張堅(jiān)貞，吳 燕（通信作者）

（嘉興市婦幼保健院〈嘉興學(xué)院附屬婦兒醫(yī)院〉產(chǎn)科 浙江 嘉興 314000）

妊娠晚期臍動(dòng)脈S/D 比值變化體現(xiàn)血流阻力高低，在監(jiān)測(cè)胎盤(pán)血流灌注和胎兒-胎盤(pán)循環(huán)狀況方面具不可替代的作用。當(dāng)臍動(dòng)脈血流異常，胎盤(pán)功能異常，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加，進(jìn)而影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致圍生兒不良結(jié)局的發(fā)生。幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育受到多種出生前事件和宮內(nèi)環(huán)境的影響。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)臍動(dòng)脈S/D 比值的研究大多集中于對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫的預(yù)測(cè)，對(duì)子代出生及生長(zhǎng)發(fā)育影響鮮少涉及。基于此，探討妊娠晚期臍動(dòng)脈S/D 比值升高對(duì)子代出生及生長(zhǎng)發(fā)育的影響，以期發(fā)現(xiàn)可能的早期篩查和干預(yù)時(shí)機(jī)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—12 月于嘉興市婦幼保健院分娩的孕產(chǎn)婦，通過(guò)彩色多普勒超聲技術(shù)篩選妊娠晚期臍動(dòng)脈S/D 比值反復(fù)升高的單胎孕婦125 例為研究組，選取同期妊娠晚期臍動(dòng)脈S/D 比值正常的單胎孕產(chǎn)婦125 例為對(duì)照組。研究組孕產(chǎn)婦年齡（29.90±4.20）歲；孕周（36.50±2.90）周；女?huà)?1 例，男嬰64 例。對(duì)照組孕產(chǎn)婦年齡（30.10±3.90）歲；孕周（37.20±3.20）周；女?huà)?8 例，男嬰67 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。獲得嘉興市婦幼保健院倫理委員會(huì)審批，均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自然受孕；②單胎；③入組孕周32 ～41 周；④有完整產(chǎn)前檢查資料；⑤知情同意，能堅(jiān)持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎妊娠；②感染性疾??；③代謝性疾病、遺傳性疾?。虎茈S訪期間出現(xiàn)影響代謝及正常生長(zhǎng)發(fā)育的疾病或外傷。

1.2 方法

（1）妊娠晚期臍動(dòng)脈S/D 比值測(cè)定：孕婦取仰臥位，以Voluson E10 型彩色多普勒超聲儀測(cè)定，探頭頻率為3.5 MHz，先行常規(guī)超聲檢測(cè)，再行臍血流頻譜檢測(cè)。出現(xiàn)臍動(dòng)脈血流音后觀察顯示屏中的血流波形，記錄5 個(gè)及以上收縮期、舒張期末峰值均值，并輸入數(shù)據(jù)，通過(guò)內(nèi)置軟件測(cè)得該指標(biāo)的平均值，算出S/D 比值，圖像及數(shù)據(jù)儲(chǔ)存后脫機(jī)分析。超過(guò)相應(yīng)孕周正常值的95%為升高，≥2 次，間隔時(shí)間＞24 h，判定為S/D 比值升高，納入研究組。（2）子代出生情況：建立檔案，由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師（剖宮產(chǎn)）或助產(chǎn)士（陰道分娩）收集資料，內(nèi)容包括分娩方式、臍帶繞頸、胎盤(pán)情況、早產(chǎn)、生長(zhǎng)受限、出生體質(zhì)量、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、1 min Apgar 評(píng)分，入新生兒監(jiān)護(hù)室。（3）體格Z 評(píng)分：由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師按照WHO 的操作規(guī)范對(duì)隨訪子代進(jìn)行體檢，測(cè)量幼兒的身高及體質(zhì)量。依據(jù)WHO 發(fā)布的幼兒生長(zhǎng)發(fā)育曲線參考值及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用Anthro 3.2.2軟件計(jì)算相應(yīng)體格Z 評(píng)分。幼兒的體格Z 評(píng)分=（實(shí)測(cè)值-參考值中位數(shù)）/標(biāo)準(zhǔn)差，包括年齡別身高/身長(zhǎng)（H/LAZ）、年齡別體質(zhì)量（WAZ）、身高/身長(zhǎng)別體質(zhì)量（WH/LZ）。進(jìn)一步將各變量的Z 評(píng)分轉(zhuǎn)化為有臨床意義的分類變量，以反映子代體格生長(zhǎng)發(fā)育的不同水平。H/LAZ ＜-2 定義為矮小，WAZ ＜-2 定義為消瘦（包括嚴(yán)重消瘦）。WH/LZ ＜-2 為營(yíng)養(yǎng)不良，-2 ～2 為正常，＞2 為超重和肥胖。（4）神經(jīng)認(rèn)知及行為發(fā)育評(píng)估：由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師，指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人，在子代12 月齡時(shí)按實(shí)際情況填寫(xiě)《年齡與發(fā)育進(jìn)程問(wèn)卷（第3 版）》（ASQ-C）。評(píng)估子代溝通（communication, CM）、大動(dòng)作（gross motor, GM）、精細(xì)運(yùn)動(dòng)（fine motor, FM）、解決問(wèn)題（problem solving, CG）、個(gè)人-社會(huì)（personal social, PS）5 個(gè)能區(qū)發(fā)育行為。每個(gè)能區(qū)各有6 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目包括“是”“有時(shí)是”和“否”3 個(gè)選項(xiàng)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別10 分、5 分、和0 分，6 個(gè)項(xiàng)目的總得分為該能區(qū)的最終得分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組子代出生情況比較

研究組陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、臍帶繞頸、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、入新生兒監(jiān)護(hù)室發(fā)生率高于對(duì)照組，胎盤(pán)體積、胎盤(pán)重量、新生兒出生體質(zhì)量、出生1 minApgar 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組子代出生情況比較

2.2 兩組子代12 月齡體格發(fā)育、神經(jīng)認(rèn)知和行為發(fā)育情況比較

子代12 月齡體格Z 評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），研究組溝通能區(qū)、精細(xì)動(dòng)作能區(qū)、解決問(wèn)題能區(qū)、個(gè)人-社會(huì)能區(qū)得分均低于對(duì)照組（＜0.05），大動(dòng)作能區(qū)得分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組子代12 月齡體格發(fā)育、神經(jīng)認(rèn)知和行為發(fā)育情況比較

3.討論

胎兒臍動(dòng)脈血流速波可反映胎兒胎盤(pán)血流動(dòng)力學(xué)的變化，與胎盤(pán)循環(huán)密切相關(guān)。臍帶繞頸為臨床常見(jiàn)妊娠期現(xiàn)象，臍帶纏繞過(guò)緊，臍帶相對(duì)過(guò)短等原因會(huì)使臍帶血液循環(huán)受阻礙，使臍動(dòng)脈S/D 比值升高。早在20 世紀(jì)90 年代，有學(xué)者就已經(jīng)開(kāi)始研究胎盤(pán)形態(tài)與出生體質(zhì)量和成年疾病之間的潛在關(guān)聯(lián)。胎盤(pán)循環(huán)參數(shù)直接影響母兒之間的物質(zhì)傳輸質(zhì)量，胎盤(pán)循環(huán)參數(shù)與臍動(dòng)脈S/D比值相關(guān)。胎盤(pán)大小及功能指標(biāo)的降低影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育及新生兒結(jié)局。當(dāng)臍動(dòng)脈S/D 比值出現(xiàn)異常時(shí)，胎盤(pán)血液供應(yīng)不足，溶酶體穩(wěn)定性降低，前列腺素水平升高，早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。子宮胎盤(pán)血流灌注不足可引發(fā)胎盤(pán)功能障礙，子宮胎盤(pán)血管床發(fā)育異常，胎兒表現(xiàn)發(fā)育遲緩甚至停止發(fā)育，出生低體質(zhì)量發(fā)生率增加。臍血流阻力升高，胎盤(pán)有效血液灌注不足，胎兒處于缺氧代償期，隨著病情的進(jìn)展，胎兒宮內(nèi)窘迫顯現(xiàn)。本文結(jié)果顯示，妊娠晚期臍動(dòng)脈S/D 比值高，臍帶繞頸發(fā)生率高，胎盤(pán)體積、重量相對(duì)低，發(fā)生早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、出生低體質(zhì)量、宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息明顯增加，提示妊娠晚期臍動(dòng)脈S/D 比值升高者宮內(nèi)儲(chǔ)備力相對(duì)不足，不良出生結(jié)局增加。

臍動(dòng)脈S/D 比值異常者因?qū)m內(nèi)環(huán)境不良，易發(fā)生宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)等?；诎l(fā)育源性成人疾病理論（developmental origins of health and disease, DOHaD），人類在宮內(nèi)發(fā)育早期所經(jīng)歷的不利因素會(huì)誘導(dǎo)成年期疾病的發(fā)生，包括低出生體質(zhì)量?jī)撼錾蟪霈F(xiàn)的追趕生長(zhǎng)易引起肥胖和超重，心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝性、營(yíng)養(yǎng)性疾病及其風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而增加了成年期罹患相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。臍動(dòng)脈S/D 比值異常和子代長(zhǎng)期神經(jīng)發(fā)育障礙有關(guān)，S/D 比值測(cè)定是胎兒長(zhǎng)期神經(jīng)后遺癥的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)。本文結(jié)果顯示，兩組子代在12 月齡時(shí)體格發(fā)育水平相似，考慮與本樣本量有限，隨訪時(shí)間尚短，可能存在一定的局限性和偏倚。同時(shí)，研究組溝通能區(qū)、精細(xì)動(dòng)作能區(qū)、解決問(wèn)題能區(qū)和個(gè)人-社會(huì)能區(qū)得分低于對(duì)照組，大動(dòng)作能區(qū)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示臍動(dòng)脈S/D 比值異常對(duì)子代神經(jīng)認(rèn)知和行為發(fā)育有潛在不良影響。

由此可見(jiàn)，對(duì)于妊娠晚期臍動(dòng)脈S/D 比值升高的孕婦，易發(fā)生不良出生結(jié)局，需加強(qiáng)關(guān)注，增強(qiáng)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。同時(shí)也需重視對(duì)子代的隨訪，建議在發(fā)育早期即密切關(guān)注子代的社交行為以及精細(xì)運(yùn)動(dòng)、解決問(wèn)題等神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育，必要時(shí)進(jìn)行早期篩查和干預(yù)。