孟新源，梁永紅，阿提合尼木·艾買提，加勒哈斯別克·塞力克

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊830011)

超藥品說明書用藥可以定義為藥品在實(shí)際的臨床診療工作中，存在藥品的用法包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等與具有法律效力的藥品說明書上用法不同的現(xiàn)象[1]。但是，超藥品說明書用藥并非是未經(jīng)允許的、不合理的、不準(zhǔn)確的或違法的用法，而是經(jīng)過權(quán)威機(jī)構(gòu)廣泛研究和取得大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為支撐的用法[2]。超藥品說明書用藥主要原因?yàn)樗幤氛f明書的更新速度跟不上臨床醫(yī)學(xué)診療發(fā)展的速度[3]。目前，超藥品說明書用藥是國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較常見的現(xiàn)象。Radley等[4]的研究結(jié)果表明，美國有>20%的醫(yī)囑存在超藥品說明書用藥現(xiàn)象，并且大部分超藥品說明書用藥缺乏臨床研究依據(jù)支撐。超藥品說明書用藥在抗腫瘤治療領(lǐng)域最為突出，有時為了更好地治療疾病，超藥品說明書用藥不可避免[5]。目前，國內(nèi)仍沒有關(guān)于超藥品說明書用藥的統(tǒng)一概念，也無權(quán)威的法律法規(guī)作為保障，這不利于規(guī)范化管理醫(yī)師藥物治療和合理用藥，為提高醫(yī)師用藥合理性，保障廣大患者用藥安全，減少醫(yī)療事故風(fēng)險和防止不必要的醫(yī)患矛盾出現(xiàn)，超藥品說明書用藥規(guī)范化管理十分重要。本研究旨在調(diào)查分析我院門診抗腫瘤藥超藥品說明書用藥的現(xiàn)狀，為促進(jìn)和進(jìn)一步完善超藥品說明書用藥相關(guān)政策和管理制度提供理論依據(jù)，保障用藥有效性、安全性，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取2021年我院門診藥房抗腫瘤藥處方2 000張。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)我院門診抗腫瘤藥處方中藥物使用劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證和給藥途徑等數(shù)據(jù)，以最新藥品說明書、國內(nèi)外抗腫瘤藥使用指南以及國內(nèi)外最新文獻(xiàn)等作為參考進(jìn)行對比，判斷是否存在超藥品說明書用藥情況，收集和記錄數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 2021統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分比(%)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗腫瘤藥超藥品說明書用藥概況

經(jīng)3名臨床藥師對2 000張門診藥房抗腫瘤藥處方進(jìn)行處方點(diǎn)評和判斷后，其中被一致認(rèn)為存在超藥品說明書用藥的處方共630張，抗腫瘤藥超藥品說明書用藥發(fā)生率為31.50%。對患者性別、處方醫(yī)師職稱進(jìn)行歸納分類和分析。

2.1.1 超藥品說明書用藥與患者性別的相關(guān)性：男性患者超藥品說明書用藥處方所占比例(41.74%)明顯高于女性患者(28.64%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.33，P=0.00)，見表1。

表1 不同性別患者超藥品說明書用藥情況比較

2.1.2 超藥品說明書用藥與醫(yī)師職稱的相關(guān)性：開具超藥品說明書用藥的醫(yī)師職稱包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師以及主任醫(yī)師，其超藥品說明書用藥處方所占比例分別為48.96%、42.24%以及23.37%；主任醫(yī)師超藥品說明書用藥處方所占比例顯著低于主治醫(yī)師(χ2=38.72，P=0.00)、副主任醫(yī)師(χ2=31.09，P=0.00)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 不同職稱醫(yī)師超藥品說明書用藥情況比較

2.2 抗腫瘤藥超藥品說明書用藥類型分布

本研究中發(fā)現(xiàn)，主要存在的超藥品說明書用藥現(xiàn)象分為超給藥途徑、超適應(yīng)證、超給藥頻次和超給藥劑量；超給藥途徑用藥較常見的為注射用鹽酸吉西他濱和帕米膦酸二鈉注射液；超適應(yīng)證用藥較常見的為替吉奧膠囊、雷替曲塞注射液；來曲唑片、枸櫞酸他莫昔芬等則多見于超給藥頻次處方中，見表3。

表3 抗腫瘤藥超藥品說明書用藥類型分布

2.3 超藥品說明書用藥涉及抗腫瘤藥的種類分布

630張超藥品說明書的門診抗腫瘤藥處方中，主要涉及的抗腫瘤藥包括化療藥、內(nèi)分泌藥物、靶向藥物以及免疫制劑，見表4。

表4 超藥品說明書用藥涉及抗腫瘤藥的種類分布

2.4 抗腫瘤藥超適應(yīng)證用藥涉及腫瘤類型分布

對630張超藥品說明書的門診抗腫瘤藥處方根據(jù)腫瘤類型進(jìn)行分類，結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)腫瘤(182張，占28.89%)、胸部腫瘤(165張，占26.19%)及泌尿系統(tǒng)腫瘤(107張，占16.98%)超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象較多，見表5。

表5 抗腫瘤藥超適應(yīng)證用藥涉及腫瘤類型分布

3 討論

有研究結(jié)果表明，超藥品說明書用藥的藥物種類中，抗腫瘤藥所占比例最高[6]。抗腫瘤藥超藥品說明書用藥的原因主要包括以下幾點(diǎn)：(1)藥品說明書更新緩慢或新藥臨床試驗(yàn)周期漫長，跟不上實(shí)際醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展；另外，進(jìn)口藥品與國產(chǎn)藥品或不同廠家相同藥品的藥品說明書存在較大差異[7]。(2)存在醫(yī)師對藥品說明書內(nèi)容不熟悉的現(xiàn)象，憑科室用藥經(jīng)驗(yàn)開具超藥品說明書處方；有的醫(yī)師依據(jù)最新的文獻(xiàn)資料、用藥指南等開具超藥品說明書處方，雖然有重要的參考價值，但是沒有相關(guān)法律法規(guī)支撐[8]。

《中華人民共和國藥品管理法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《處方管理辦法》等沒有明確支持超藥品說明書用藥的條款，也沒有明確能否超藥品說明書用藥[9]。雖然國內(nèi)機(jī)構(gòu)發(fā)布的《超說明書用藥專家共識》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)超藥品說明書用藥管理專家共識》和《超藥品說明書用藥目錄》等屬于比較有參考價值的藥物治療指南，但是均沒有法律規(guī)范的屬性。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須重視科學(xué)管理超藥品說明書用藥，制定和落實(shí)合理的管理政策和制度，保障患者用藥安全，減少醫(yī)師職業(yè)風(fēng)險。

藥學(xué)部門作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)科室，不僅要做好藥品供應(yīng)工作，更為最重要的是嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真審核醫(yī)師處方和醫(yī)囑，保證患者用藥安全有效[10]。藥師積極收集醫(yī)院常用藥物資料和信息，及時掌握藥物的最新研究進(jìn)展，熟悉新的藥物適應(yīng)證和使用方法等，為臨床醫(yī)師和患者提供迅速、準(zhǔn)確的藥物信息，有助于避免不合理的超藥品說明書用藥現(xiàn)象。

本研究針對我院2 000張門診藥房抗腫瘤藥處方存在的超藥品說明書用藥情況進(jìn)行總結(jié)和分析，經(jīng)過藥師專業(yè)的點(diǎn)評后，最終篩選出630張超藥品說明書用藥處方，我院抗腫瘤藥超藥品說明書用藥發(fā)生率為31.50%，與國內(nèi)其他研究結(jié)果相似[11]，比較合理。男性患者超藥品說明書用藥處方所占比例高于女性患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，主任醫(yī)師超藥品說明書用藥處方所占比例顯著低于主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與李亞曇等[12]的研究結(jié)果一致，可能與主任醫(yī)師具備扎實(shí)的專業(yè)知識以及豐富的工作經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)。

我院門診抗腫瘤藥超藥品說明書用藥處方中，超給藥途徑(266張，占42.22%)、超適應(yīng)證給藥(235張，占37.30%)處方所占比例較高，與寧婷婷等[13]的研究結(jié)果相似。醫(yī)師開具抗腫瘤藥處方必須以最新的藥品說明書為參考，不能隨意超功能主治用藥。我院抗腫瘤藥超給藥途徑用藥較常見的為吉西他濱注射液和帕米膦酸二鈉注射液，涉及泌尿科尿路上皮癌患者超給藥途徑用藥，已在醫(yī)院上交超藥品說明書用藥備案表，并通過藥事會審批。我院超適應(yīng)證用藥較常見的藥品為替吉奧膠囊、注射用卡瑞利珠單抗、注射用替雷利珠單抗和醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑等。例如，我院消化科常超適應(yīng)證將替吉奧膠囊用于胰腺癌、膽道癌。日本藥品和醫(yī)療器械管理局已批準(zhǔn)替吉奧用于治療成人膽道癌[14]。但是，其藥品說明書仍未更新該適應(yīng)證?？鼓[瘤藥特別是注射劑的給藥劑量、給藥頻次，務(wù)必要嚴(yán)格控制在藥品說明書規(guī)定的范圍內(nèi)，才能保證安全性和有效性[15]。隨著用藥劑量的增加，藥品不良反應(yīng)也會逐漸增加，尤其是藥物本身就具有毒性時，不良反應(yīng)會更加嚴(yán)重。來曲唑片、枸櫞酸他莫昔芬片等抗腫瘤藥多見于超給藥劑量、超給藥頻次的處方中。

我院超藥品說明書用藥的抗腫瘤藥處方主要涉及抗腫瘤化療藥、靶向藥物、內(nèi)分泌藥物以及免疫制劑，上述4類藥物處方所占比例依次為63.02%(397張)、20.48%(129張)、13.65%(86張)和2.85%(18張)。

根據(jù)腫瘤類型對我院超藥品說明書用藥的抗腫瘤藥處方進(jìn)行分類，結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)腫瘤(182張，占28.89%)、胸部腫瘤(165張，占26.19%)及泌尿系統(tǒng)腫瘤(107張，占16.98%)超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象較多。有文獻(xiàn)報(bào)道，消化系統(tǒng)腫瘤、胸部腫瘤超適應(yīng)證用藥比較常見[16]。泌尿系統(tǒng)腫瘤方面，膀胱癌和尿路上皮癌比較少見，藥物供應(yīng)需求相對不大，藥品說明書更新緩慢，導(dǎo)致醫(yī)師面臨超適應(yīng)證用藥的情況，需要相關(guān)部門加大干預(yù)力度。

綜上所述，本研究對我院門診抗腫瘤藥超藥品說明書用藥情況進(jìn)行總結(jié)和分析，結(jié)合大量學(xué)術(shù)文獻(xiàn)進(jìn)行參考和對比，發(fā)現(xiàn)門診抗腫瘤藥超藥品說明書用藥主要為超適應(yīng)證用藥和超給藥途徑用藥，雖然其中部分用藥有一些文獻(xiàn)綜述可參考和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為支撐，但仍需要更加科學(xué)、全面的臨床研究來驗(yàn)證其用藥有效、安全，更需要國內(nèi)權(quán)威機(jī)構(gòu)制定超藥品說明書用藥相關(guān)法律法規(guī)或制度，加大干預(yù)，保障患者用藥安全。