趙亞凡

電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院 兒童重癥醫(yī)學(xué)科(四川 成都 611731)

腺病毒感染是我國兒童較常見的疾病之一，可引起咽-結(jié)合膜熱、肺炎腦炎、膀胱炎及腸炎等[1]。重癥腺病毒肺炎是嬰幼兒肺炎中最嚴(yán)重的類型之一，多見于6個(gè)月至2歲的嬰幼兒[2]。重癥肺炎并發(fā)癥較多，可引起器官功能障礙甚至危及小兒生命。早期診斷、及時(shí)治療是挽救患兒生命健康的有效前提[3]。肺部濕羅音是臨床上診斷重癥腺病毒肺炎的依據(jù)之一，但是肺部病征出現(xiàn)時(shí)間較晚，常易導(dǎo)致患兒錯(cuò)過最佳治療時(shí)間[4]。影像學(xué)檢查可有效評估患兒肺部病變，敏感性較高，可幫助患者及早確診，對其治療方案的選擇及預(yù)后評估具有重要意義[5]。因此本研究就不同病程階段重癥腺病毒肺炎患兒臨床特征及胸部CT影像學(xué)征象進(jìn)行了分析，以此提高對重癥腺病毒肺的認(rèn)識(shí)與診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2018年2月至2019年6月收治且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查或病理確診的44例重癥腺病毒肺炎患兒作為研究對象。其中男37例，女7例，年齡1個(gè)月～8歲，平均年齡為1.67歲，年齡＜2歲者37例(84.09%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒既往無肺部手術(shù)史；影像學(xué)資料和病理資料完整；未合并肺部其他病變者；無其他臟器器官疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有先天性疾病者；精神疾病者；病原檢測兩種以上及混合感染者；伴有慢性基礎(chǔ)病者。

1.2 方法所有患兒于術(shù)前或入院24h內(nèi)進(jìn)行胸部CT平掃，檢查儀器采用西門子64排螺旋CT機(jī)，采用兒童模式，檢查前如果患兒無法鎮(zhèn)靜下來，需給予一定劑量的鎮(zhèn)靜藥。掃描參數(shù)：管電壓80～120kV，管電流100mA，掃描層厚5mm，間距：3.75mm，螺距為1.0，重建層厚：0.625～0.75mm，曝光時(shí)間0.8s。掃描完成后利用MSCT后處理工作站，對患兒軸位掃描圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像進(jìn)行三維重建。掃描過程中可用鉛衣、鉛圍裙等工具遮擋患兒無需掃描的部位。

1.3 觀察指標(biāo)胸部CT圖像由兩名或兩名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的兒童影像主任醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，意見出現(xiàn)分歧時(shí)，通過協(xié)商統(tǒng)一意見。分析重癥腺病毒肺炎的臨床特征及其急性期與恢復(fù)期的CT征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 44例患兒臨床特征44例患兒均有發(fā)熱、咳嗽、氣喘及呼吸困難等癥狀，90.91%的患兒肺部有濕羅音，61.36%的患兒肺部有哮羅音，肝脾肥大相對少見，僅占22.73%；實(shí)驗(yàn)室檢查示86.36%的患兒心肌酶譜升高，40.91%患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，50.00%患兒C反應(yīng)蛋白升高，見表1。

表1 44例患兒臨床特征

2.2 不同病程階段重癥腺病毒肺炎患兒CT征象

2.2.1 急性期 患兒CT掃描34例可見雙肺大片多發(fā)實(shí)變影，呈向心性分布。10例可見大葉性肺實(shí)變影，其中單側(cè)6例，雙側(cè)4例，可見支氣管擴(kuò)張。44例患兒中，24例可見少量或中量胸腔積液。

圖1 ～圖3 患兒，男，3月28天，因“咳嗽、喘息20天”入院，完善胸部CT提示雙肺含氣不均，多葉段分布馬賽克征，支氣管血管束粗亂，部分支氣管壁稍增厚

2.2.2 恢復(fù)期 恢復(fù)早期(起病1～6個(gè)月)CT掃描38例可見雙肺透亮度不均勻，呈“馬賽克”樣改變，其余6例患兒恢復(fù)期CT掃描基本恢復(fù)正常?；謴?fù)后期(起病6個(gè)月后)CT掃描示早期出現(xiàn)“馬賽克”征的38例患兒，僅2例可見支氣管擴(kuò)張，CT掃描表現(xiàn)為單側(cè)透明肺病變。

3 討 論

3.1 臨床特點(diǎn)腺病毒是一種DNA病毒，自然界廣泛分布，可引起呼吸、消化、泌尿等多個(gè)系統(tǒng)的的感染，以兒童的呼吸系統(tǒng)感染和粘膜感染最為常見，可發(fā)展為重癥肺炎[7]。國內(nèi)外有資料顯示，在急性下呼吸道病毒感染中，腺病毒感染占3.56%～10.30%。約32.20%的嬰兒重癥肺炎是由于腺病毒感染所致[8-9]。本研究中，年齡＜2歲者占84.09%，提示兒童重癥腺病毒肺炎多見于2歲以下嬰幼兒，與黃崇剛[10]等研究報(bào)道基本一致，這可能與嬰幼兒免疫力低下，機(jī)體缺乏腺病毒特異性抗體有關(guān)。該病的臨床表現(xiàn)與單純性細(xì)菌性肺炎或其他呼吸道感染性疾病相似，均伴有發(fā)熱、咳嗽及呼吸困難等癥狀，但由于腺病毒感染的免疫炎癥反應(yīng)與細(xì)胞因子激活與其他病毒相比，相對較強(qiáng)，導(dǎo)致腺病毒肺炎患兒機(jī)體炎癥反應(yīng)更為強(qiáng)烈，發(fā)熱癥狀更為突出，故重癥腺病毒肺炎患兒在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白及心肌酶譜均升高。但是實(shí)驗(yàn)室檢查由于時(shí)間長，且結(jié)果受多種因素影響等原因，使其在臨床篩查重癥腺病毒肺炎上存在一定局限性[11]。肺部濕羅音也是臨床診斷重癥腺病毒肺炎的標(biāo)準(zhǔn)之一，但是由于該體征出現(xiàn)時(shí)間較晚，導(dǎo)致患兒錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，而影像學(xué)改變較肺部特征早，因此臨床上多采用影像學(xué)方法診斷小兒重癥腺病毒肺炎[12]。

3.2 不同病程階段重癥腺病毒肺炎CT影像學(xué)特征在病理上，重癥腺病毒肺炎主要改變?yōu)榫衷钚曰蛉诤闲詨乃佬苑谓櫤椭夤苎?，?dǎo)致肺部出現(xiàn)大片實(shí)變影，實(shí)變以外的肺部組織可伴有明顯肺氣腫，支氣管及其周圍的肺泡腔內(nèi)炎癥常進(jìn)展成壞死，滲出物充滿支氣管管腔，邊緣可見支氣管或肺泡上皮增生，因此在影像學(xué)上常表現(xiàn)為大片的肺部實(shí)變影及間質(zhì)性炎癥[13]。李晶[14]等研究發(fā)現(xiàn)影像學(xué)征象改變與腺病毒肺炎患兒的病情程度密切相關(guān)，早期可見肺紋理模糊、增厚，發(fā)病3～5d后，可見片狀或融合性病灶，大小不等，隨著病情進(jìn)展，病灶密度增強(qiáng)，范圍分布更廣，肺部雙側(cè)或單側(cè)可見大片肺實(shí)變或肺不張，呈彌漫性，重癥腺病毒肺炎患兒可常合并胸腔積液。本組研究中急性期患兒經(jīng)CT掃描可見雙肺大片多發(fā)實(shí)變影、大葉性肺實(shí)變影、支氣管擴(kuò)張及胸腔積液等?；謴?fù)期，CT可見呈片狀分布的馬賽克灌注征，支氣管擴(kuò)張較急性期少見。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，“馬賽克”征最早可在腺病毒感染后1個(gè)月左右出現(xiàn)，大部分在感染后3個(gè)月左右出現(xiàn)，經(jīng)相關(guān)治療后，其部分臨床癥狀在3～6個(gè)月后可逐漸減輕，但肺部“馬賽克”征多無改善。

3.3 鑒別診斷該病還需與大葉性肺炎、細(xì)支氣管炎及支氣管肺炎等鑒別。大葉性肺炎影像學(xué)特征是早期周圍高密度影，迅速進(jìn)展融合為均質(zhì)的實(shí)變影，少數(shù)情況下大葉性肺炎可以累及整個(gè)肺葉，此時(shí)稱為氣腔肺炎，大葉性肺炎或氣腔肺炎常見空氣支氣管征，可引起肺葉增大。細(xì)支氣管炎CT 表現(xiàn)為斑片狀肺膨脹不全，常合并支氣管壁增厚和馬賽克樣肺灌注；胸片可見細(xì)支氣管壁增厚、肺門周圍的線性高密度、細(xì)支氣管周圍實(shí)變，常為雙側(cè)[15]。支氣管肺炎表現(xiàn)為大片實(shí)變影，早期局限于1個(gè)或多個(gè)肺段， 接著進(jìn)展為多灶性， 常為雙側(cè)實(shí)變影。

綜上所述，CT可有效顯示不同病程階段重癥腺病毒肺炎患兒的影像學(xué)特征。急性期可見大片多發(fā)實(shí)變影、大葉性實(shí)變影、支氣管擴(kuò)張及胸腔積液；而恢復(fù)期伴肺部后遺癥患兒胸部CT典型“馬賽克”征可長期存在。