黃俊豪（廣東省臺山市人民醫(yī)院,廣東 江門 529200）

在患者心臟手術(shù)后可能會發(fā)生各類心律失常及心功能不全的狀況，有時僅靠藥物治療并不能達到良好的效果[1]。臨時起搏器可以幫助患者維持正常的心率，提高心排血量，促進血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少藥物的使用，從而幫助患者安全度過圍手術(shù)期。臨床通常選擇經(jīng)股靜脈穿刺植入臨時起搏導(dǎo)線保護，但隨著微創(chuàng)手術(shù)及外周循環(huán)技術(shù)的發(fā)展，切口暴露有限、安裝心外膜臨時起搏導(dǎo)線較為困難，導(dǎo)線植入部位出血可能造成更為嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。臨時起搏保護心臟永久起搏器植入術(shù)中應(yīng)用主動起搏導(dǎo)線一般在X線透視指引下，經(jīng)鎖骨下靜脈等途徑植入后將頭端固定于心肌[3]，用于該疾病的治療可能有效。基于此，我院進行相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書按照隨機數(shù)字表法將我院2019年7月-2021年2月期間收治的52例需要在永久起搏器植入術(shù)中進行臨時起搏保護的患者分為對照組（n=25）和觀察組（n=27）。對照組男12例，女13例；年齡55-65歲，平均年齡（60.36±4.01）歲；心率30-40次/min，平均心率（35.32±3.38）次/min；起搏部位：右心室間隔22例，左束支區(qū)域1例，右心室心尖部2例；疾病類型：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯17例，病竇綜合征3例，心房顫動伴長RR間期2例，擬行外科手術(shù)的心動過緩者3例。觀察組男17例，女10例；年齡55-65歲，平均年齡（60.42±3.67）歲；心率30-40次/min，平均心率（35.01±2.94）次/min；起搏部位：右心室間隔21例，左束支區(qū)域2例，右心室心尖部4例；疾病類型：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯18例，病竇綜合征1例，心房顫動伴長RR間期3例，擬行外科手術(shù)的心動過緩者5例。上述資料兩組患者對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。本研究已取得我院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①靜息心率30-40次/min；②無嚴(yán)重慢性疾病者；③在雙腔永久起搏器植入術(shù)中需要植入臨時起搏器進行保護性臨時起搏。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受過心肺復(fù)蘇治療；②伴有嚴(yán)重肝腦腎等重要器官器質(zhì)性病變者；③伴有凝血功能障礙等疾病者。

1.2 方法 對照組術(shù)前經(jīng)股靜脈穿刺植入臨時起搏導(dǎo)線保護，患者均在數(shù)字剪影血管造影術(shù)（DSA）的引導(dǎo)下植入臨時心臟起搏器，手術(shù)的具體步驟是采用Seldinger法穿刺右側(cè)股靜脈置入6F動脈鞘管，從鞘管中送入6F臨時起搏電極，在X光下將其置入右心室心尖部，連接Medtronic5318型臨時心臟起搏器，設(shè)置起搏電壓為4-5V，脈寬0.5ms，起搏頻率40-60次/分。

觀察組選擇2根心室主動起搏導(dǎo)線，其中一根作為臨時起搏導(dǎo)線經(jīng)鎖骨下靜脈或腋靜脈入路，跨過三尖瓣后置于右心室心尖部連接臨時起搏器，另一根待心室導(dǎo)線到位固定后將臨時起搏的導(dǎo)線撤出心室，植入心房。設(shè)置閾值（＜1V/0.4ms）和感知（＞5mV）作為臨時起搏位點較為合適。兩組均隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)參數(shù)、X線曝光時間以及圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況及結(jié)局比較。

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 比較兩組患者的整體手術(shù)時間、術(shù)后住心臟科重癥病房（CCU）時間、整體手術(shù)費用。

1.3.2 手術(shù)相關(guān)參數(shù) 比較兩組患者的起搏閾值、臨時起搏X線曝光量、臨時起搏X線曝光時間。檢查方式：采用Medtronic公司生產(chǎn)的Kappa 700型Affinity系列起搏器進行有效測量。

1.3.3 圍術(shù)期并發(fā)癥 比較兩組患者發(fā)生股靜脈穿刺出血皮下血腫、動靜脈瘺、繼發(fā)靜脈血栓的情況。評價標(biāo)準(zhǔn)：股靜脈穿刺出血皮下血腫：穿刺局部隆起，觸之疼痛，有硬結(jié)；動靜脈瘺：局部血腫、患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力、搏動性腫塊局部有嗡嗡聲，心力衰竭者胸悶；繼發(fā)靜脈血栓：患肢局部腫痛、皮下可捫及有壓痛的條索狀物或伴有病變遠端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻現(xiàn)象。

1.3.4 結(jié)局比較 比較兩組患者發(fā)生死亡率及再次住院率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件中分析，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 觀察組的整體手術(shù)時間、術(shù)后CCU時間短于對照組，整體手術(shù)費用低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比(±s)

組別 例數(shù) 整體手術(shù)時間（min） 術(shù)后CCU時間（d） 整體手術(shù)費用（元）觀察組 27 72.46±15.44 0.65±0.12 4569.45±512.21對照組 25 81.73±15.13 1.87±0.24 7034.12±512.12 t-2.184 22.904 17.338 P-0.034 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)對比 觀察組起搏閾值、臨時起搏X線曝光量低于對照組，臨時起搏X線曝光時間短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)對比(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)對比(±s)

組別 例數(shù) 起搏閾值(伏) 臨時起搏X線曝光量（mGy） 臨時起搏X線曝光時間（min）觀察組 27 0.64±0.12 2.11±0.62 3.82±0.15對照組 25 0.76±0.09 3.67±0.24 6.15±1.97 t-2.145 12.131 6.127 P-0.041 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)對比 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（7.41%）低于對照組（28.00%），有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)對比[n(%)]

2.4 兩組患者結(jié)局對比 隨訪6個月，觀察組再次住院率（7.41%）低于對照組（32.00%）（P＜0.05），兩組死亡率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者結(jié)局對比[n(%)]

3 討論

心臟臨時起搏是治療部分患者發(fā)生心動過緩的一種有效的方法[4]。臨床通常選擇經(jīng)股靜脈穿刺植入臨時起搏導(dǎo)線保護，但臨時起搏電極導(dǎo)線不易固定、易脫位，同時患者在臨時心臟起搏植入期間需嚴(yán)格臥床、體位相對固定及活動受限，以減少電極脫位導(dǎo)致起搏失敗的風(fēng)險，但上述原因增加了血栓栓塞等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[5]。因此選擇合適的治療方式對患者的預(yù)后較為關(guān)鍵。心室主動起搏導(dǎo)線是將心室主動電極導(dǎo)線植入后連接外置的心臟永久起搏器，以替代傳統(tǒng)臨時起搏的臨床治療[6]。

起搏閾值是反映起搏功能的最重要指標(biāo)。本研究中，觀察組的整體手術(shù)時間、術(shù)后CCU時間短于對照組，整體手術(shù)費用低于對照組（P＜0.05），觀察組起搏閾值、臨時起搏X線曝光量低于對照組，臨時起搏X線曝光時間短于對照組（P＜0.05），表明臨時起搏保護心臟永久起搏器植入術(shù)中應(yīng)用主動起搏導(dǎo)線能夠縮短手術(shù)時間，減少費用，提高心臟術(shù)后的各項指標(biāo)。由于主動電極導(dǎo)線留置時間增長，對心動過緩有可能恢復(fù)而需觀察時間較長者，能夠增加觀察其心臟節(jié)律恢復(fù)的時間。首先，永久起搏電極導(dǎo)線通過固定裝置，與心肌緊密接觸，特別是主動電極導(dǎo)線的螺旋直接旋入心肌內(nèi)，使電信號更順利刺激局部心肌，使其產(chǎn)生電活動[7]。其次，傳統(tǒng)臨時起搏電極導(dǎo)線只能放置在右室心尖部，由于部分患者心尖部肌小梁稀疏，可能會導(dǎo)致起搏閾值偏高，而主動電極導(dǎo)線可以放置在右室間隔或游離壁，受心肌病變的影響更小[8]。此外，通過固定裝置，與心肌緊密接觸，主動電極導(dǎo)線的螺旋直接旋入心肌內(nèi)，使電信號更順利刺激局部心肌，使其產(chǎn)生電活動。除此之外，心室主動起搏導(dǎo)線是利用尚有電量棄用的心臟永久起搏器替代了臨時起搏的應(yīng)用，無需持續(xù)心電監(jiān)護，因此不再增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)。在楊妍[9]報道的研究中，證實該方法實用性較強同時不會增加醫(yī)療經(jīng)費。

本研究中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（7.41%）低于對照組（28.00%），有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組再次住院率（7.41%）低于對照組（32.00%）（P＜0.05），兩組死亡率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明臨時起搏保護心臟永久起搏器植入術(shù)中應(yīng)用主動起搏導(dǎo)線能夠降低再次住院率及不良反應(yīng)發(fā)生率，且不增加死亡率。采用心室主動起搏導(dǎo)線對患者體位無要求，能夠縮短患者長時間臥床，減少電極導(dǎo)線的脫位，同時可避免長期臥床帶來的繼發(fā)靜脈血栓、股靜脈穿刺處血腫等不良反應(yīng)的發(fā)生，患者再次住院率將降低，死亡率無明顯變化[10-11]。

綜上所述，臨時起搏保護心臟永久起搏器植入術(shù)中應(yīng)用主動起搏導(dǎo)線能夠縮短手術(shù)時間，減少費用，提高心臟術(shù)后的各項指標(biāo)，降低再次住院率及不良反應(yīng)發(fā)生率，且不增加死亡率。