汪兵，楊盛榮，朱冰

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科，重慶 400010

在胸外科疾病中， 肺腫瘤作為比較常見的一種疾病，在臨床中多采取手術(shù)治療。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，以往大部分是通過胸部CT 平掃聯(lián)合增強(qiáng)確定腫瘤和附近血管、氣管之間的關(guān)系，而后明確手術(shù)方式，但因疾病比較復(fù)雜，在以往的胸外科臨床教學(xué)中，肺部血管及氣管的解剖一直都是重點(diǎn)、難點(diǎn)，特別是肺腫瘤和血管氣管之間的關(guān)系以及手術(shù)方式的明確等[1-2]。剛進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的胸外科實(shí)習(xí)生如何快速了解以及掌握機(jī)體肺部結(jié)構(gòu)，特別是肺腫瘤解剖方面的知識(shí)，目前已經(jīng)成為臨床教師的關(guān)注焦點(diǎn)。 三維重建技術(shù)作為新型技術(shù)，目前在各個(gè)領(lǐng)域已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，該技術(shù)是在物體三維數(shù)字模型的基礎(chǔ)上，通過分層加工及疊加成形的一種制作工藝，能夠真實(shí)記錄和高度仿真復(fù)制各種結(jié)構(gòu)[3-5]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，信息技術(shù)水平的提高，三維重建技術(shù)在臨床醫(yī)療及教學(xué)中也得到了廣泛應(yīng)用，該技術(shù)可很好地展示結(jié)構(gòu)形態(tài)，幫助實(shí)習(xí)生更好地認(rèn)識(shí)疾病，有利于其學(xué)習(xí)興趣的增強(qiáng)及考核成績(jī)的提高[6-7]。 本文選擇2020 年9 月—2021 年9 月期間的25 名重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸外科實(shí)習(xí)生作為觀察組，在臨床教學(xué)中應(yīng)用了三維重建技術(shù)，所獲教學(xué)效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月—2021 年9 月本院胸外科的25名實(shí)習(xí)生作為觀察組， 在臨床教學(xué)中應(yīng)用三維重建技術(shù)，其中男14 名，女11 名；年齡19~25 歲，平均（21.32±1.23） 歲。 另選擇同期該科室的25 名實(shí)習(xí)生作為參照組，采取常規(guī)方式實(shí)施教學(xué)，其中男15 名，女10 名；年齡19~24 歲，平均（21.35±1.24）歲。 兩組實(shí)習(xí)生男女比例、平均年齡方面對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參照組以傳統(tǒng)教學(xué)法實(shí)施干預(yù)，將教學(xué)內(nèi)容作為主線，教師授課為主，以集中授課或者PPT 等方式介紹肺腫瘤方面的知識(shí)，比如癥狀表現(xiàn)、體征、診治方式及疾病流行病學(xué)等， 而實(shí)習(xí)生則以記筆記的形式學(xué)習(xí)記憶，著重就肺腫瘤診治檢驗(yàn)新知識(shí)實(shí)施講解，待教學(xué)結(jié)束后考核相關(guān)知識(shí)。 觀察組采用三維重建技術(shù)實(shí)施教學(xué)，既往到院就診的患者，指導(dǎo)其保持仰臥位，實(shí)施胸部CT、血管成像和肺動(dòng)脈造影，同時(shí)在CT 工作站以刻錄光盤導(dǎo)出掃描數(shù)據(jù)，以Deep insight 軟件作為基礎(chǔ)，對(duì)導(dǎo)出數(shù)據(jù)實(shí)施三維重建。 教學(xué)前首先了解實(shí)習(xí)生基本情況，選擇典型病例，實(shí)習(xí)生在教學(xué)之前，學(xué)習(xí)該病例，主要有患者病史的詢問、病歷的書寫及治療過程的熟悉等，然后由教師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生對(duì)病例實(shí)施討論分析。以右肺上葉腺癌患者為例，實(shí)施常規(guī)影像學(xué)檢查的時(shí)候可發(fā)現(xiàn)氣管和動(dòng)靜脈都有分支穿行在腫瘤中，然而具體情況無法清晰分辨。 故在教學(xué)活動(dòng)中，首先經(jīng)胸部X 線片、肺血管成像及胸部CT 的閱讀，使實(shí)習(xí)生能夠?qū)π夭拷Y(jié)構(gòu)、肺部腫瘤所在位置有一個(gè)初步了解，以開放式教學(xué)法，實(shí)施問題教學(xué)法，將該病例作為基礎(chǔ)，要求實(shí)習(xí)生討論及初步討論， 著重判斷腫瘤所在位置及附近組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，教育實(shí)習(xí)生如何閱片。 而后以三維重建技術(shù)將肺部結(jié)構(gòu)、腫瘤成像展示給實(shí)習(xí)生，讓其觀察分析，通過和之前討論結(jié)果的比較，增強(qiáng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的積極性，提高其在常規(guī)影像學(xué)資料上的閱讀能力。然后帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)入到手術(shù)室，讓其觀察整個(gè)手術(shù)過程，以此更為直觀地對(duì)肺部腫瘤實(shí)際情況進(jìn)行觀察，并聯(lián)合之前所獲常規(guī)影像學(xué)資料及三維重建影像學(xué)資料，加深對(duì)腫瘤情況的認(rèn)知和了解。 經(jīng)三維重建影像資料明確手術(shù)方案，組織實(shí)習(xí)生閱讀抽選病例的三維影像資料，同時(shí)提出氣管、靜脈及動(dòng)脈的圖像，確定各器官組織的結(jié)構(gòu)及走形，對(duì)部分血管的變異分支、穿行在腫瘤中的具體情況，以此了解肺部腫瘤和各血管之間的關(guān)系，同教師討論，結(jié)合患者實(shí)際情況和手術(shù)方式，明確手術(shù)入路，針對(duì)解剖操作提前制訂相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方案， 以保證在術(shù)中各組織和機(jī)構(gòu)的保護(hù)。 將實(shí)習(xí)生劃分為5 人/組的小組，各組討論分析教師所提問題，研究肺腫瘤內(nèi)容，就相關(guān)診療要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，完成問題討論及學(xué)習(xí)后， 講解以及答疑不足的地方，并提出臨床解決方案資料，以便實(shí)習(xí)生更好地掌握教學(xué)知識(shí)。要求實(shí)習(xí)生完成病例報(bào)告，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生模擬演練，根據(jù)其掌握情況，由教師總結(jié)指正，以便實(shí)習(xí)生能夠把理論知識(shí)、實(shí)踐操作有機(jī)結(jié)合，提高其創(chuàng)新能力。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析觀察組、參照組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)、教學(xué)評(píng)價(jià)、學(xué)習(xí)積極性以及教學(xué)效果。 ①考核成績(jī)包括理論知識(shí)、診療方案的制定、病史采集、體格檢查及病歷書寫，每個(gè)指標(biāo)分?jǐn)?shù)0~100 分，所得分?jǐn)?shù)越高代表實(shí)習(xí)生考核成績(jī)?cè)礁摺＂趯W(xué)習(xí)積極性利用自制積極性問卷調(diào)查表評(píng)價(jià)，包括工作憂慮、人際關(guān)系、專業(yè)思想以及個(gè)人條件，評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)均在0~100 分，分?jǐn)?shù)≥80 分表示非常積極，分?jǐn)?shù)在60~80 分表示基本積極，＜60 分表示不積極， 總積極性=非常積極性+基本積極性。③經(jīng)教學(xué)教師對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力、知識(shí)理解與記憶、表達(dá)能力以及自主學(xué)習(xí)能力，各指標(biāo)分值0~100 分，分值越高代表教學(xué)效果越好。 ④教學(xué)模式評(píng)價(jià)以自制調(diào)查問卷表的發(fā)放實(shí)施調(diào)查分析，就實(shí)習(xí)生對(duì)于教學(xué)模式的認(rèn)可程度進(jìn)行評(píng)價(jià)， 包括便于記憶點(diǎn)加深、學(xué)習(xí)興趣的提高、 思維能力及問題處理能力的提升、知識(shí)掌握更牢固。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 對(duì)數(shù)據(jù)予以處理和分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較以t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)、教學(xué)效果比較

觀察組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)（理論知識(shí)、診療方案制定、病史采集、病歷書寫及體格檢查）、教學(xué)效果（醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力、表達(dá)能力、知識(shí)理解和記憶以及自主學(xué)習(xí)能力）均比參照組高，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)及教學(xué)效果比較[（±s），分]

表1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)及教學(xué)效果比較[（±s），分]

指標(biāo)觀察組（n=25）參照組（n=25）t 值 P 值考核成績(jī)理論知識(shí)診療方案的制定病歷書寫體格檢查病史采集教學(xué)效果醫(yī)患溝通能力臨床思維能力表達(dá)能力知識(shí)理解和記憶自主學(xué)習(xí)能力93.12±2.34 93.29±3.21 93.12±2.32 92.39±3.42 93.23±3.29 84.34±3.45 83.47±2.35 83.94±2.13 83.21±3.29 83.02±2.38 10.531 12.342 14.574 9.672 12.572＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 93.13±3.12 93.02±3.21 92.39±3.22 93.02±3.13 93.04±3.18 83.45±3.12 84.32±2.39 84.12±2.31 83.49±3.11 83.47±3.48 10.969 10.869 10.434 10.799 10.150＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)積極性、教學(xué)模式評(píng)價(jià)比較

觀察組實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)積極性明顯比參照組高，同時(shí)教學(xué)模式評(píng)價(jià)（便于記憶點(diǎn)加深、學(xué)習(xí)興趣的提高、思維能力以及問題處理能力的提升、知識(shí)掌握更牢固）的肯定人數(shù)也明顯比參照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)積極性以及對(duì)教學(xué)模式評(píng)價(jià)對(duì)比[n(%)]

3 討論

在以往胸外科臨床教學(xué)中，一般經(jīng)臨床問診、書寫病歷及胸片與胸部CT 閱讀等了解患者病情，以此作為基礎(chǔ)進(jìn)行初步評(píng)判，而后根據(jù)所需知識(shí)基于診斷進(jìn)一步明確后續(xù)治療方案[8-10]。 隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，教學(xué)工作及教學(xué)資源也得到了相應(yīng)的發(fā)展，開始借助于手術(shù)視頻或者PPT 等方式理解胸外科各疾病， 特別是肺部腫瘤。然而研究發(fā)現(xiàn)，這種教學(xué)方式在實(shí)踐中根本無法滿足當(dāng)前的教學(xué)需求， 調(diào)動(dòng)不了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，導(dǎo)致學(xué)生的參與感下降[11-12]。經(jīng)過三維重建技術(shù)的應(yīng)用，讓原本二維平面的腫瘤圖像資料變?yōu)槿S立體結(jié)構(gòu)，使學(xué)生能夠360°對(duì)腫瘤實(shí)際情況進(jìn)行觀察，而后結(jié)合相關(guān)的常規(guī)影像資料，通過對(duì)比修正，不僅可增強(qiáng)學(xué)生閱片能力，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，提高其參與感[13-14]。

在肺腫瘤手術(shù)中， 由于肺部解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，故一直是疾病治療的難點(diǎn)，若能在術(shù)前了解腫瘤附近血管及氣管走形結(jié)構(gòu)，提前做好相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方式，可有效預(yù)防和減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。傳統(tǒng)平面影像資料盡管能夠大概了解患者氣管血管結(jié)構(gòu)， 然而由于部分血管變異、各種平面圖形的疊加及血管穿行在腫瘤等，導(dǎo)致醫(yī)生在術(shù)前對(duì)腫瘤沒有一個(gè)更加直觀的印象。但三維重建技術(shù)的應(yīng)用，所獲影像資料，所獲圖像效果能夠達(dá)到360°，更加的立體，基于此更加便于醫(yī)生了解患者氣管、靜脈及動(dòng)脈方面的資料信息，能夠確定是否存在變異血管及穿行在腫瘤位置等，術(shù)前經(jīng)手術(shù)方案的模擬，經(jīng)預(yù)手術(shù)，可更好地預(yù)見手術(shù)操作期間存在的各種問題，以此為前提做好相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，制訂出合理的解決方案，從而縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[15-16]。 此外，經(jīng)三維重建技術(shù)的應(yīng)用所獲影像資料，能夠幫助醫(yī)生在術(shù)前更好地測(cè)量腫瘤、附近組織機(jī)構(gòu)，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析，定性分析腫瘤，從而提高診斷準(zhǔn)確性及教學(xué)效果，使教學(xué)活動(dòng)更加科學(xué)，進(jìn)一步提升疾病診療水平[17]。 本研究就三維重建技術(shù)應(yīng)用于肺腫瘤教學(xué)的效果及價(jià)值進(jìn)行了探討分析，研究結(jié)果表示，觀察組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)（理論知識(shí)、診療方案制定、病史采集、病歷書寫以及體格檢查）、教學(xué)效果（醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力、表達(dá)能力、知識(shí)理解和記憶以及自主學(xué)習(xí)能力）均比參照組高，觀察組實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)積極性明顯比參照組高，同時(shí)教學(xué)評(píng)價(jià)（便于記憶點(diǎn)加深、學(xué)習(xí)興趣的提高、思維能力以及問題處理能力的提升、 知識(shí)掌握更牢固）人數(shù)也明顯比參照組多（P＜0.05）。

綜上所述，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度的加快，醫(yī)療技術(shù)水平的提高，教學(xué)方式也更加的多樣化，而這也就要求在臨床教學(xué)過程中教師應(yīng)該選擇更加有效且和合理的方式實(shí)施教學(xué)。 肺臟的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，在肺腫瘤教學(xué)中應(yīng)用三維重建技術(shù)， 相對(duì)于常規(guī)教學(xué)方式而言，能夠使學(xué)生更為直觀地認(rèn)識(shí)器官解剖結(jié)構(gòu)，便于增強(qiáng)其參與感及認(rèn)知度，繼而進(jìn)一步提高教學(xué)效果。