周一萍，王 文，王 彥（通信作者）

（河北大學護理學院 河北 保定 071000）

溝通是利用語言和非語言符號發(fā)送和接收信息的過程，同時包括感覺和思想的識別和傳遞。溝通有助于護理執(zhí)行的一致、簡化和準確，確?；颊邼M意度和護理安全。研究指出，護理人員與癡呆癥患者的溝通過程充滿困難且復(fù)雜。目前，國外已在癡呆癥護理溝通的現(xiàn)象和干預(yù)方面開展了探索，而我國針對癡呆癥護理溝通的研究處于萌芽狀態(tài)。本研究將從癡呆癥護理溝通的困境、測量工具、影響因素和干預(yù)等方面進行綜述，旨在為我國癡呆癥護理溝通研究提供借鑒。

1.癡呆癥護理溝通的現(xiàn)狀

1.1 癡呆癥患者的溝通困境

癡呆癥是由阿爾茨海默病或中風等影響大腦的一系列疾病和傷害所致，可影響患者的認知和語言功能，如記憶力減退、注意力持續(xù)時間短、判斷力和洞察力下降，導(dǎo)致患者難以理解和響應(yīng)護理人員的指示，也無法清晰地表達自身需求。癡呆癥患者雖經(jīng)歷了身體健康和功能獨立性的損傷，但其溝通需求并沒有減少。研究發(fā)現(xiàn)，護理人員和癡呆癥患者溝通的時間僅占其工作時間的10.7%，癡呆癥患者超過68.6%的時間處于一種“隔絕”的狀態(tài)。且多數(shù)護理人員對癡呆癥患者存有刻板印象，籠統(tǒng)地認為他們?nèi)笔Я苏５臏贤芰?，使用的溝通方法較單一。因此，受自身疾病因素和外界刻板印象的影響，癡呆癥患者的溝通積極性減弱，加重了溝通障礙從而陷入溝通困境。

1.2 癡呆癥護理中常見的溝通方式

國外，研究者發(fā)現(xiàn)了一種存在于長期護理機構(gòu)中的代際溝通方式，elderspeak（又稱infantilization 或secondary baby talk）。特點是措辭親昵、語句簡單、語速緩慢和腔調(diào)童稚。護理人員還經(jīng)常使用集體代詞代替單數(shù)形式，突出“我們”而不是“你”，如“我們準備好去做…”這種語言弱化了癡呆癥患者的選擇和自主能力。癡呆癥患者雖存在認知障礙但意識依舊保留，即使elderspeak 出發(fā)點是為了表達關(guān)愛，患者仍可以感受到這種語言下的不尊重，認為這種溝通方式視他們?yōu)楹⑼?，低估他們作為成年人的能力因而引發(fā)護理抗拒。

此外，研究發(fā)現(xiàn)癡呆癥護理溝通多圍繞任務(wù)開展，如服藥、測體征、清潔、穿衣等，要求患者提供配合但缺少個人情感和價值?；谌蝿?wù)的溝通中，護理人員習慣使用指令性語言而患者少有信息輸出和話語權(quán)，該方式缺失人文關(guān)懷易造成患者消極的溝通態(tài)度，反而對護理執(zhí)行不利。受人本主義思潮影響，鼓勵護理人員在溝通中將重心放在癡呆患者的本身或能力上，而不是關(guān)注疾病和任務(wù)。因此，溝通應(yīng)建立在伙伴關(guān)系基礎(chǔ)之上，盡可能促進癡呆癥患者的溝通表達，為其提供幫助，促進其人格和福祉發(fā)展。

1.3 癡呆癥溝通的表現(xiàn)形式

Peplau 的人際關(guān)系理論、Orlando 的互動理論和King 的達標理論等認為護理是護患雙方互動的過程，溝通是滿足患者需求，建立良好護患關(guān)系和實現(xiàn)護理目標的路徑。實現(xiàn)溝通價值需要科學的溝通組織形式。研究指出，癡呆癥護理溝通需要通過特定的溝通技巧來實現(xiàn)，保障溝通連貫、清晰和互惠，增加和彌補癡呆癥老年人的個人能力，確保其始終處于關(guān)懷的中心。

1.3.1 溝通形式表現(xiàn)——語言和非語言溝通

語言溝通指通過口語表達信息的一切行為，包括語調(diào)、語速、措辭等。研究指出，與癡呆癥患者溝通的語調(diào)應(yīng)輕柔充滿關(guān)懷，語速平穩(wěn)流暢，措辭積極尊重，須以有意義且明確的方式傳遞信息，當存在信息誤解時需要重復(fù)語句或重新措辭來有效澄清信息。鼓勵護理人員采用開放式問題策略幫助癡呆癥患者參與到溝通中。

非語言溝通指用肢體符號傳遞信息的行為，包括面部表情、眼神、姿勢、觸摸等。護理人員可通過癡呆癥患者的面部表情來識別和判斷其問題與需求，促進相互理解。眼神接觸是展示護患雙方注意力和促進互動的可視溝通行為，研究指出當癡呆癥患者出現(xiàn)視線轉(zhuǎn)移或中斷眼神接觸時，他們可能遭遇了尷尬或要表達拒絕。鼓勵護理人員在傾聽癡呆癥患者訴說時，適當身體前傾并在適當?shù)幕庸?jié)點握手，顯示對他們的理解、尊重以及情感支持。

1.3.2 溝通功能表現(xiàn)——任務(wù)性和情感性溝通

溝通具有傳遞信息和改善關(guān)系的價值。癡呆癥護理中，溝通按照其價值可分為任務(wù)性溝通和情感性溝通。任務(wù)性溝通用來評估和解決癡呆癥患者的健康問題。內(nèi)容包括：身體健康情況的識別和解釋；促進健康的行為，協(xié)助癡呆癥患者實現(xiàn)健康目標；詢問其生理需求；告知某事的注意事項。情感性溝通幫助護理人員與癡呆癥患者建立良好的關(guān)系支持癡呆癥患者的社會性，涉及到日常社交行為、移情行為，用來展示護理人員對癡呆癥患者的關(guān)心、熱情和興趣。內(nèi)容包括：日常問候；關(guān)于周圍環(huán)境的話題；關(guān)于癡呆癥患者生平經(jīng)歷的話題；維持癡呆癥患者情緒平穩(wěn)的閑聊。

1.4 溝通評價及測量工具

1.4.1 情緒基調(diào)量表（the Emotional Tone Rating Scale, ETRS）

Williams 等在2012 年開發(fā)了ETRS 量表，一個由2 個維度、12 個條目組成的5 分制Liker 量表。2 個維度分別是：①以人為中心的溝通；②控制性的溝通?！肮膭?、確認、尊重、支持、禮貌、關(guān)愛、熱情”7 個條目被視為以人為中心的溝通維度，內(nèi)部一致為0.98；“指令、居高臨下、專橫、獨裁、控制”5 個條目被視為控制性的溝通維度，內(nèi)部一致性為0.94。使用者可根據(jù)溝通語言表達的實際情況，從“完全不符合”到“非常符合”分別賦值1 ～5 分，兩個類別中得分越高說明越符合該溝通模式。該量表目前被應(yīng)用在溝通干預(yù)效果的研究中，評估護理人員與癡呆癥患者之間的溝通互動。該量表的缺點在于僅從兩個維度去評估溝通質(zhì)量，可能忽略了溝通其他類型，比如一般事務(wù)性溝通。

1.4.2 溝通內(nèi)容分析法（Content analysis of the topics）

內(nèi)容分析法用于識別溝通的話題或主題。該方法是Williams 等在2005 年基于實踐觀察給予溝通的操作性定義，將溝通語言編碼為三類：①任務(wù)導(dǎo)向性溝通：側(cè)重為癡呆癥患者提供護理服務(wù)；②以人為中心導(dǎo)向性溝通：側(cè)重關(guān)注癡呆癥患者的經(jīng)歷、家庭和生活；③一般性溝通：不針對某個特定人，例如談?wù)撎鞖膺@種不涉及個人問題的溝通。該方法也被用于評估護理人員和癡呆癥患者的溝通質(zhì)量評估，但該方法缺少具體的操作細則，主要依據(jù)評估人的經(jīng)驗和主觀判斷，可能出現(xiàn)一定的誤差。

1.4.3 醫(yī)院-社區(qū)轉(zhuǎn)移評估工具（TRANSITION）

該工具在2017年由Allen等開發(fā)，包括3個維度：①溝通是有效、尊重和共情的；②討論和決策相關(guān)健康問題；③提供健康教育和支持；10 個溝通項目：“時間、人際關(guān)系、環(huán)境介紹、知曉患者、服務(wù)內(nèi)容、受傷風險、藥品管理、健康教育、護理決策、患者需求”。該工具被用來幫助護理人員和慢性病老年患者更好地溝通以實現(xiàn)患者從醫(yī)院成功過渡到社區(qū)長期照護環(huán)境中。該工具為護理人員和癡呆癥患者溝通指出了溝通需包含的項目和內(nèi)容，但該工具的可靠性是通過質(zhì)性訪談評估的，目前該工具的信效度沒有得出結(jié)論。

1.5 癡呆癥護理溝通的影響因素

1.5.1 護理人員因素 護理人員的專業(yè)知識技能、移情能力和溝通態(tài)度影響癡呆癥護理溝通質(zhì)量。專業(yè)知識技能是護理人員贏得癡呆癥患者信賴的前提，護理人員為其提供護理健康指導(dǎo)可促進雙方溝通。移情能力主要體現(xiàn)在認知和行為方面，可幫助護理人員理解癡呆癥患者的情緒世界為其提供有關(guān)痛苦情緒的相關(guān)安慰。研究指出，移情能力出眾的護理人員對溝通持更有利的態(tài)度，減少對癡呆癥患者的刻板印象。而專業(yè)知識技能、移情能力和溝通態(tài)度則受護理人員的情商、培訓(xùn)和學歷水平的影響。

1.5.2 癡呆癥患者因素 癡呆癥屬于進行性綜合征，患者的記憶、理解和語言表達等能力會隨病情加重而衰退。其次，癡呆癥患者和護理人員兩者具有年齡代溝和不同的生活經(jīng)歷，有效的溝通可以彌補雙方的差異，但缺乏相互理解和交流的情況下這些差異將帶來溝通的溝壑。研究發(fā)現(xiàn)，癡呆癥患者的溝通欲望在消減，其一在于疾病使他們困頓于自己的世界，其二在于他們總是被護理人員“忽略”，護理人員優(yōu)先考慮完成工作任務(wù)而癡呆癥患者則希望自身健康和情感需求被賦予更多關(guān)注。

2.癡呆癥護理溝通的干預(yù)研究

2.1 基于“語言”策略對護理人員的溝通干預(yù)

2011 年—2014 年，Williams 等為減少護理人員使用elderspeak 的頻率，將13 家護理機構(gòu)隨機分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組實施一項CHAT（communication training, Changing Talk）的干預(yù)方案，為期3 周，每周一次。最終42 組觀察對象（29 名護理人員和27 名癡呆癥患者）的數(shù)據(jù)被納入分析。研究者于干預(yù)前、干預(yù)后、3 個月隨訪中對護理人員溝通行為（一般講話、elderspeak、沉默）和癡呆癥患者溝通行為（合作行為、抗拒行為）進行編碼分析。結(jié)果顯示，CHAT 干預(yù)減少護理人員使用elderspeak 的頻率，癡呆癥患者的抗拒行為下降。Williams 沒有詳細介紹CHAT 干預(yù)的具體措施，但通過護理人員觀看自身與癡呆癥患者溝通的視頻等形式，有效地提高了護理人員對elderspeak 的敏感性。

Spranger將24 名護理人員和26 名癡呆癥患者隨機分為干預(yù)組和對照組，根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果，即護理人員原有溝通技能的掌握情況，對干預(yù)組成員實施個性化溝通培訓(xùn)干預(yù)，內(nèi)容為積極、正面的語言策略、癡呆癥患者傳記陳述和簡短的說明。結(jié)果顯示，該干預(yù)降低了護理人員工作壓力，積極的溝通語言增加。

2.2 基于“能力”項目對護理人員的溝通干預(yù)

Wells等為了解以能力為重點的護理計劃對癡呆患者和護理人員溝通互動影響，將40 名癡呆癥患者和44 名護理人員隨機分配到干預(yù)組和對照組，對干預(yù)組實施為期3 個月，每2 周一次強化培訓(xùn)的干預(yù)方案。方案包括：①癡呆癥對患者的社會和自我照護能力影響；②對癡呆癥患者剩余能力的評估；③維持和補償癡呆癥患者能力的措施。要求護理人員在喂藥、清潔穿衣和康復(fù)等護理實踐中給予患者積極的問候和關(guān)注、語言提示、減少不良語言和環(huán)境刺激等。Haberstroh為提高癡呆癥患者的社會能力，干預(yù)側(cè)重于癡呆癥患者和護理人員溝通中的問題和策略，包括日常溝通中的障礙、語言策略以及患者語言問題的評估。

2.3 基于“藝術(shù)”形式對護理人員的溝通干預(yù)

Gill 等探索了藝術(shù)欣賞的形式對癡呆癥護理人員的干預(yù)效果。14 家護理機構(gòu)參與了該試驗，持續(xù)12 周，研究者于第1、2、6、10 周以茶話會的形式對癡呆癥護理人員進行干預(yù)，每次2 h。干預(yù)內(nèi)容是一系列藝術(shù)活動（詩歌、音樂、電影、藝術(shù)創(chuàng)造）的開展，如“分享一首詩”，護理人員學會一首簡單的詩，在之后的工作中分享給癡呆癥患者，這種小活動有助于增加癡呆癥患者詞匯量，擴展語言方式。另一個例子是向護理人員展示癡呆癥患者拍攝的一組照片，以引發(fā)其情緒和討論，之后護理人員被要求拍攝場館環(huán)境中吸引他們或引起他們興趣的任何東西，然后，小組成員分享并討論他們拍攝的照片背后的思維過程。研究認為，這種思考有助于護理人員溝通態(tài)度的轉(zhuǎn)變，促進其同理心和移情能力。藝術(shù)形式的干預(yù)培訓(xùn)與基于事實的學習不同，這種即興、創(chuàng)造性的藝術(shù)活動提高了護患的溝通互動質(zhì)量。

3.小結(jié)

我國癡呆癥患者的數(shù)量持續(xù)攀升。據(jù)統(tǒng)計調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受生活方式、壽命延長、城市化等因素影響，我國近五年60 歲以上老年人的癡呆癥總體發(fā)病率已達6.0%，癡呆癥將給我國護理工作帶來壓倒性影響。有效的溝通幫助護理人員收集癡呆癥患者的信息并促進其自我表露，為其提供情感和健康支持，是提供以人為本護理的關(guān)鍵手段。本研究對癡呆癥護理溝通的現(xiàn)狀和干預(yù)進行了綜述，認為多數(shù)研究尚處于描述和解釋階段，且測量工具實際操作性不強。未來需要更多研究關(guān)注老年癡呆癥護理溝通模式、過程和工具開發(fā)，以及護理人員溝通培訓(xùn)項目的應(yīng)用。