2 例采用中醫(yī)藥治療老年胃癌根治術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石病例，從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度對膽石癥的發(fā)病機制及治法方藥作一闡述，旨在為臨床診治療提供一定思路。

1 病因病機

胃癌根治術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石形成中醫(yī)學(xué)沒有專門論述，可遵循中醫(yī)學(xué)辨證論治的原則去進行研究與治療。根據(jù)其臨床癥狀，在中醫(yī)學(xué)屬于“脅痛”“胃脘痛”等范疇。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽位于六腑之一，又屬奇恒之腑，膽呈囊形，附與肝之短葉間，與肝相連。肝和膽又有經(jīng)脈相互絡(luò)屬，互為表里?！鹅`樞·本輸》稱膽為“中精之府”，《千金要方》稱膽為“中清之府”，《難經(jīng)·三十五難》稱之為“清凈之府”，膽內(nèi)貯藏、排泄膽汁，膽汁由肝之余氣所化生，匯集于膽，泄于小腸，以助飲食消化，是保證脾胃運化功能正常進行的重要條件?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“膽，足少陽之脈，是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)”，《靈樞·脹論》曰：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”，說明脅痛為膽腑病的主要癥狀?！稘健っ{痛評治》曰：“夫脅痛之病……多因疲極嗔怒，謀慮驚擾，悲哀煩惱，致傷肝臟。肝臟既傷，積氣攻注，攻于左，則左脅痛；移逆兩脅，則兩脅俱痛；攻于右，則右脅痛”，故情志不遂是引起脅痛的主要原因?！兜は姆āゐ恪吩唬骸梆悴挥梅制湮?，同是濕熱”，膽汁黏稠郁阻而使?jié)駸崽N結(jié)，致肝膽氣機不暢，膽汁蘊積，久而成石。故認(rèn)為濕熱邪氣也是導(dǎo)致膽病的主要原因?！端貑栠z篇·刺法論》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”；《內(nèi)徑》亦云“邪之所湊，其氣必虛”。胃癌屬本虛標(biāo)實之證，手術(shù)損傷膽絡(luò)，膽囊失其濡養(yǎng)，失去了正常貯存和排泄膽汁的功能，疏泄不利，日久膽液凝結(jié)，郁阻而使?jié)駸崽N結(jié)，肝膽氣機逆亂，失于疏泄，結(jié)石得成。因此正氣虧虛是所有腫瘤患者普遍存在的內(nèi)在基礎(chǔ)。故筆者認(rèn)為此病與肝氣郁結(jié)，膽失疏泄，肝胃不和，脾虛不運，濕熱內(nèi)蘊等有關(guān)。加之術(shù)后生活失節(jié)而誘發(fā)，故病位在肝、膽涉及脾胃、胰腺。

2 治法方藥

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽汁的化生和排泄，由肝的疏泄功能調(diào)節(jié)，肝性喜條達而惡抑郁，肝氣郁結(jié)則橫逆犯胃而出現(xiàn)胃失和降，多見心下痞硬，兩脅脹痛，口苦噯氣。對應(yīng)《景岳全書》良方柴胡疏肝散，主治肝氣郁滯證，證見：脅肋疼痛，噯氣太息，脘腹脹滿，脈弦?！端貑枴毭握摗芬嘣啤巴恋媚径_”。故筆者在健脾和胃基礎(chǔ)上運用疏肝利膽之法，俟脾氣健旺，則木不乘土，肝氣自疏，肝脾調(diào)和，氣機通暢，而癥自除。中藥方選柴胡疏肝散加減。金鈴子散出自《素問病機氣宜保命集》，清代徐大椿認(rèn)為此方“金鈴子善入厥陰，化伏熱以祛濕；延胡索善走血分，活血脈以調(diào)血。為散酒調(diào)，使血氣和則濕熱自化而木火氣伸”，因此金鈴子散可疏利肝膽濕熱，調(diào)暢氣機止痛。筆者臨證參考傳統(tǒng)膽結(jié)石治療方藥［5］及裴正學(xué)主任醫(yī)師經(jīng)驗自擬方藥治療2 例胃癌根治術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石患者，癥狀明顯得以改善。自擬方具體組成：柴胡10g，白芍10g，枳實10g，郁金6g，木香10g，草寇10g，大黃6g，元胡10g，川楝子20g，金錢草10g，甘草6g。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝脾主升，膽胃主降，此方核心立足肝膽樞機，具有疏肝和胃、行氣活血，清熱利濕，旨在調(diào)暢人身氣機升降。扶正去邪兼施，從而達到祛邪不傷正，扶正不留邪的最終治療目的。

3 經(jīng)典病例

病例一，李某，68 歲，女性。2017 年6 月24 日初診，患者胃惡性腫瘤根治術(shù)后1 年，術(shù)后行SOX 方案化療6 周期，定期復(fù)查未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。近一周上腹脹痛不適，右脅下為著，時有惡心，口苦，納差等癥狀。門診行腹部超聲示膽囊泥沙樣結(jié)石，大小為5mm×6mm。腹部增強CT 示：胃癌術(shù)后改變，膽囊泥沙樣結(jié)石。門診診斷膽囊結(jié)石。體查見右上腹疼痛并向右肩胛部放射，疼痛拒按，惡心，口干苦，小便黃，大便時干時溏，脈左弦滑，關(guān)郁；右弦細，關(guān)尺沉。舌紅苔黃膩。辨證：濕熱蘊阻型（膽囊結(jié)石）。治則：疏肝利膽。給予自擬方藥加減：柴胡10g，白芍15g，枳實10g，甘草6g，木香10g，丹參10g，草寇10g，黃芩6g，元胡20g，川楝子20g，干姜6g，半夏6g，蒲公英15g，敗醬草15g，金銀花15g，連翹15g。共6 劑，水煎服。于2017 年7 月5 日二診：服上方諸癥好轉(zhuǎn)，診左脈弦細，右脈弦緩，舌紅苔薄黃。上方去參草豆蔻，連翹，金銀花，加龍膽草10g，金錢草15g，地黃12g，以排其結(jié)石，7 劑。2017 年8 月2 日三診：服上服出現(xiàn)大便次數(shù)增加，便呈醬色，診脈弦細，舌紅苔淡。原方再給予5 劑。囑忌生冷辛辣刺激之物，藥盡一周后復(fù)查腹部超聲示膽囊泥沙樣結(jié)石消失，膽管未見明顯異常，患者自訴腹痛好轉(zhuǎn)，精神較前好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)2～3 日一次，顏色正常。

病例二，張某，70 歲，男性。2019 年10 月8 日初診，患者胃惡性腫瘤根治術(shù)后4 年余，術(shù)后給予單藥輔助化療，定期復(fù)查未見明確復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。近期復(fù)查腹部超聲示：肝血管瘤，膽囊泥沙樣結(jié)石。因僅有口干癥狀，患者未予重視，于就診1 周前無明顯誘因出現(xiàn)后背脹痛連及兩脅不適，胸悶等癥狀。遂于門診行腹部增強CT 示：胃癌根治后改變，肝血管瘤，膽囊泥沙樣結(jié)石。腹部超聲示：肝血管瘤，膽囊結(jié)石，其大小為5mm。心電圖未見異常，體查見后背脹痛連及兩脅，頭痛，煩悶，惡心，呃逆，反酸，大便時溏時瀉；左關(guān)弦細，舌質(zhì)紅。辨證：肝氣郁結(jié)型（膽囊結(jié)石）。治則：疏肝理氣散郁。給予自擬方加減：柴胡15g，枳實10g，白芍20g，元胡10g，川楝子15g，半夏6g，黃芩6g，郁金10g，香附6g，烏藥6g，干姜6g，甘草6g。共6 劑，水煎服。2019 年10 月20日二診：患者后背脹痛好轉(zhuǎn)，反酸噯氣改善，食欲較前改善。診左脈弦，舌白紅苔薄。上方去元胡、川楝子，加陳皮6g，茯苓12g，白術(shù)15g，雞內(nèi)金6g，金錢草15g，再服6 劑。囑忌生冷辛辣刺激之物，藥盡一周后隨訪，患者自訴精神情緒好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)2～3 日一次，能正常生活。電話隨訪3 月內(nèi)癥狀未見反復(fù)。

4 討論

胃切除術(shù)后并發(fā)膽石癥作為胃癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，常伴腹部疼痛不適和一系列胃腸道消化功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其發(fā)病機制至今尚未明確。尤全山等［6］報告老年胃癌根治術(shù)后并發(fā)膽囊炎受多種因素影響，主要有過高的BMI、經(jīng)歷開腹手術(shù)、清掃No.8 淋巴結(jié)和No.12 淋巴結(jié)等，尤其是手術(shù)過程中可能會造成迷走神經(jīng)受損及膽囊壁血供受影響，術(shù)后肝外膽道可與周圍粘連，嚴(yán)重抑制膽囊、膽總管收縮功能，導(dǎo)致膽汁淤積、膽囊炎的形成［7］。由此可見，該并發(fā)癥的發(fā)生同時受到來自外部手術(shù)因素及自身體質(zhì)的影響。因此，合理選擇手術(shù)方式，加強術(shù)后管理，或可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。建議接受胃癌根治術(shù)的患者應(yīng)調(diào)整進食習(xí)慣，盡量少食多餐，減輕胃腸功能負擔(dān)，從藥物預(yù)防角度來看目前也有研究證實，口服12 個月熊去氧膽酸治療可顯著降低胃癌切除術(shù)后膽（結(jié)）石的發(fā)生率［8］。

研究顯示，近年來胃癌的死亡率呈現(xiàn)隨著年齡增長而上升的趨勢［9］，老年腫瘤患者的生存現(xiàn)狀也引起更廣泛關(guān)注?？紤]到高齡患者在生理器官與細胞功能等方面均存在退變情況，相應(yīng)代償能力和免疫力低下，部分人群多合并其他系統(tǒng)疾病，加之術(shù)后并發(fā)癥較多，愿意或能夠接受二次手術(shù)人群比例也會相應(yīng)減少［10］。中藥治療膽結(jié)石歷史悠久，具有很好的臨床療效。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療膽石癥體現(xiàn)在兩方面，第一，針對由結(jié)石誘發(fā)的并發(fā)癥處理；第二，對無法手術(shù)或者暫時不需要手術(shù)的患者進行輔助治療，以達到減輕炎癥及水腫，緩解疼痛的目的，在患者接受程度及臨床療效方面，顯示出其絕對優(yōu)勢及特色。有研究報道［11］中藥治療膽結(jié)石在改善上腹痛，腹脹，排石，調(diào)節(jié)情志等方面療效明顯。且未見明顯不良反應(yīng)。幾項基礎(chǔ)研究［12，13］也證實，中醫(yī)藥治療結(jié)石主要體現(xiàn)在改善膽道動力學(xué)、減少致石性膽汁形成等方面。與西藥單一靶點作用不同，中藥方劑依靠多味中藥按照君臣佐使配伍方法，通過整體以及多途徑整合發(fā)揮作用，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的成果和方法手段，通過西醫(yī)診斷，中藥治療，方證相應(yīng)，達到效如桴鼓之目的。