宋俊敏，楊鵬，劉剛，趙志廣，萬丹婷，王海瑞，徐子茜，王東海，夏俊杰

世界范圍內(nèi)，跌倒都是老年人意外傷害致死的首要因素，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量［1］。研究顯示，多因素綜合干預可以降低跌倒率［2］。目前的臨床共識是，多因素干預應當優(yōu)先給予具有跌倒高風險因素的老年人。所以，干預工作的首要步驟是尋找跌倒高風險人群［3］。因此，具有較高靈敏度并且操作便利的篩查工具就顯得極為重要。由于導致跌倒的風險因素眾多，因而絕大多數(shù)跌倒風險篩查量表條目繁雜，且需由專業(yè)醫(yī)生操作。美國疾病預防控制中心（CDC）公布的社區(qū)老年人跌倒風險自評表（Self-rated Fall Risk Questionnaire，F(xiàn)RQ）僅有12 個只需回答“是”或“否”的條目。本課題組前期已對此量表進行了漢化和測試，結果顯示FRQ 具有較好的信度、效度和靈敏度，且操作簡便［4］。跌倒功效量表（Modified Fall Efficacy Scale，MFES）在國內(nèi)外老年人跌倒風險評估領域的應用均十分廣泛［5-7］。本文將對比兩個量表的靈敏度和特異度，進一步評估中文版FRQ 在我國社區(qū)老年人群中的適用性，為今后開展大規(guī)模社區(qū)干預提供有效的工具和方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取2017年12 月至2018年2 月在羅湖區(qū)3 家社區(qū)健康服務中心體檢、就診或接種老年流感/肺炎疫苗的老年人作為研究對象（n=203）。納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）在社區(qū)或養(yǎng)老院居住；（3）能夠理解和回答問卷中的問題；（4）能夠回憶既往1年的跌倒情況；（5）知情同意，自愿參加本研究。FRQ 共12 個條目，根據(jù)Kendall 工作原則，樣本量為條目數(shù)的5～10 倍［8］，即應超過120。

1.2 研究方法 由經(jīng)過培訓的專職調(diào)查人員負責問卷調(diào)查，問卷由3 部分組成：基本情況、FRQ、MFES。其中FRQ 可由老年人自行填寫，調(diào)查員輔助，或由調(diào)查員負責填寫。MFES 均由調(diào)查員負責填寫，問卷結束后計算分值。FRQ 共12 個條目，前兩個條目答“是”得2 分，其余10 個條目答“是”得1 分，答“否”均得0 分，總分14 分，≥4 分被評為跌倒高風險人群。MFES 共14 個條目，各條目從“完全沒有把握”到“有充足把握”分為10 個信心等級，分別得分1～10 分，總分140 分，得分≤112 分者為低效能人群，既跌倒高危人群。共計發(fā)放問卷206 份，回收203 份（98.5%）有效問卷。對達到跌倒高危風險的老年人或子女及陪護人員進行跌倒風險和相關危險因素的告知，提醒采取相關防范措施。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進行數(shù)據(jù)雙錄入，應用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。分別以“既往1年跌倒≥1 次”“既往1年跌倒≥2 次”為狀態(tài)變量繪制受試者工作特征曲線（ROC），計算曲線下面積（AUC）。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況 203 例調(diào)查對象年齡65～92 歲，平均年齡（76.5±6.6）歲；男96 例（47.3%），女107 例（52.7%）；其他一般情況見表1。

表1 被調(diào)查老年人一般情況〔n（%）〕Table 1 Demographic characteristics of participants

2.2 跌倒組和非跌倒組老年人FRQ 和MFES 得分比較203 例被調(diào)查老年人中，58 例（28.6%）既往1年發(fā)生過跌倒（跌倒組），145 例（71.4%）既往1年未發(fā)生過跌倒（非跌倒組）。跌倒組FRQ 得分高于非跌倒組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；跌倒組MFES 得分與非跌倒組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 跌倒組和非跌倒組老年人FRQ 和MFES 得分比較〔M（QR），分〕Table 2 The mean scores of the Self-rated FRQ-C and MFES-C for fall and non-fall groups

2.3 跌倒高風險組和跌倒低風險組跌倒發(fā)生率比較以FRQ 得分≥4 分為標準的跌倒高風險組跌倒發(fā)生率高于低風險組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；以MFES 得分≤112 分為標準的跌倒高風險組跌倒發(fā)生率與低風險組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 跌倒高風險組和跌倒低風險組跌倒發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of fall prevalence in the past year in participants with high risk and low risk assessed by the Self-rated FRQ-C and MFES-C

2.4 量表的評估效能分析 以既往1年跌倒≥1 次為狀態(tài)變量繪制ROC 曲線（圖1）。結果顯示，F(xiàn)RQ 的AUC 為0.74〔95%CI（0.68，0.81）〕，MFES 的AUC為0.59〔95%CI（0.50，0.68）〕，兩個量表均有診斷價值，但FRQ 準確性更高。在58 例有跌倒史的老年人中，19 例老年人報告了≥2 次跌倒史，≥2 次跌倒發(fā)生率為9.36%。以既往1年≥跌倒2 次作為狀態(tài)變量，F(xiàn)RQ、MFES 的AUC 值分別增加到0.80〔95%CI（0.70，0.90）〕 和0.65〔95%CI（0.52，0.78）〕，見 圖2。FRQ 和MFES 的靈敏度、特異性、約登指數(shù)、陽性似然比、陽性預測值和陰性預測值見表4。

表4 FRQ 和MFES 的預測功效指標Table 4 Predictive values of the Self-rated FRQ-C and MFES-C in the prediction of the frequency of falls in the past year

圖1 以既往1年跌倒≥1 次作為狀態(tài)變量的FRQ、MFES 的ROC曲線Figure 1 ROC analysis of the performance of the Self-rated FRQ-C and MFES-C in the prediction of one or more falls in the past year

圖2 以既往1年跌倒≥2 次作為狀態(tài)變量的FRQ、MFES 的ROC曲線Figure 2 ROC analysis of the performance of the Self-rated FRQ-C and MFES-C in the prediction of two or more falls in the past year

3 討論

本課題組前期已經(jīng)將美國CDC 公布的FRQ 進行了漢化和測試［4］。目前，國內(nèi)尚缺乏FRQ 與其他老年人跌倒風險相關評估量表的比較研究。老年人害怕跌倒的恐懼心理已被證實與跌倒事件的發(fā)生有關，MFES 已被廣泛應用于老年人跌倒風險的測評［9］。與MFES 進行評估效能的比較對于了解FRQ 自我評估量表的應用價值具有重要作用。本研究結果顯示，以FRQ 得分≥4分為標準的跌倒高風險組老年人跌倒發(fā)生率高于低風險組，差異有統(tǒng)計學意義；以MFES 得分≤112 分為標準的跌倒高風險組老年人跌倒發(fā)生率與低風險組相比，差異無統(tǒng)計學意義。提示FRQ 具有較好的靈敏度和特異度。同時需要注意的是，F(xiàn)RQ 的AUC 值高于MFES。

關于本次研究中MFES 篩查社區(qū)老年人跌倒效能較低的原因可能為：（1）這個量表本質(zhì)是反映老年人對于維持自己穩(wěn)定性的信心，但有研究顯示，一些平衡功能較差的老年人可能會有盲目的自信，在日?；顒訒r其避免跌倒的防范心理和保護措施會不足，從而更增加了跌倒風險［10-11］。國內(nèi)的研究也顯示，擔心跌倒的老年人會更傾向采取措施來預防跌倒［12］。（2）本研究納入的老年人普遍接受過與跌倒相關的健康教育，而且部分老年人平時入住養(yǎng)老院，房間內(nèi)有較為完善的防跌倒設施，這也可能導致了老年人對自身平衡狀況的認知與實際跌倒發(fā)生事件之間的關聯(lián)性降低。相比之下，F(xiàn)RQ包含1 個條目反映平衡信心和1 個條目反映心理抑郁狀態(tài)，其余10 個條目均反映日?；顒訝顩r。與單一反映平衡信心的MFES 相比，這種多維度的量表會具有更好的預測性［13］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與以1年之內(nèi)跌倒≥1 次作為判斷跌倒風險的狀態(tài)變量相比，以1年之內(nèi)跌倒≥2 次作為判斷跌倒風險的狀態(tài)變量時，所有量表的AUC 值均明顯提高。一個可能的原因是，跌倒1 次有可能伴隨一些偶發(fā)因素，而跌倒≥2 次則更能反映跌倒風險［14］。另有研究結果顯示，跌倒過1 次的老年人，再次跌倒的概率是未發(fā)生過跌倒事件的老年人的2～3 倍［15］。這提示，未來可以考慮將跌倒≥2 次作為狀態(tài)變量進行跌倒風險評估量表的設計或者測試。

需要指出的是，本研究所納入研究對象既往1年內(nèi)的跌倒發(fā)生率為28.6%，與國外相關報道結果相似，但較國內(nèi)的社區(qū)老年人跌倒率研究的結果偏高［16-17］。可能原因為：（1）本研究納入的老年人平均年齡較高；（2）部分老年人是在社區(qū)健康服務中心就診或者接種流感疫苗者，身體狀況可能不如普通社區(qū)老年人；（3）受研究條件的限制，本研究的狀態(tài)變量設定為既往1年內(nèi)的跌倒史，可能導致一定的回憶偏差。今后可采用隊列研究等方式對相關內(nèi)容進行進一步研究和優(yōu)化。

綜上，MFES 需專業(yè)調(diào)查人員解釋說明，問卷填寫時間普遍＞15 min。而FRQ 可由老年人自評，填寫問卷僅需3～5 min，且由于量表本身內(nèi)容較少，還可在問卷調(diào)查同時發(fā)放健康教育材料。因此，F(xiàn)RQ 的引入，可為真正落實國家基本公共衛(wèi)生服務工作對老年人跌倒預防工作的要求開辟一條可行之路。即社區(qū)全科醫(yī)生可在為老年人建立健康檔案、進行健康體檢等的同時，應用FRQ 進行跌倒高危人群的普遍性篩查工作，后續(xù)再對篩查出的高危人群進行針對性干預，從而提高社區(qū)老年人跌倒干預項目實施的可行性及項目實施的衛(wèi)生經(jīng)濟學價值。

作者貢獻：宋俊敏負責研究設計、數(shù)據(jù)分析與論文撰寫；王海瑞、徐子茜負責研究的具體實施；楊鵬、萬丹婷負責數(shù)據(jù)的審核、收集、錄入與統(tǒng)計學分析；劉剛、王東海負責研究的可行性分析；趙志廣負責人力、資源調(diào)配及論文修訂；夏俊杰負責論文的審校。

本文無利益沖突。