邱夢(mèng)思，劉茜，張含之，2，3*，田久鵬，張立智，于德華，2，3，5

骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病，為一種以關(guān)節(jié)及軟骨發(fā)生退行性病變和關(guān)節(jié)周邊骨質(zhì)增生為主要特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。年齡為骨關(guān)節(jié)炎患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，骨關(guān)節(jié)炎患病率升高［1］。骨關(guān)節(jié)炎總患病率約為15%，≥40 歲中老年人群的患病率為10%～17%，≥60 歲老年人的患病率為50%，≥75歲老年人的患病率達(dá)到80%［2］。賀丹［3］研究發(fā)現(xiàn)，隨著我國(guó)人口老齡化水平的上升，骨關(guān)節(jié)炎患者家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。一項(xiàng)對(duì)近27年195 個(gè)國(guó)家的研究發(fā)現(xiàn)：各國(guó)骨關(guān)節(jié)炎患病率、發(fā)病率和殘障生存年限（YLDs）有差異，但隨著預(yù)期壽命的增加和全球人口的老齡化，以上指標(biāo)均呈上升趨勢(shì)，給世界公共衛(wèi)生帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)［4］。唐超［5］研究發(fā)現(xiàn)，近2/3 的患者對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的疾病臨床表現(xiàn)了解不清。我國(guó)中老年人群普遍缺乏骨關(guān)節(jié)炎基礎(chǔ)知識(shí)、危險(xiǎn)因素、診治及預(yù)防等相關(guān)疾病認(rèn)知［6-7］。本研究選取綜合醫(yī)院骨科和全科醫(yī)生及社區(qū)全科醫(yī)生和患者進(jìn)行混合方法學(xué)研究，了解患者對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)知和行為現(xiàn)狀，分析影響患者就醫(yī)和疾病管理的問(wèn)題及障礙，為改善骨關(guān)節(jié)炎患者的就醫(yī)行為及疾病預(yù)后提供優(yōu)化策略。

1 對(duì)象與方法

混合研究設(shè)計(jì)：通過(guò)定性訪談從醫(yī)患雙方了解患者對(duì)于疾病的就醫(yī)認(rèn)知、行為特點(diǎn)和可能的影響因素（包括疾病管理的現(xiàn)況、障礙和建議）；結(jié)合訪談歸納的主題，除去部分具有較大主觀性難以采用問(wèn)卷量化的指標(biāo)，設(shè)計(jì)定量問(wèn)卷，進(jìn)一步對(duì)患者就醫(yī)認(rèn)知和行為特點(diǎn)的量化情況做出分析。

1.1 定性研究

1.1.1 訪談對(duì)象 2019年5—6 月，采用目的抽樣法從上海市楊浦區(qū)一家區(qū)域醫(yī)療中心的綜合醫(yī)院選取骨科醫(yī)生和全科醫(yī)生各5 例，同時(shí)在區(qū)域內(nèi)12 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中選取6 家，從每家選中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心方便抽取2 例全科醫(yī)生、2 例前來(lái)就診的骨關(guān)節(jié)炎患者，進(jìn)行多方訪談。受訪醫(yī)師納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有≥2年門(mén)診經(jīng)歷；（2）有興趣參與并認(rèn)同本研究。受訪患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)骨科醫(yī)師確診為骨關(guān)節(jié)炎；（2）年齡≥18 周歲，具有一定的閱讀或理解力；（3）同意參加本次調(diào)查。受訪患者排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有妊娠、嚴(yán)重軀體疾病或精神疾病者；（2）患各類(lèi)風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕及化膿性關(guān)節(jié)炎等其他類(lèi)型的骨關(guān)節(jié)疾病。

1.1.2 訪談方法 基于文獻(xiàn)分析、專(zhuān)家意見(jiàn)設(shè)計(jì)訪談提綱，在正式訪談前進(jìn)行預(yù)訪談，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步修改訪談提綱?；颊咴L談提綱：（1）您對(duì)骨關(guān)節(jié)炎癥狀、治療、康復(fù)及預(yù)防相關(guān)認(rèn)知怎么樣？患病后對(duì)您生活有什么影響？（2）您患病后在哪里就診？會(huì)考慮哪些因素？（3）您平時(shí)如何管理骨關(guān)節(jié)炎？對(duì)骨關(guān)節(jié)炎APP管理疾病有什么看法？醫(yī)師訪談提綱：（1）您對(duì)骨關(guān)節(jié)炎癥狀、治療、康復(fù)及預(yù)防相關(guān)認(rèn)知怎么樣？您對(duì)骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)前治療有什么看法？（2）您平時(shí)診治骨關(guān)節(jié)炎的流程是怎樣的？有哪些影響因素？（3）您對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者分級(jí)診療的態(tài)度及利用情況？有何建議？對(duì)骨關(guān)節(jié)炎APP 管理疾病有什么看法？

1.1.3 質(zhì)量控制 為了保證訪談質(zhì)量，訪談小組均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的倫理和訪談方法學(xué)培訓(xùn)，然后至各個(gè)醫(yī)院與受訪者進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面的個(gè)體訪談。訪談在安靜無(wú)人的診室進(jìn)行，訪談前向受訪者介紹本研究的背景及目的，以期減少受訪者的顧慮，訪談時(shí)鼓勵(lì)受訪者講述真實(shí)經(jīng)歷和感受，靈活調(diào)整提問(wèn)順序和方式，對(duì)受訪者的任何語(yǔ)言予以尊重，不加評(píng)判，不對(duì)其施加任何誘導(dǎo)或干預(yù)。每次訪談持續(xù)時(shí)間約20 min，訪談過(guò)程取得錄音許可，全程錄音，受訪后再次與受訪者確認(rèn)內(nèi)容。為了保護(hù)受訪者隱私，錄音被轉(zhuǎn)成文字資料，所有真實(shí)姓名、地名均做了匿名或編排序號(hào)處理。綜合醫(yī)院全科醫(yī)生編號(hào)為G1～5，綜合醫(yī)院骨科醫(yī)師編號(hào)為D1～5，社區(qū)全科醫(yī)生編號(hào)為GP1～12，社區(qū)患者編號(hào)為P1～12。

1.1.4 數(shù)據(jù)分析 訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文本資料。由兩名研究者對(duì)文本資料的準(zhǔn)確性進(jìn)行核查后，獨(dú)立應(yīng)用NVivo 12 軟件對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行編碼、歸類(lèi)，并對(duì)編碼結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，對(duì)編碼結(jié)果中存在的分歧點(diǎn)進(jìn)行討論以達(dá)成共識(shí)。采用Colaizzi 七步分析法［8-9］對(duì)資料進(jìn)行整理、分析，并提煉訪談主題。

1.2 定量研究

1.2.1 樣本量估算 根據(jù)公式N=（υα/δ）2p（1-p）計(jì)算樣本量，υα為統(tǒng)計(jì)量，當(dāng)置信度為95%時(shí)，υα=1.96，δ為允許誤差，定為0.05，p為預(yù)估的社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎患者接受治療概率〔根據(jù)本次研究需求，針對(duì)上海市楊浦區(qū)3 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行預(yù)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)51.25%（41/80）的骨關(guān)節(jié)炎患者接受過(guò)相關(guān)治療，所以p=0.51〕，計(jì)算N為384，考慮10%的失訪率，樣本量設(shè)為425。

1.2.2 調(diào)查對(duì)象 2019年6 月至2020年12 月，在訪談?wù){(diào)查的6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中進(jìn)一步隨機(jī)選取3 家，對(duì)前來(lái)就診的骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查（期間因疫情防控原因暫停問(wèn)卷調(diào)查，故時(shí)間跨度較長(zhǎng)），共425 例。患者納入與排除標(biāo)準(zhǔn)同訪談部分。

1.2.3 問(wèn)卷調(diào)查 本研究所用調(diào)查問(wèn)卷自行設(shè)計(jì)，問(wèn)卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.65、KMO系數(shù)為0.61。問(wèn)卷內(nèi)容分為5 部分：（1）一般資料，包括年齡、性別、婚姻狀況等；（2）患病現(xiàn)況，包括關(guān)節(jié)疼痛程度、頻率，日?；顒?dòng)是否受限等；（3）患者就醫(yī)行為，包括骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病后是否就醫(yī)、就醫(yī)首選機(jī)構(gòu)及原因（可查閱病歷卡或自報(bào)）；（4）骨關(guān)節(jié)炎患者疾病認(rèn)知情況，包括對(duì)骨關(guān)節(jié)炎疾病認(rèn)知情況，對(duì)癥狀及體征、診療及預(yù)防知識(shí)的了解及需求情況；（5）自我管理情況及慢性病APP 利用情況。骨關(guān)節(jié)炎患者在調(diào)查小組成員指導(dǎo)下自行完成電子問(wèn)卷，如有漏填、錯(cuò)填項(xiàng)目問(wèn)卷無(wú)法提交。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2013 軟件整理及清洗無(wú)效數(shù)據(jù)，采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用二元Logistic 回歸分析骨關(guān)節(jié)炎患者就醫(yī)行為的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 定性研究結(jié)果

2.1.1 受訪者一般資料 5 例綜合醫(yī)院全科醫(yī)生中，3例年齡≤35 歲，女4 例，3 例學(xué)歷為研究生及以上，4例為中級(jí)職稱(chēng)，3 例工作年限≥11年；5 例綜合醫(yī)院骨科醫(yī)師中，3 例年齡≤35 歲，5 例均為男性，學(xué)歷均為研究生以上，3 例為高級(jí)職稱(chēng)，3 例工作年限為6～10年；12 例社區(qū)全科醫(yī)生中，7 例年齡≤35 歲，女10 例，9例為本科學(xué)歷，10 例為中級(jí)職稱(chēng)，8 例工作年限≥11年；12 例社區(qū)患者中，10 例年齡≥65 歲，女9 例，6 例學(xué)歷為大專(zhuān)及以上，11 例患病部位在膝關(guān)節(jié)（表1）。

表1 受訪者一般資料（n=34）Table 1 General information of interviewees

2.1.2 訪談結(jié)果 本研究共提煉出3 個(gè)主題，分別為對(duì)骨關(guān)節(jié)炎認(rèn)知不足、缺乏對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的管理、影響就醫(yī)行為的因素。

2.1.2.1 主題一：對(duì)骨關(guān)節(jié)炎認(rèn)知不足（1）對(duì)病因認(rèn)知不足。大多數(shù)受訪患者表示不知道骨關(guān)節(jié)炎病因，部分患者提及骨關(guān)節(jié)炎的病因包括職業(yè)類(lèi)型、關(guān)節(jié)退行性變、年齡等；部分患者提及骨關(guān)節(jié)炎癥狀包括關(guān)節(jié)疼痛。P9：“膝蓋這里痛到感覺(jué)有一根筋牽拉到肚子也痛，2014年做過(guò)結(jié)腸腫瘤手術(shù)，應(yīng)該是手術(shù)的后遺癥引起的。”GP5：“患者了解不太多，只知道骨關(guān)節(jié)炎，具體是哪種類(lèi)型說(shuō)不清，常和風(fēng)濕混淆。”（2）治療不規(guī)范。患者對(duì)骨關(guān)節(jié)炎治療措施有一定了解，大多數(shù)患者知曉運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物治療、貼膏藥、針灸、關(guān)節(jié)腔藥物注射及手術(shù)等治療手段，但大部分患者排斥使用止痛藥物，出現(xiàn)藥物亂用情況。P3：“自己會(huì)吃新癀片止痛，剛開(kāi)始吃有效果的，但是后面因?yàn)槌粤宋覆皇娣?，效果也不怎么好，就自己停了?！盤(pán)9：“出遠(yuǎn)門(mén)時(shí)吃止痛藥，平時(shí)也不吃相關(guān)的藥，但是效果特別不好?！?/p>

2.1.2.2 主題二：缺乏對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的管理（1）健康宣教未實(shí)施到位。住院時(shí)醫(yī)師對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者的健康宣教較為詳細(xì)，而在門(mén)診，因患者數(shù)量多、就診時(shí)間短等原因，醫(yī)師較少進(jìn)行健康宣教及鍛煉指導(dǎo)。GP1：“沒(méi)有宣教，會(huì)囑咐動(dòng)作慢點(diǎn)、盡量不要摔倒?！盙11：“大多會(huì)在病房給住院患者宣教吧，門(mén)診不太多，很多常來(lái)的患者就是過(guò)來(lái)開(kāi)開(kāi)藥，沒(méi)有什么耐心聽(tīng)你說(shuō)。”（2）慢性病管理APP 利用率低。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人視力、聽(tīng)力及觸覺(jué)功能大幅度減退，無(wú)法正確使用智能機(jī)，所以使用慢性病管理APP 存在一定困難。P9：“平時(shí)用手機(jī)比較少，老年機(jī)打打電話?！?/p>

2.1.2.3 主題三：影響就醫(yī)行為的因素（1）癥狀嚴(yán)重程度與診療效果?；颊叩陌Y狀嚴(yán)重程度及先前的診療效果影響患者后續(xù)就醫(yī)。P11：“之前在街道醫(yī)院看，斷斷續(xù)續(xù)看了3年也沒(méi)有什么效果，就不看了?！盙2：“感覺(jué)骨關(guān)節(jié)炎治療效果不是很好，醫(yī)生及患者對(duì)長(zhǎng)期隨訪或管理沒(méi)有信心，如果長(zhǎng)期沒(méi)有效果，患者有可能就無(wú)法堅(jiān)持，表現(xiàn)在不就醫(yī)或自行用藥?！保?）醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療技術(shù)。受訪患者傾向選擇醫(yī)療費(fèi)用低或醫(yī)療技術(shù)水平較高的醫(yī)院就診。P12：“這病比較花錢(qián)又治不好，多次看電視推薦保健產(chǎn)品、膏藥貼等都有試過(guò)，手術(shù)花費(fèi)太貴了。”P(pán)6：“平常很少看毛病，就是因?yàn)檫@個(gè)腳問(wèn)題去過(guò)很多地方看病，比如二軍大、曙光醫(yī)院都去過(guò)；就是感覺(jué)醫(yī)院大，肯定有很多專(zhuān)家，想去找他們解決問(wèn)題，但都是沒(méi)有解決我的問(wèn)題?！保?）往返距離與就醫(yī)流程。患者傾向選擇綜合醫(yī)院就醫(yī)，但綜合醫(yī)院常存在往返距離遠(yuǎn)、科室多、樓層多、就醫(yī)繁瑣等特點(diǎn)，受訪患者表示就醫(yī)不易、體驗(yàn)感差。P3：“還是距離近比較好，這樣看病比較方便?！盤(pán)12：“看病很煩的，我又不識(shí)字、腳又不行，還需要女兒請(qǐng)假陪我?！?/p>

2.2 定量研究結(jié)果 基于訪談結(jié)果進(jìn)一步對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行修訂，因醫(yī)療技術(shù)、就醫(yī)流程繁瑣、往返距離及診療效果具有主觀性，難以采用問(wèn)卷量化，故問(wèn)卷未納入以上就醫(yī)行為影響因素；訪談中發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)知識(shí)匱乏，所以在問(wèn)卷第4 部分增加疾病了解情況及渠道；訪談中發(fā)現(xiàn)患者缺乏自我管理意識(shí)，所以在問(wèn)卷第5 部分添加用藥、鍛煉及慢性病管理APP 利用等情況；訪談中發(fā)現(xiàn)患者就醫(yī)傾向選擇大醫(yī)院，在問(wèn)卷第3 部分添加首選就醫(yī)醫(yī)院及原因等問(wèn)題；訪談中發(fā)現(xiàn)癥狀嚴(yán)重程度影響就醫(yī)，在問(wèn)卷第2部分添加視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分量化疼痛程度。

2.2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料 共發(fā)放問(wèn)卷425 份，剔除空項(xiàng)或不全問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷共397 份，問(wèn)卷有效回收率93.4%。397 例調(diào)查對(duì)象中，男166 例（41.8%），女231 例（58.2%）；平均年齡（50.2±7.1）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）按亞洲標(biāo)準(zhǔn)［10］分類(lèi)，其中201 例（50.6%）體質(zhì)量過(guò)低/正常，44 例（11.0%）肥胖，152 例（38.3%）超重。

2.2.2 骨關(guān)節(jié)炎患者疾病認(rèn)知情況 397例調(diào)查對(duì)象中，152 例（38.3%）了解骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)知識(shí)；152 例了解骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)知識(shí)者中，知識(shí)來(lái)源為媒體、病友的分別有79 例（52.0%）、50 例（32.9%）；397 例調(diào)查對(duì)象中，200 例（50.4%）表示了解骨關(guān)節(jié)炎治療措施，分別有91 例（45.5%）、105 例（52.5%）知曉運(yùn)動(dòng)和物理治療及止痛藥措施。

2.2.3 骨關(guān)節(jié)炎患者就醫(yī)情況 397 例調(diào)查對(duì)象中，249 例（62.7%）選擇延遲或不就醫(yī)，256 例（64.5%）就醫(yī)首選二、三級(jí)醫(yī)院。就醫(yī)首選二、三級(jí)醫(yī)院原因?yàn)橛泄强茖?zhuān)家〔80.1%（205/256）〕、科室多且齊全〔44.1%（113/256）〕?；颊哌x擇社區(qū)就醫(yī)主要原因有距離便利〔95.5%（106/111）〕、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠〔69.4%（77/111）〕。社區(qū)發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題，98.5%（391/397）骨關(guān)節(jié)炎患者接受進(jìn)一步轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。

2.2.4 骨關(guān)節(jié)炎患者就醫(yī)行為影響因素的單因素分析不同性別、BMI、關(guān)節(jié)疼痛程度、疼痛影響睡眠情況、既往就醫(yī)經(jīng)歷骨關(guān)節(jié)炎患者就醫(yī)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 骨關(guān)節(jié)炎患者就醫(yī)行為影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 2 Univariate analysis of influencing factors of healthcare-seeking behavior in community-living patients with osteoarthritis

2.2.5 骨關(guān)節(jié)炎患者就醫(yī)行為影響因素的二元Logistic回歸分析 以就醫(yī)行為為因變量（賦值：延遲或不就醫(yī)=0，就醫(yī)=1），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示性別、BMI、關(guān)節(jié)疼痛程度、疼痛影響睡眠情況、既往就醫(yī)經(jīng)歷是就醫(yī)行為的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 骨關(guān)節(jié)炎患者就醫(yī)行為影響因素的二元Logistic 回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of influencing factors of healthcare-seeking behaviors in community-living patients with osteoarthritis

3 討論

3.1 骨關(guān)節(jié)炎患者就醫(yī)認(rèn)知現(xiàn)狀及改善策略 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，僅38.3%骨關(guān)節(jié)炎患者了解骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)知識(shí)，這一結(jié)果稍高于廣州市荔灣區(qū)居（15.2%）［11］，可能原因?yàn)楸狙芯空{(diào)查對(duì)象為就醫(yī)的骨關(guān)節(jié)炎患者，其本身對(duì)疾病重視程度及認(rèn)知較高。部分受訪患者認(rèn)為年齡、職業(yè)類(lèi)型及關(guān)節(jié)退行性變等為骨關(guān)節(jié)炎的病因，但大多數(shù)患者對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的治療及長(zhǎng)期危害了解局限。同時(shí)患者規(guī)范性治療意識(shí)不強(qiáng)，62.7%的患者選擇延遲或不就醫(yī)，導(dǎo)致疾病控制不佳。另外，患者了解疾病相關(guān)知識(shí)渠道單一，大多來(lái)源于大眾媒體（52.0%）及病友（32.9%），與國(guó)內(nèi)徐冬霆等［12］研究結(jié)果一致。未來(lái)可通過(guò)個(gè)性化制定宣傳方式、注重宣傳內(nèi)容的針對(duì)性和連續(xù)性、加強(qiáng)宣傳途徑多樣化等方式提高骨關(guān)節(jié)炎患者的疾病認(rèn)知，如開(kāi)展醫(yī)生或護(hù)士健康宣講、病友交談及視頻宣教等，亦可制作疾病相關(guān)科普類(lèi)視頻增加趣味性。

3.2 骨關(guān)節(jié)炎患者自我管理疾病意識(shí)及改善策略 有研究報(bào)道，骨關(guān)節(jié)炎患者自我管理疾病可改善自身疼痛癥狀、降低致殘率［13］、提高生活質(zhì)量［14］、降低經(jīng)濟(jì)成本［15］。骨關(guān)節(jié)炎患者自我管理疾病包括參加管理疾病癥狀的健康宣教、制定運(yùn)動(dòng)和體質(zhì)量管理目標(biāo)及行動(dòng)計(jì)劃［16］。訪談結(jié)果顯示，醫(yī)師未提及對(duì)患者進(jìn)行自我管理指導(dǎo)。究其原因，一方面是門(mén)診就診人數(shù)多，醫(yī)師無(wú)較多時(shí)間進(jìn)行宣教；另一方面是訪談中發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生日常擔(dān)任角色過(guò)多，工作負(fù)擔(dān)重，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療重點(diǎn)在于慢性病管理，目前骨關(guān)節(jié)炎尚未被納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目。解月嬌等［17］也提出社區(qū)醫(yī)療資源集中在心血管疾病和糖尿病等，目前全科醫(yī)生對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的防治意識(shí)不足。有研究發(fā)現(xiàn)，利用信息化軟件可促進(jìn)醫(yī)患交流，使骨關(guān)節(jié)炎患者增加相關(guān)健康知識(shí)［18］，從而促使骨關(guān)節(jié)炎患者加強(qiáng)自我管理［19］。但訪談發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)慢性病管理APP 接受度不高，可能原因是骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年人群，但中老年人群不能熟練使用智能手機(jī)，且對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療信任度低?？煽紤]將慢性病管理APP 轉(zhuǎn)化為小程序，內(nèi)嵌于其他常用軟件中，減少患者對(duì)軟件下載及占用手機(jī)內(nèi)存空間的顧慮，通過(guò)簡(jiǎn)化操作界面、個(gè)性化字體大小、定時(shí)推送科普知識(shí)及開(kāi)展線上醫(yī)患交流互動(dòng)等措施增強(qiáng)線上慢性病管理黏度。

3.3 骨關(guān)節(jié)炎患者就醫(yī)行為的影響因素 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，64.5%的患者就醫(yī)首選二、三級(jí)醫(yī)院，選擇基層醫(yī)院的患者主要是考慮其距離近、花費(fèi)少。國(guó)內(nèi)研究同樣顯示，患者首診選擇社區(qū)醫(yī)院的意愿不強(qiáng)，就醫(yī)行為受醫(yī)療配置、醫(yī)師技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及就醫(yī)條件便利度的影響［20-21］。本研究結(jié)果顯示，性別、BMI、疼痛程度、疼痛影響睡眠情況、既往就醫(yī)經(jīng)歷是就醫(yī)行為的影響因素。超重者更傾向選擇就醫(yī)，可能原因?yàn)槌毓顷P(guān)節(jié)炎患者治療后疼痛癥狀仍舊明顯有關(guān)［22-23］。國(guó)外文獻(xiàn)提出醫(yī)療需求對(duì)個(gè)體行為有顯著影響［24］。本研究結(jié)果顯示，疼痛程度為可以忍受者傾向選擇就醫(yī)，而疼痛程度一般和不能忍受者就醫(yī)與否無(wú)差異。可能原因?yàn)樘弁床荒苋淌苷叽蠖嗖〕涕L(zhǎng)、行動(dòng)不便、既往就醫(yī)體驗(yàn)差，易產(chǎn)生消極就醫(yī)心理。既往有就醫(yī)經(jīng)歷者更傾向選擇就醫(yī)，可能原因?yàn)榧韧芯歪t(yī)經(jīng)歷的患者更加了解疾病的危害，更易做出就醫(yī)決定。此外，本研究結(jié)果顯示，女性患者選擇就醫(yī)的比例高于男性，與SRIVASTAVA等［25］研究表明女性利用醫(yī)療資源較男性更多的結(jié)論一致。但DZATOR 等［26］研究發(fā)現(xiàn)，女性在孕育期使用醫(yī)療資源較男性多，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，男性較女性更加頻繁地利用醫(yī)療資源。

訪談結(jié)果顯示，醫(yī)院就醫(yī)流程與醫(yī)療技術(shù)水平是就醫(yī)行為的影響因素。骨關(guān)節(jié)炎患者多存在關(guān)節(jié)疼痛與活動(dòng)障礙，繁瑣的就醫(yī)流程會(huì)增加患者的就醫(yī)難度，導(dǎo)致部分患者選擇不就診。王睿［27］研究同樣證實(shí)，患者排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、檢查過(guò)程繁瑣、醫(yī)院空間位置布局不合理是影響患者就醫(yī)行為的因素。簡(jiǎn)化就醫(yī)流程、提供醫(yī)院服務(wù)志愿者協(xié)助就醫(yī)可減少患者在醫(yī)院的往返奔波，提高就醫(yī)效率。訪談過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平是影響患者就醫(yī)的另一個(gè)重要因素。受訪全科醫(yī)生指出，國(guó)內(nèi)外的骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)診療指南存在專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)要求高及基層實(shí)用性不強(qiáng)等問(wèn)題，故全科醫(yī)生應(yīng)用骨關(guān)節(jié)炎診療指南存在障礙。邢丹等［28］研究同樣顯示，基層醫(yī)師獲取、運(yùn)用診療指南存在障礙。提示未來(lái)需討論制定適合全科醫(yī)生的個(gè)性化診療指南，以規(guī)范臨床診療，提高基層醫(yī)師的診療技術(shù)，從而促進(jìn)骨關(guān)節(jié)炎患者積極就醫(yī)。

當(dāng)前，社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎患者就醫(yī)認(rèn)知不足、自我管理意識(shí)薄弱，就醫(yī)行為受診療效果、醫(yī)師技術(shù)、BMI、既往治療經(jīng)歷、疼痛影響睡眠等因素影響。改善骨關(guān)節(jié)炎患者就醫(yī)認(rèn)知及行為，應(yīng)注重提高患者就醫(yī)認(rèn)知并培養(yǎng)患者自我管理能力，加強(qiáng)慢性病管理APP 推廣，以便行動(dòng)不便或無(wú)法外出的骨關(guān)節(jié)炎患者參與其中。全科醫(yī)生需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎診治的知識(shí)儲(chǔ)備，提高醫(yī)療技術(shù)。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相關(guān)政策激勵(lì)及引導(dǎo)，提高全科醫(yī)生對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的治療積極性。本研究的調(diào)查對(duì)象雖選取自上海市楊浦區(qū)內(nèi)區(qū)域醫(yī)療中心的綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但調(diào)查對(duì)象的代表性仍有一定局限，有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查范圍。

作者貢獻(xiàn)：邱夢(mèng)思、張含之進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；張含之、張立智、于德華進(jìn)行研究的可行性分析；張含之、張立智參與調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)；邱夢(mèng)思、劉茜、田久鵬進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；邱夢(mèng)思進(jìn)行研究實(shí)施、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫(xiě)；張含之進(jìn)行論文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。