張 丹，孟紅開，吳陸萍

(海警醫(yī)院 浙江嘉興314000)

冠心病是心內(nèi)科常見(jiàn)疾病。隨著人們生活水平提高，高齡人群增加，冠心病的發(fā)病率不斷上升，對(duì)人們的身體健康和日常生活造成了嚴(yán)重影響。發(fā)生冠心病的主因是脂代謝異常，血液中脂類物質(zhì)沉淀在血管內(nèi)膜，形成白色斑塊，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，斑塊逐漸累積增加，造成動(dòng)脈管腔狹窄、心臟缺血，嚴(yán)重者可形成血栓，引發(fā)心肌梗死，對(duì)患者生命造成威脅[1]。目前，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)是治療冠心病的重要手段，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小、安全性較高、術(shù)后恢復(fù)較快，但仍有部分患者因多種因素導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄復(fù)發(fā)，影響預(yù)后。因此，明確冠心病PTCA患者術(shù)后出現(xiàn)再狹窄的相關(guān)因素，為臨床護(hù)理提供依據(jù)具有重要作用。本次研究選取400例本院心臟內(nèi)科行冠心病PTCA治療患者作為研究對(duì)象，分析導(dǎo)致患者術(shù)后再次狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并采取干預(yù)措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2019年1月1日～2021年1月31日本院心臟內(nèi)科行冠心病PTCA治療患者作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)臨床診斷和檢查確診為冠心病，行PTCA治療；②患者基本資料完整；③患者術(shù)后能夠遵醫(yī)囑用藥，對(duì)治療和護(hù)理依從性較高；④患者和家屬對(duì)本次研究均知情同意，并簽訂知情同意書；⑤本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影后，檢查結(jié)果不清晰；②患者合并肝、腎功能障礙；③患者合并較重心源性休克、心律不齊及心源性暈厥；④患者認(rèn)知功能障礙，無(wú)法進(jìn)行正常的溝通和交流。最終納入400例患者，其中男218例、女182例，年齡43～58(50.16±2.16)歲；受教育程度：小學(xué)94例，初中及高中124例，大專及以上182例。

1.2 方法 納入本研究的患者在入院后行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)檢查結(jié)果確定手術(shù)指征后行PTCA治療。術(shù)后均應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷藥物口服治療，其中放置裸支架患者需要服藥半年，放置藥物涂層支架患者需要服藥1年[2]。采用問(wèn)卷調(diào)查的形式收集患者的資料，具體包括性別、年齡、吸煙情況，是否合并心肌梗死、合并高血壓、停用阿司匹林、缺乏運(yùn)動(dòng)、1年內(nèi)停用氯吡格雷，血管狹窄支數(shù)，脂蛋白水平等項(xiàng)目。填寫問(wèn)卷前由研究人員統(tǒng)一為患者及家屬詳細(xì)講解調(diào)查的目的、意義及具體填寫方法，使其積極配合本研究；填寫完畢后統(tǒng)一回收問(wèn)卷，剔除調(diào)查中損壞和填寫錯(cuò)誤的問(wèn)卷。本次研究共發(fā)放問(wèn)卷405份，回收有效問(wèn)卷400份，有效回收率為98.76%。脂蛋白水平檢測(cè)：囑患者清晨保持空腹，抽取5 ml靜脈血，并在常溫下利用離心機(jī)以3000 rpm速度進(jìn)行離心，取離心后上清液，利用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)脂蛋白水平進(jìn)行檢測(cè)。冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用Gensini積分系統(tǒng)評(píng)估患者狹窄程度，其中1分：狹窄<25%；2分：狹窄25%～50%；4分：51%～75%；8分：76%～90%；16分：91%～99%；32分：>99%[3]。

2 結(jié)果

2.1 冠心病PTCA患者術(shù)后出現(xiàn)再狹窄的單因素分析 見(jiàn)表1。

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)因素賦值 見(jiàn)表2。

表2 各項(xiàng)指標(biāo)因素賦值

2.3 多因素Logistic回歸分析冠心病PTCA患者術(shù)后發(fā)生再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic回歸分析冠心病PTCA患者術(shù)后發(fā)生再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討論

冠心病常見(jiàn)于老年患者，但是有研究顯示，該疾病的發(fā)生逐漸趨于年輕化，PTCA在冠心病患者治療中取得一定效果，但是仍可能發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄，影響患者康復(fù)[4]。本研究結(jié)果表明，納入研究的400例患者中，有38例(9.5%)發(fā)生再次狹窄。經(jīng)多因素Logistic回歸法分析，吸煙、停用阿司匹林及脂蛋白水平≥0.30 g/L均是冠心病PTCA患者術(shù)后發(fā)生再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1 分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素的發(fā)生機(jī)制

3.1.1 吸煙 本研究結(jié)果顯示，吸煙為PTCA患者術(shù)后出現(xiàn)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(χ2=25.759，P<0.001)。分析原因：煙草中的尼古丁使血管內(nèi)自由基氧化，對(duì)血管造成損傷；同時(shí)一氧化碳也會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮過(guò)度增生；此外長(zhǎng)期吸煙也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體脂代謝異常，使血清膽固醇水平升高，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，由此增加了冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率[5]。

3.1.2 停用阿司匹林 本研究結(jié)果顯示，停用阿司匹林為PTCA患者術(shù)后出現(xiàn)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(χ2=31.550，P<0.001)。分析原因：阿司匹林又稱為乙酰水楊酸，可有效抑制血小板環(huán)氧化酶，阻斷血栓烷和前列環(huán)素的生成[6]。同時(shí)能夠使機(jī)體內(nèi)一氧化氮水平升高，使內(nèi)皮素水平降低，改善患者高血脂癥狀。此外阿司匹林具有抗炎作用，可調(diào)節(jié)機(jī)體局部炎性反應(yīng)，減少對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，可有效避免斑塊形成。若患者在術(shù)后未遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)律用藥，極易造成機(jī)體炎癥反應(yīng)，損傷血管，使冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率增加。

3.1.3 血脂蛋白水平 本次研究結(jié)果顯示，血脂蛋白水平≥0.3 g/L為PTCA患者術(shù)后出現(xiàn)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(χ2=18.358，P<0.001)。分析原因：脂蛋白中基因序列相似于纖溶酶原，可激活機(jī)體免疫細(xì)胞，使纖維酶原失去活性，導(dǎo)致血栓形成。同時(shí)隨著血脂蛋白水平升高，膽固醇水平隨之升高，而膽固醇是引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的重要原因。所以，血脂蛋白水平的升高增加了PTCA患者術(shù)后發(fā)生再狹窄的發(fā)生率[7]。

3.2 發(fā)生再狹窄的護(hù)理干預(yù)對(duì)策

3.2.1 強(qiáng)化戒煙宣傳 加強(qiáng)與吸煙患者溝通交流，取得其信任，對(duì)患者吸煙狀況進(jìn)行全面評(píng)估，記錄吸煙時(shí)間、每日吸煙量，為患者講解吸煙與疾病發(fā)生的關(guān)系，幫助患者樹立戒煙信心[8]。掌握患者戒煙的心理變化，組織成功戒煙患者分享經(jīng)驗(yàn)和方法，不斷對(duì)患者強(qiáng)化吸煙對(duì)冠心病的危害和戒煙的好處，堅(jiān)定患者戒煙信心[9]。限制患者每日吸煙次數(shù)和支數(shù)，并監(jiān)督其每日減少吸煙量，避免吸入二手煙，且不在吸煙場(chǎng)所停留。

3.2.2 強(qiáng)化用藥宣傳 根據(jù)科室患者病情狀況，制成PTCA患者術(shù)后用藥相關(guān)知識(shí)手冊(cè)發(fā)放給患者，要求患者每日在手冊(cè)中記錄用藥情況，囑家屬做好監(jiān)督和指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者多和恢復(fù)較好的病友交流，彼此督促，提高用藥依從性。囑患者按照醫(yī)囑定期隨訪，護(hù)理人員定期評(píng)估患者用藥情況，做好監(jiān)督和指導(dǎo)，并幫助其樹立術(shù)后保健意識(shí)[10]。

3.2.3 強(qiáng)化降脂干預(yù) 對(duì)患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)手術(shù)后長(zhǎng)期堅(jiān)持使用降脂藥物的重要性，定期檢測(cè)機(jī)體肝功能和血肌酸激酶水平。針對(duì)患者術(shù)后情況制訂相應(yīng)運(yùn)動(dòng)處方，根據(jù)機(jī)體恢復(fù)程度，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者合理飲食，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)均衡攝入，嚴(yán)格控制膽固醇類食物攝入，定期檢測(cè)機(jī)體內(nèi)脂蛋白水平[11]。

綜上所述，經(jīng)多因素Logistic回歸法分析，吸煙、停用阿司匹林、脂蛋白水平≥0.30 g/L均是冠心病PTCA患者術(shù)后發(fā)生再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在明確上述因素后，臨床應(yīng)采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，以減少或避免冠心病PTCA患者術(shù)后再狹窄的發(fā)生，改善預(yù)后。