黃志豪,林梓瀚（普寧華僑醫(yī)院,廣東 揭陽(yáng) 515300）

早期食管癌患者癌前病變內(nèi)鏡下剝離術(shù)（ESD）是治療食管癌最常見的治療手段。此項(xiàng)技術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、預(yù)后快等特點(diǎn)[1]，但術(shù)后食管狹窄的發(fā)生率較高，從而造成吞咽功能障礙，臨床一般不做特殊處理，僅行術(shù)后常規(guī)抗炎、抗感染、補(bǔ)液等治療。但常規(guī)術(shù)后治療并不能有效減輕食管上皮屏障破壞情況，因此受損部位會(huì)長(zhǎng)出新的肉芽組織，從而不能緩解食管狹窄狀況。潑尼松是目前常用的糖皮質(zhì)激素類藥物，具有抑制結(jié)締組織生長(zhǎng)的作用；曲安奈德屬于皮質(zhì)類固醇藥物，具有抗炎、收縮血管的效果，當(dāng)上述兩項(xiàng)藥物聯(lián)合使用時(shí)，會(huì)發(fā)生藥物協(xié)同作用，抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕上皮屏障損害情況[2]。但將其聯(lián)合用于早期食管癌患者ESD術(shù)后對(duì)減輕食管狹窄的效果并未明確?；诖耍狙芯繉⑻接憹娔崴煽诜?lián)合曲安奈德懸浮液噴灑對(duì)早期食管癌患者ESD術(shù)后狹窄的預(yù)防效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將我院2020年2月-2021年4月期間126例早期食管癌患者分組，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=63）和觀察組（n=63）。對(duì)照組男37例，女26例；年齡50-71歲，平均年齡（61.01±8.77）歲；病變部位：胸下段食管22例，中段食管20例，上段食管18例，頸段食管3例；病變長(zhǎng)度30-61mm，平均長(zhǎng)度（44.69±12.78）mm；浸潤(rùn)深度：固有層39例，上皮層24例。觀察組男34例，女29例；年齡50-71歲，平均年齡（61.12±8.61）歲；病變部位：胸下段食管21例，中段食管23例，上段食管17例，頸段食管2例；病變長(zhǎng)度30-61mm，平均長(zhǎng)度（44.58±12.75）mm；浸潤(rùn)深度：固有層37例，上皮層26例。上述資料兩組患者對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早期食管癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②凝血及免疫功能正常；③影像學(xué)技術(shù)顯示無(wú)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后做過(guò)放射治療；②賁門出現(xiàn)機(jī)械性及腐蝕性損害；③具有食管手術(shù)史者。

1.2 方法 兩組均由副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生行內(nèi)鏡治療，均給予氣管插管麻醉，并根據(jù)ESD術(shù)規(guī)定流程進(jìn)行操作，并在術(shù)中采用二氧化碳泵以緩解穿孔造成的縱膈氣腫。

對(duì)照組：服用常規(guī)抗炎藥物，并給予補(bǔ)液、抑酸治療。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予潑尼松口服聯(lián)合曲安奈德懸浮液噴灑治療。主要于術(shù)后3天囑患者服用潑尼松片（規(guī)格：5mg），每日30mg，口服用藥兩周后將劑量調(diào)整為每日25mg；再服藥兩周后將劑量調(diào)整為每日20mg；以此劑量用藥一周，隨后將劑量調(diào)整為每日15mg；再用藥一周后將劑量調(diào)整為每日10mg；繼續(xù)用藥一周后將劑量調(diào)整為每日5mg，于第九周停止用藥。于ESD術(shù)結(jié)束時(shí)將曲安奈德懸浮液（規(guī)格：1ml:40mg）噴灑于吻合口前壁處，隨后采用消毒液將切口消毒，再次噴灑曲安奈德懸浮液，用藥劑量無(wú)特殊要求，主要根據(jù)吻合口情況酌情噴灑。兩組均于第九周停藥。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組術(shù)后狹窄率、擴(kuò)張情況、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。①術(shù)后狹窄率：治療后，記錄兩組患者術(shù)后食管狹窄率、難治性狹窄率。②擴(kuò)張情況：治療后，記錄患者術(shù)后內(nèi)鏡擴(kuò)張次數(shù)、首次內(nèi)鏡擴(kuò)張下距離ESD時(shí)間。③住院時(shí)間：觀察并記錄患者住院時(shí)間。④并發(fā)癥發(fā)生率：治療后，記錄兩組發(fā)生出血、穿孔、黏膜撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后狹窄率對(duì)比 觀察組術(shù)后狹窄率（33.33%）及術(shù)后難治性狹窄率（26.98%）均低于對(duì)照組（63.49%、57.14%）（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后狹窄率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者擴(kuò)張情況對(duì)比 觀察組內(nèi)鏡擴(kuò)張次數(shù)少于對(duì)照組，首次內(nèi)鏡擴(kuò)張下距離ESD時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者擴(kuò)張情況對(duì)比(±s)

表2 兩組患者擴(kuò)張情況對(duì)比(±s)

組別（n=63） 內(nèi)鏡擴(kuò)張次數(shù)（次） 首次內(nèi)鏡擴(kuò)張下距離ESD時(shí)間（天）觀察組 3.83±0.54 147.42±9.41對(duì)照組 9.84±0.81 27.71±7.55 t 49.001 78.758 P＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者住院時(shí)間對(duì)比 觀察組住院時(shí)間為（8.30±1.91）天，對(duì)照組住院時(shí)間為（10.77±2.33）天，觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（t=6.507，P＜0.001）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（9.52%）低于對(duì)照組（26.98%）（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

早期食管癌患者ESD術(shù)后狹窄主要是由食管上皮屏障受到破壞，引起胃酸、食物、細(xì)菌及真菌等對(duì)黏膜下層的刺激，促使炎性介質(zhì)產(chǎn)生及血管的生成，從而導(dǎo)致肉芽組織形成、增生，促使成纖維細(xì)胞長(zhǎng)成，形成瘢痕組織[4]，而反復(fù)擴(kuò)張治療則會(huì)導(dǎo)致瘢痕狹窄處發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，需及時(shí)預(yù)防及治療食管狹窄癥狀。臨床僅在術(shù)后行抗感染、補(bǔ)液等常規(guī)治療，并未針對(duì)狹窄癥狀做出相應(yīng)治療，因此對(duì)改善狹窄癥狀的效果不佳[5]。潑尼松具有抗過(guò)敏及抗炎作用，并能抑制結(jié)締組織的增生，降低血管通透性，進(jìn)一步減少炎性滲出。曲安奈德具有較強(qiáng)的抗炎作用，且時(shí)間較持久，從而降低瘢痕組織的增生[6]。若將這兩種藥物用于早期食管癌患者ESD術(shù)后或許對(duì)降低狹窄率的效果更佳。

本研究顯示，觀察組術(shù)后狹窄率（33.33%）及術(shù)后難治性狹窄率（26.98%）均低于對(duì)照組（63.49%、57.14%）（P＜0.05）；觀察組內(nèi)鏡擴(kuò)張次數(shù)少于對(duì)照組，首次內(nèi)鏡擴(kuò)張下距離ESD時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明潑尼松口服聯(lián)合曲安奈德懸浮液噴灑早期食管癌患者ESD術(shù)后可顯著降低狹窄率，改善擴(kuò)張情況。分析原因可能是狹窄部位由于食管上皮屏障遭到破壞，導(dǎo)致黏膜下層暴露，各類物質(zhì)對(duì)黏膜下層的刺激引起，潑尼松屬于糖皮質(zhì)激素，具有抗過(guò)敏及抗炎作用，同時(shí)能有效阻礙結(jié)締組織的增生，以此降低細(xì)胞膜及毛細(xì)血管的通透性，減少組織內(nèi)炎性物質(zhì)的滲出，并能抑制機(jī)體內(nèi)毒性物質(zhì)及組胺的生成及釋放[7]；曲安奈德是醋酸酯的衍生物，屬于中效衍生物，能有效促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收。當(dāng)潑尼松聯(lián)合曲安奈德作用于食管組織時(shí)，可有效促使藥物協(xié)同作用，發(fā)揮抗炎作用，并降低炎性物質(zhì)的滲出，有效降低瘢痕組織增生，從而降低狹窄率，這與修輝[8]等學(xué)者的研究結(jié)果一致（觀察組術(shù)后狹窄率：46.70%，難治性狹窄率：20.00%；對(duì)照組術(shù)后狹窄率：85.00%，難治性狹窄率：75.00%）；當(dāng)食管組織狹窄狀況解決后，可提高組織損傷愈合程度，減少內(nèi)鏡再次擴(kuò)張的次數(shù)，并能有效延長(zhǎng)ESD術(shù)后首次內(nèi)鏡擴(kuò)張時(shí)間[9]。

本研究顯示，觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（9.52%）低于對(duì)照組（26.98%）（P＜0.05），說(shuō)明潑尼松口服聯(lián)合曲安奈德懸浮液噴灑早期食管癌患者ESD術(shù)后可顯著縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因，可能是術(shù)后黏膜上皮細(xì)胞生成的膠原纖維沉積，膠原纖維及肌層纖維細(xì)胞的收縮效應(yīng)導(dǎo)致狹窄的發(fā)生[10]。ESD手術(shù)結(jié)束時(shí)，噴灑曲安奈德可加強(qiáng)藥物在吻合口處的浸潤(rùn)，提高藥物在傷口處的吸收，發(fā)揮其抗炎作用，能最大程度抑制機(jī)體細(xì)胞產(chǎn)生有絲分裂，阻礙DNA的合成；術(shù)后3天給予潑尼松口服治療，能產(chǎn)生抗炎效果[11]，將上述兩種物質(zhì)聯(lián)合使用時(shí)，曲安奈德可延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，而由于藥物的協(xié)同作用，并能促進(jìn)蛋白質(zhì)在機(jī)體分解以轉(zhuǎn)化為糖，同時(shí)減少葡萄糖的利用率，并能根據(jù)蛋白質(zhì)及糖的代謝狀況以阻礙食管處瘢痕增生情況。由于藥物相互協(xié)同作用，能有效加強(qiáng)機(jī)體內(nèi)藥物的作用時(shí)間，降低炎性物質(zhì)的滲出，促進(jìn)機(jī)體愈合，因此能有效縮短住院時(shí)間。瘢痕組織血管的增生下降，可降低食物、胃酸等物質(zhì)對(duì)其的刺激作用，從而減少出血、穿孔及黏膜撕裂等并發(fā)癥情況的發(fā)生[12]。

綜上所述，潑尼松口服聯(lián)合曲安奈德懸浮液噴灑早期食管癌患者ESD術(shù)后可顯著降低狹窄率及并發(fā)癥發(fā)生率，改善擴(kuò)張情況，縮短住院時(shí)間。