徐宏偉 張春瑛 魯 剛 左 靜

1洪湖市中醫(yī)院心內(nèi)科 湖北 洪湖 433200；2武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)Ⅱ科 湖北 武漢 430060

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的主要方法，能顯著改善患者的癥狀及預(yù)后［1］。近些年來(lái)，藥物洗脫支架的使用極大地降低了PCI 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（in stent restenosis，ISR）的發(fā)生率，但由于炎癥反應(yīng)、內(nèi)膜增生等因素存在，ISR 發(fā)生率仍高達(dá)5%～20%［2］。目前針對(duì)ISR 的藥物及機(jī)械治療措施效果有限，ISR 的發(fā)生極大的限制了PCI 的獲益，因此ISR 的防治仍是我們亟待解決的重要難題。越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素與心血管系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，三碘甲狀腺原氨酸（T3）水平的降低可增加冠心病的發(fā)生率和死亡率［3］。但是目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于T3與冠狀動(dòng)脈ISR 的相關(guān)報(bào)道較少，因此本研究旨在探討T3 與冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后ISR 的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性納入2015 年1 月—2021 年1 月就診于湖北省洪湖市中醫(yī)院并接受首次冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入術(shù)的患者263 例，其中男性174例，女性89 例，平均年齡（63.53±9.92）歲。研究對(duì)象均對(duì)此研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者于術(shù)后6～12 個(gè)月內(nèi)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影；②術(shù)后規(guī)律服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物（拜阿司匹靈聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛）及他汀類等藥物治療；③病例資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往明確有甲狀腺疾病史，如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤及行甲狀腺部分或全部切除術(shù)等；②近6 個(gè)月內(nèi)服用可能影響甲狀腺功能的藥物，如左甲狀腺素鈉、碘劑、胺碘酮、糖皮質(zhì)激素等；③合并嚴(yán)重的心肝腎功能不全、凝血功能障礙、貧血、急性感染、惡性腫瘤或惡病質(zhì)；④近1 個(gè)月內(nèi)有重大創(chuàng)傷或外科手術(shù)治療。

1.2 分組冠脈支架內(nèi)再狹窄的定義：PCI 后冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)支架本身及支架邊緣5 mm 內(nèi)管腔丟失≥50%［1］。所有患者均于術(shù)后6～12 個(gè)月內(nèi)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)術(shù)后冠脈造影復(fù)查結(jié)果將患者分為再狹窄組（ISR 組）42 例和非再狹窄組（non-ISR 組）221 例。

1.3 資料收集①收集患者的姓名、性別、年齡、既往病史（高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史等）、吸煙史、飲酒史、用藥史等基本資料；②記錄病變血管數(shù)目及狹窄程度、植入支架數(shù)目、支架直徑及長(zhǎng)度等相關(guān)資料；③所有患者于PCI術(shù)前清晨抽取空腹靜脈血進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)、空腹血糖、血脂、甲狀腺功能等相關(guān)檢查，甲狀腺功能包括總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、促甲狀腺素（TSH）、總甲狀腺素（TT4）和游離甲狀腺素（FT4）水平。參考范圍如下：TSH 0.3～3.0 mIU/L，TT3 1.2～3.2 nmol/L，F(xiàn)T3 3.5～6.5 pmol/L，TT4 65～156 nmol/L，F(xiàn)T4 11.5～22.7 pmol/L。其中FT3＜3.5 pmol/L為低T3綜合征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（例）和率（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較263 例首次接受PCI 術(shù)的患者復(fù)查冠脈造影結(jié)果為ISR 組42 例和non-ISR 組221 例，再狹窄發(fā)生率15.9%。ISR 組與non-ISR 組在性別、年齡、高血壓病史、高脂血癥病史、吸煙史、飲酒史及術(shù)后口服藥物（氯吡格雷/替格瑞洛/他汀類藥物/β 受體阻滯劑）等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；ISR 組患者糖尿病病史比例明顯高于non-ISR 組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 兩組患者單因素分析ISR 組患者置入支架的數(shù)量均多于non-ISR 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；ISR 組患者支架平均長(zhǎng)度長(zhǎng)于non-ISR組（P＜0.05）；ISR 組患者空腹血糖、低密度脂蛋白平均水平高于non-ISR 組（P＜0.05）；ISR 組患者FT3 平均水平低于non-ISR 組（P＜0.05）。ISR 組與non-ISR 組在病變血管數(shù)目、血管狹窄程度、支架直徑、總膽固醇、甘油三酯、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、TSH、TT3、TT4、FT4 等方面相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者單因素分析（±s）

表2 兩組患者單因素分析（±s）

項(xiàng)目病變血管數(shù)目(個(gè))血管狹窄程度(%)置入支架數(shù)量(個(gè))支架直徑(mm)支架長(zhǎng)度(mm)空腹血糖（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）白細(xì)胞（×109/L）血紅蛋白(g/L)血小板（×109/L）TSH(mIU/L)TT3(nmol/L)FT3(pmol/L)TT4(nmol/L)FT4(pmol/L)ISR 組（n=42）1.75±0.84 86.78±8.91 2.27±1.08 2.89±0.23 25.28±1.14 7.91±2.34 4.72±1.39 1.82±0.78 3.25±0.89 7.33±1.45 132±6.54 211±23.4 1.97±1.34 1.78±0.87 3.05±0.42 88.25±14.31 14.89±2.16 non-ISR 組(n=221)1.69±0.93 85.34±9.21 1.78±1.34 2.77±0.35 23.76±1.33 6.42±2.52 4.35±1.78 1.79±0.91 2.41±0.91 7.15±1.31 137±7.21 206±31.2 2.21±1.57 1.92±0.94 4.37±0.49 87.69±12.96 15.27±3.08 P 0.132 0.851 0.033 0.320 0.021 0.001 0.522 0.223 0.013 0.341 0.420 0.571 0.234 0.432 0.001 0.785 0.385

2.3 支架內(nèi)再狹窄危險(xiǎn)因素多元Logistic 回歸分析為排除混雜因素，將是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄作為因變量，將單因素分析中糖尿病病史、置入支架數(shù)量、支架平均長(zhǎng)度、低密度脂蛋白、空腹血糖、FT3平均水平等6 個(gè)指標(biāo)作為自變量進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析，結(jié)果提示：FT3 水平降低、既往具有糖尿病史、置入支架數(shù)量多、低密度脂蛋白升高為支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2.4 血清FT3 與患者發(fā)生支架內(nèi)狹窄的關(guān)系依據(jù)FT3 水平，將入選患者分為FT3 正常組和低FT3組，結(jié)果提示：與FT3 正常組相比，低FT3 組再狹窄發(fā)生率升高，并且低FT3 組再狹窄比例明顯高于非再狹窄比例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；FT3 正常組再狹窄比例低于非再狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見圖4。

圖4 各組再狹窄與非再狹窄比例

3 討論

支架內(nèi)再狹窄是PCI 術(shù)后的主要并發(fā)癥，也是影響PCI 遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素之一［2］。研究［1，2］發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷與增生、支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化、血脂代謝紊亂、相關(guān)炎癥反應(yīng)及應(yīng)激狀態(tài)、血管平滑肌細(xì)胞的遷移與過度增殖、血管彈性回縮及重構(gòu)等與ISR 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。目前判斷支架內(nèi)再狹窄的生物標(biāo)志物較少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)FT3水平降低、具有糖尿病史、支架數(shù)量增多、低密度脂蛋白升高是支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素。

T3 是甲狀腺激素最具活性的成分，在慢性心血管疾病如冠心病、心力衰竭等患者中明顯降低，即出現(xiàn)低T3 綜合征［3］。研究［4］顯示，T3 水平降低可導(dǎo)致血脂代謝紊亂、炎癥反應(yīng)激活、內(nèi)膜增生及支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化形成。本研究將FT3 作為判斷支架內(nèi)再狹窄指標(biāo)，通過Logistic 多因素回歸分析排除混雜因素，發(fā)現(xiàn)再狹窄組FT3 水平明顯低于非再狹窄組，并且低FT3 組再狹窄比例明顯高于非再狹窄比例，說明低FT3 水平與支架內(nèi)再狹窄發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。Daswani 等［5］研究發(fā)現(xiàn)FT3 水平與冠脈病變程度呈負(fù)相關(guān)。李寧等［4］研究表明FT3 降低是冠心病患者PCI 術(shù)后再次入院行非靶血管血運(yùn)重建的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)論一致。其作用機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：（1）T3 降低可通過抑制脂蛋白酯酶活性，使其血清膽固醇清除能力下降，引起總膽固醇、低密度脂蛋白水平升高，脂質(zhì)沉積進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)皮功能受損，引起血管內(nèi)膜增生［6］。（2）T3 降低可促進(jìn)炎性因子釋放，激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，血液處于高凝狀態(tài)，血小板聚集增加，促進(jìn)了平滑肌細(xì)胞遷移及過度增殖［7］。（3）T3 降低還可改變動(dòng)脈平滑肌的結(jié)構(gòu)，引起血管壁增厚和血管順應(yīng)性降低，進(jìn)一步加重支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化［8］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，除了低FT3 水平，既往具有糖尿病史、支架數(shù)量增多、低密度脂蛋白升高均與支架內(nèi)再狹窄發(fā)生相關(guān)。Gao 等［9］關(guān)于低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與ISR 的研究發(fā)現(xiàn)LDL-C 升高會(huì)增加斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致ISR 病變進(jìn)展，本研究結(jié)論與其相同。有文獻(xiàn)［2］報(bào)道，病變血管數(shù)目越多、置入支架數(shù)量多、支架平均長(zhǎng)度長(zhǎng)、支架直徑小，發(fā)生ISR 的概率通常更高。但本研究中，ISR 組病變血管數(shù)目和支架直徑與non-ISR 組相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道不一致，其原因可能是樣本量有限、部分患者未按時(shí)隨診、患者合并基礎(chǔ)疾病多等。

綜上所述，低FT3 水平是冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于本研究為回顧性研究，樣本量有限，樣本來(lái)源單一，結(jié)論具有一定的局限性，需要多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。