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        多發(fā)性骨髓瘤的遺傳學(xué)異常研究現(xiàn)狀與展望

        2022-11-11 06:32:00趙慧函通信作者
        醫(yī)藥前沿 2022年17期
        關(guān)鍵詞:易位癌基因骨髓瘤

        何 雨,趙慧函(通信作者)

        (1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科 廣西 南寧 530021)

        (2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科 廣西 南寧 530021)

        多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)是一種具有遺傳復(fù)雜性和高度異質(zhì)性的血液腫瘤,其伴發(fā)的多個(gè)基因組改變導(dǎo)致腫瘤發(fā)生和進(jìn)展。此外,遺傳異常是MM 的主要預(yù)后影響因素。分子細(xì)胞遺傳學(xué)方法,如G 顯帶核型分析、熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization,FISH) 和 比 較 基 因 組 雜 交(comparative genomic hybridization, CGH)與更先進(jìn)的遺傳技術(shù)相結(jié)合,包括單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphisms, SNP)陣列和二代測(cè)序(next generation sequencing, NGS),使得識(shí)別MM 中許多復(fù)現(xiàn)性染色體和遺傳改變成為可能。這些病變可分為3 類,即染色體易位、拷貝數(shù)異常(copy number variation, CNV)和點(diǎn)突變。此類異常已經(jīng)在大規(guī)模多中心臨床研究中進(jìn)行了系統(tǒng)研究。由國(guó)際骨髓瘤工作組發(fā)布的新修訂的國(guó)際分期系統(tǒng)要求分析易位t(4;14)和t(14;16)以及17p 缺失以對(duì)MM 的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行患者分層。MM 患者中存在的多數(shù)異常是不可治愈的,但生物學(xué)、醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展有助于對(duì)特定異常給予更有效的藥物治療,并提供特定的靶向藥物。

        1.染色體易位

        MM 患者中最常見的易位發(fā)生在IGH 基因(14q32)。該基因易位到多種癌基因所在位點(diǎn),在強(qiáng)大的IGH 增強(qiáng)子的影響下,這些癌基因的表達(dá)上調(diào)。某些癌基因的高水平表達(dá)可能使那些攜帶易位的亞克隆具有選擇性優(yōu)勢(shì)。IGH 易位被認(rèn)為是啟動(dòng)事件,因此被稱為原發(fā)性易位。IGH 易位存在于50%以上的患者中,主要涉及5 個(gè)染色體位點(diǎn),11q13、6p21、4p16、16q23 和20q11,分別包含CCND1、CCND3、FGFR3/NSD2、MAF 和MAFB 癌基因。這些易位導(dǎo)致與IGH3’端內(nèi)含子增強(qiáng)子鄰近位點(diǎn)的癌基因過(guò)表達(dá)。在t(4;14)發(fā)生的情況下,同時(shí)引發(fā)2 個(gè)癌基因的失調(diào)。

        1.1 t(11;14)和t(6;14)易位

        t(11;14)和t(6;14)易位分別將IGH 增強(qiáng)子與CCND1(15%~20%)和CCND3(1%~4%)重排。2 種易位誘導(dǎo)的細(xì)胞周期蛋白D 失調(diào)使抑癌基因RB1 失活,從而使細(xì)胞周期進(jìn)展。

        1.2 t(4;14)易位

        在約15%的患者中可以觀察到這種易位,其發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而降低。t(4;14)導(dǎo)致2 個(gè)基因同時(shí)過(guò)表達(dá),成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體3(fibroblast growth factor receptor 3, FGFR3)和核受體結(jié)合域蛋白2(nuclear receptor binding SET domain protein 2, NSD2),后者也被稱為多發(fā)性骨髓瘤SET 結(jié)構(gòu)域蛋白(multiple myeloma SET domain protein, MMSET)。MMSET 在t(4;14)的所有病例中都過(guò)表達(dá),但由于在1/3 的病例中der(14)染色體缺失,導(dǎo)致FGFR3 在70%的t(4;14)患者中過(guò)表達(dá)。這表明,MMSET 激活可能比FGFR3 在MM 伴t(4;14)的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮更重要的作用,如細(xì)胞增殖增加、細(xì)胞黏附改變和高致癌性。MMSET 編碼組蛋白3 賴氨酸36(H3K36)甲基轉(zhuǎn)移酶,其在MM 中的過(guò)度激活已被證明會(huì)影響一些癌癥相關(guān)基因的表達(dá)。FGFR3 編碼成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的受體酪氨酸激酶,在調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化和凋亡中發(fā)揮重要作用。

        1.3 t(14;16)和t(14;20)易位

        5%的MM 患者可見t(14;16)易位,少于2%的患者會(huì)出現(xiàn)t(14;20)易位,分別解除了MAF 和MAFB 基因的調(diào)節(jié)。這2 個(gè)基因都屬于MAF 家族,含有亮氨酸拉鏈轉(zhuǎn)錄因子。高水平的MAF 通過(guò)其反式激活功能誘導(dǎo)細(xì)胞周期蛋白D2 的上調(diào),導(dǎo)致細(xì)胞分裂和DNA 合成速度加快。MAFB 在MM 中的過(guò)表達(dá)可誘導(dǎo)細(xì)胞增殖,保護(hù)細(xì)胞免受藥物誘導(dǎo)的凋亡,產(chǎn)生耐藥性。具有t(14;16)或t(14;20)的骨髓瘤細(xì)胞存在遺傳不穩(wěn)定性,與t(4;14)情況類似。

        1.4 MYC 癌基因的易位

        多數(shù)MYC 重排導(dǎo)致與MYC 相鄰的超級(jí)增強(qiáng)子發(fā)揮作用,使MYC mRNA 的表達(dá)水平增加。MYC 過(guò)表達(dá)導(dǎo)致DNA 復(fù)制速率增加。這會(huì)導(dǎo)致DNA 損傷和活性氧增加。MYC 病變也是促進(jìn)疾病進(jìn)展的最重要原因之一,被認(rèn)為與高腫瘤負(fù)荷有關(guān)。

        2.拷貝數(shù)異常

        2.1 超二倍體/亞二倍體

        多數(shù)MM 病例是非整倍體,在這種情況下,經(jīng)常有完整染色體或染色體臂的獲得和丟失。根據(jù)其倍體狀態(tài),MM 通常分為超二倍體MM 和非超二倍體MM。超二倍體MM 占MM 所有病例的50%~60%,其特征是存在三體,通常影響奇數(shù)染色體。超二倍體MM 似乎是MM 進(jìn)化中的一個(gè)早期事件,因?yàn)樵谝饬x不明的單克隆丙種球蛋白病(monoclonal gammopathy of undetermined significance,MGUS)中已有描述。非超二倍體MM 組包括二倍體(多達(dá)44/45 染色體)、假二倍體(44/45 ~46/47)和近四倍體(超過(guò)74)。非超二倍體MM 的特征是13、14、16和22 號(hào)染色體的丟失。在超單倍體病例中,最常見的單倍體/缺失會(huì)影響17p、1p、13q 和16q。特別值得注意的是,17 或del(17p)單倍體在所有超單倍體患者中都被發(fā)現(xiàn)。

        2.2 1p 缺失

        高達(dá)30%的MM 患者存在1p 缺失。這一發(fā)病率在漿細(xì)胞白血病中高達(dá)60%,提示1p 缺失可能與克隆進(jìn)化有關(guān)。在其中發(fā)現(xiàn)的最小缺失區(qū)域(minimum deleted regions, MDRs) 為1p12、1p21、1p22.1 和1p32.3 區(qū)域,分別為FAM46C、CDC14A、MTF2 和CDKN2C 基因所定位的區(qū)域。其中最常見的MDR 是1p22,占總病例的15%~22%。

        2.3 1q 重復(fù)

        近50%的初診MM 患者的1 號(hào)染色體長(zhǎng)臂具有3 個(gè)或3 個(gè)以上拷貝。這一比例隨著疾病的進(jìn)展而增加,在難治性多發(fā)性骨髓瘤(refractory multiple myeloma,RRMM)中高達(dá)68%。位于1q21 的CKS1B 基因的過(guò)表達(dá)最初與骨髓瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和存活有關(guān),因此與耐藥性有關(guān)。其他基因定位于1q,如MUC1、MCL1、ANP32E、BCL9、PSMD4 和PDZK1 已被認(rèn)為參與骨髓瘤相關(guān)病變。

        2.4 13q 缺失

        FISH 檢測(cè)到的13q 缺失存在于約45%的患者中,最常見的是13 單體和高達(dá)15%的病例中觀察到的長(zhǎng)臂部分缺失。其實(shí)際發(fā)病率是通過(guò)引入具有位點(diǎn)特異性探針的FISH 確定的。抑癌基因RB1 在這些13 號(hào)染色體畸變中丟失。

        2.5 17p 缺失

        初診MM 患者中17p13、del(17p)缺失的發(fā)生率在5%~12%之間,且隨著疾病進(jìn)展而增加,在繼發(fā)性漿細(xì)胞病變中高達(dá)75%,這是漿細(xì)胞惡液質(zhì)最具侵襲性的表現(xiàn)。這種缺失導(dǎo)致TP53 基因缺失。TP53 是一種關(guān)鍵的抑癌基因,參與細(xì)胞周期調(diào)控和DNA 損傷修復(fù)等功能。盡管MM 中很少出現(xiàn)TP53 缺失,但TP53 基因在約50%攜帶del(17p)的患者中缺失,導(dǎo)致其雙等位基因失活。

        3.突變

        使用二代測(cè)序技術(shù)對(duì)數(shù)千個(gè)MM 樣本進(jìn)行全基因組和全外顯子組測(cè)序(WGS/WES),每個(gè)患者檢測(cè)到約60 個(gè)外顯子突變,平均每Mb 檢測(cè)到1.6 個(gè)突變。這種突變頻率高于急性白血病,但遠(yuǎn)低于實(shí)體瘤,后者往往有數(shù)百個(gè)突變。與其他血液系統(tǒng)惡性腫瘤相比,MM 沒有普遍的、特異的突變,盡管有許多復(fù)發(fā)性突變基因被檢測(cè)到。事實(shí)上,在MM 中已經(jīng)描述了大約250 個(gè)突變基因,其中大約60 個(gè)被認(rèn)為是驅(qū)動(dòng)基因。大多數(shù)突變是單核苷酸變異,對(duì)最終蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。其可在克隆和亞克隆水平出現(xiàn),并隨著疾病的發(fā)展而進(jìn)化。

        全球研究機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展了各種全基因組和全外顯子組研究,以確定MM 在診斷和復(fù)發(fā)時(shí)的突變情況。有些學(xué)者甚至通過(guò)同一患者治療前后的樣本比較了這2 種情況下的突變譜。盡管突變基因很多,但只有少數(shù)基因在5%以上的患者中發(fā)生突變:KRAS(20%~25%)、NRAS(20%~25%)、TP53(8%~15%)、DIS3(11%)、FAM46C(11%)、BRAF(6%~15%)、TRAF3(3%~6%)、ROBO1(2%~5%)、EGR1(4%~6%)、SP140(5%~7%)、FAT3(4%~7%)。

        4.展望

        在過(guò)去的20 年里,蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑和糖皮質(zhì)激素等三聯(lián)藥物的使用以及經(jīng)證實(shí)對(duì)MM 有效的新藥物的投入使用,使MM 患者的生存期顯著延長(zhǎng)。同時(shí),見證了基因組方法學(xué)的革命,從每個(gè)患者的染色體和分子改變的數(shù)量以及這些異常在疾病過(guò)程中所經(jīng)歷的克隆進(jìn)化來(lái)看,其包含了非常復(fù)雜的遺傳信息變化。

        然而,對(duì)MM 發(fā)生和發(fā)展的分子機(jī)制的廣泛了解尚未對(duì)治療決策產(chǎn)生重大影響。近年來(lái),在實(shí)現(xiàn)更準(zhǔn)確的預(yù)后分層方面取得了重大進(jìn)展。然而,在每個(gè)細(xì)胞遺傳風(fēng)險(xiǎn)類別中仍然存在相當(dāng)大的異質(zhì)性,這使得推薦合適的治療方案非常困難。另一方面,新的危險(xiǎn)分層模型亟待使用,而非僅僅幾個(gè)常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常。目前還無(wú)法預(yù)計(jì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是否將對(duì)MM 治療方法產(chǎn)生革命性的影響,因?yàn)橐蚋叨犬愘|(zhì)的細(xì)胞群是十分困難的,這些細(xì)胞群的次克隆含量會(huì)隨著時(shí)間的推移而演變。

        面對(duì)這種情況,科學(xué)界需在各個(gè)方向進(jìn)行努力。首先,應(yīng)該創(chuàng)建在線診斷平臺(tái)和基因數(shù)據(jù)庫(kù),包括盡可能多的標(biāo)準(zhǔn)化NGS 檢測(cè)的基因組信息。其次,尋找預(yù)后相關(guān)的生物標(biāo)記物,使目前靶向療法有所側(cè)重,以避免無(wú)效的藥物組合,從而減少不必要的不良反應(yīng)。最后,鼓勵(lì)新型藥物臨床試驗(yàn),以現(xiàn)有治療方案為依托,針對(duì)遺傳生物標(biāo)志物尋找新的治療方案。

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