蔡永勝 劉平 任永梅△

(西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院，(1.超聲診療中心；(2.婦科，陜西 西安 710000)

臨床根據(jù)產(chǎn)前超聲檢查瘢痕部位子宮肌層的厚度及妊娠囊外凸的程度將瘢疤妊娠(CSP)分為3型，肌層厚度越薄孕產(chǎn)不良事件風險越高，因此依據(jù)孕婦分型特點選擇治療和分娩方式以降低風險具有積極意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集整理2019年10月至2020年10月間我院收治的102例CSP孕婦的臨床資料，患者年齡27～45歲；既往孕次1～3次；孕周36～40(38.62±0.77)周；超聲分型，Ⅰ型44例，Ⅱ型33例，Ⅲ型25例。納入患者均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；經(jīng)實驗室或影像學等檢查確診為CSP；單胎及頭位妊娠的產(chǎn)婦；均為在我院進行產(chǎn)檢、治療、分娩的患者。已排除巨大兒不能經(jīng)陰道分娩者；有妊娠糖尿病、高血壓等疾病者；病歷資料不完整者。本次研究通過我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2方法 收集整理患者病歷資料，對患者產(chǎn)前超聲診斷分型與治療方案、分娩方式及患者預后情況進行比較分析。本次研究中采用Philips HD 11XE型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭Philips公司提供)，選取經(jīng)腹部或經(jīng)陰道檢查，觀察患者雙側(cè)附件及子宮瘢痕與妊娠組織的關(guān)系，測量與膀胱間肌層厚度及疤痕肌層厚度。經(jīng)腹檢查的患者囑其檢查前適當飲水憋尿以充盈膀胱，排空大便；經(jīng)陰道檢查患者囑其檢查前排空膀胱。

2 結(jié) 果

2.1影像學特征 CSP孕婦超聲分型：Ⅰ型44例、Ⅱ型33例、Ⅲ型25例(含包塊型)。Ⅰ、Ⅱ型妊娠囊著床位置均于疤痕處，部分或大部位于宮腔內(nèi)，妊娠囊形態(tài)均拉長變形、下端銳角，彩超血流信號均為滋養(yǎng)層低阻信號；Ⅲ型位于疤痕處肌層，妊娠囊形態(tài)外凸向膀胱，彩超血流信號為低阻信號，包塊型可無血流信號；Ⅰ型與膀胱間肌層厚度>3 mm，Ⅱ型≤3 mm，Ⅲ型≤3 mm。

2.2治療方案 不同分型患者治療方案比較有差異(P<0.05)。102例CSP孕婦根據(jù)超聲分型不同共選擇7種不同治療方案，超聲分型Ⅰ型和Ⅱ型患者主要選擇宮頸下清宮、米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)的治療方案，超聲分型Ⅲ型和包塊型的CSP孕婦主要選擇米非司酮聯(lián)合腹腔鏡的治療方案。見表1。

表1 不同超聲分型CSP孕婦治療方案

2.3分娩方案 超聲分型Ⅰ型(n=44)CSP孕婦以陰道產(chǎn)為主，有33例(75.00%)，剖宮產(chǎn)為11例(25.00%)；分型Ⅱ型(n=33)和Ⅲ型(n=25，包塊型)的CSP孕婦以剖宮產(chǎn)為主，分別為25例(75.76%)和25例(100.00%)，陰道產(chǎn)為8例(24.24%)和0例。三種不同超聲分型的CSP孕婦分娩方案均有顯著性差異(χ2=122.534，P<0.05)。

2.4疤痕肌層厚度及術(shù)中出血量 疤痕肌層厚度和術(shù)中出血量均有顯著性差異(F=533.390、48.495，P<0.05)。超聲分型的CSP孕婦疤痕肌層厚度最厚，其次是超聲分型Ⅱ型、Ⅲ型(包塊型)的CSP孕婦(P<0.05)；超聲分型Ⅰ型的CSP孕婦術(shù)中出血量最低，其次是超聲分型Ⅱ型、Ⅲ型(包塊型)的CSP孕婦(P<0.05)。見表2。

表2 不同超聲分型孕婦疤痕肌層厚度及術(shù)中出血量比較

3 討 論

研究[1-3]顯示，晚孕期CSP孕婦子宮前壁肌層的厚度與妊娠過程中發(fā)生子宮破裂或先兆性子宮破裂關(guān)系密切，肌層越薄，患者越容易發(fā)生子宮破裂、大出血等惡性事件；CSP孕婦血供主要來自子宮下段肌層，且宮頸內(nèi)口閉合，而Ⅰ型和Ⅱ型CSP孕婦清宮不全或不全流產(chǎn)殘留的組織能夠生長成為包塊型CSP，其與滋養(yǎng)細胞疾病容易發(fā)生混淆，滋養(yǎng)細胞疾病病灶內(nèi)存在豐富的低阻血流信號，而包塊型CSP內(nèi)部常無血流信號或僅周圍可探及較弱的環(huán)狀、半環(huán)狀血流信號。臨床可以依據(jù)產(chǎn)前超聲觀察疤痕處妊娠組織的大小、形態(tài)、著床位置、與肌層之間的厚度及病灶血流，對CSP孕婦進行確診好分型，為后續(xù)診治奠定基礎(chǔ)。目前臨床CSP的治療方案主要包括藥物保守治療、清宮術(shù)、超聲引導下介入治療、開腹或?qū)m腔鏡/腹腔鏡切除術(shù)[4]，臨床多選擇藥物治療后進行清宮手術(shù)。本文結(jié)果顯示，本組病例根據(jù)超聲影像分為三型，其中Ⅰ型和Ⅱ型CSP孕婦主要選擇米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)、宮腔鏡下清宮術(shù)治療方案，Ⅲ型和包塊型的CSP孕婦主要選擇米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的治療方案。米非司酮是一種孕酮受體(PR)拮抗劑，其能夠有效阻斷孕酮(P)和PR的結(jié)合，促進絨毛組織的變形壞死、黃體的溶解和宮頸的軟化，降低黃體生成素的水平，從而減小妊娠組織剝離的難度，將其與清宮術(shù)聯(lián)合治療CSP效果更佳。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，視野清晰廣闊等特點。

研究[5-6]顯示，疤痕肌層越薄，其韌性和耐受性越低，隨孕期的進行，胎兒、羊水及胎盤等物質(zhì)體積、重量增大，對子宮造成的負擔也隨之增大，當子宮無法承受負荷時，則會發(fā)生子宮瘢痕破裂，引起大出血等嚴重并發(fā)癥，增加患者剖宮產(chǎn)分娩的概率，鑒于此，Ⅲ型及包塊型CSP孕婦疤痕肌層厚度最薄，因此患者以剖宮產(chǎn)分娩為主。本文結(jié)果顯示，Ⅰ型患者以陰道分娩為主，Ⅱ型、Ⅲ型和包塊型患者以剖宮產(chǎn)為主。Ⅰ型患者疤痕肌層厚度最厚，其次是Ⅱ型、Ⅲ型(含包塊型)；Ⅰ型患者術(shù)中出血量最少，其次是Ⅱ型、Ⅲ型(含包塊型)。