康勁松 馬曉敏 馬 珩 顏 芳 趙雅桐 吳 咪 雷清華

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院外科細(xì)胞學(xué)診斷室 湖北 武漢 430030；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)系 湖北 武漢 430030；3華中科技大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室教學(xué)示范中心 湖北 武漢 430030

惡性淋巴瘤是常見(jiàn)的惡性腫瘤，全球范圍內(nèi)約占惡性腫瘤的2.0%～4.8%，國(guó)內(nèi)約占3.0%～6.0%，且 發(fā) 病 率 逐 年 上 升 趨［1，2］。文 獻(xiàn) 報(bào) 道 約 有20%～30%的淋巴瘤，包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤可有胸腔積液，而腹腔和心包積液不常見(jiàn)［2，3］。胸腹水細(xì)胞病理學(xué)檢查是診斷腫瘤的常用方法之一，是確診惡性積液的重要依據(jù)，有利于判斷腫瘤患者的臨床分期。本文通過(guò)觀察經(jīng)組織病理學(xué)、骨髓細(xì)胞學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)證實(shí)的胸腹水非霍奇金細(xì)胞病理學(xué)形態(tài)特征及鑒別診斷，結(jié)合臨床病史及免疫組織化學(xué)結(jié)果進(jìn)行綜合分析，以積累診斷經(jīng)驗(yàn)，提高胸腹水細(xì)胞病理學(xué)診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部病例來(lái)源于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2014 年1 月—2018 年6 月住院病人，其中男性26 例，女性11 例，最小年齡3 歲，最大年齡86 歲，平均年齡48.4 歲；胸水23 例，腹水14 例，其中10 例以胸腹水為首發(fā)癥狀，9 例繼發(fā)于淋巴結(jié)（分別為左鎖骨上淋巴結(jié)4 例，左、右側(cè)頸部各2 例，左腹股溝淋巴結(jié)1 例），5 例見(jiàn)于全身多處浸潤(rùn)，4 例繼發(fā)于腹膜后占位，2 例繼發(fā)于前縱隔占位，2 例繼發(fā)于肺，1 例繼發(fā)于胸腺，1 例繼發(fā)于小腸，1例繼發(fā)于睪丸，1 例繼發(fā)于闌尾，1 例繼發(fā)于脾臟，1例繼發(fā)于胃。

1.2 方法采用沉降式液基細(xì)胞學(xué)制片方法，液基試劑購(gòu)自福建泰普生物有限公司。具體操作如下：送檢標(biāo)本加入胸腹水專用處理液靜置30 min；取12 mL 入試管置于普通離心機(jī)離心，2 000 r/min 10 min，去上清液；加入梯度離心液4 mL，入普通離心機(jī)，2 000 r/min 離心5 min，去上清液，留取1 mL 混勻，用移液器取50 μL 放入沉降槽，沉降10 min，取出玻片，緩沖液沖洗，Liu 氏快速染色法染色鏡檢（染色液購(gòu)于珠海Baso 生物有限公司）。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果37 例病例中，細(xì)胞病理學(xué)明確診斷惡性淋巴瘤19 例，可疑18 例，經(jīng)組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)證實(shí)35 例，流式細(xì)胞學(xué)證實(shí)2例，具體分型如下：彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤19 例，伯基特淋巴瘤4 例，漿細(xì)胞瘤1 例，間變大細(xì)胞淋巴瘤1例，外周T 細(xì)胞淋巴瘤5 例，T 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤2例，黏膜相關(guān)淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤出現(xiàn)大B 細(xì)胞轉(zhuǎn)化各1 例。

2.2 35 例不同類型淋巴瘤免疫組化結(jié)果

2.2.1彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤 CD20（+），CD79a（+），PAX-5（+），Mum-1（+），C-myc（散在+），bcl-6（+），bcl-2（+），CD21（+），P53（+），CD43（散在+），C-mye（散在+），CD3（-），CD5（-），CD10（-），CD18（-），CD34（-），CD117（-），CyclinD1（-），CD23（-），Mum-1（-），SOX11（-），Ki67 LI 為60%～95%。

2.2.2伯基特淋巴瘤 CD20（+），CD79a（+），PAX-5（+），CD10（+），CD43（+），BCL-6（+），bcl-2（+），MUM-1（+），C-MYC（+），Lammda（+），kappa（灶+），CD3（-），CD5（-），GNA13（-），CyclinD1（-），CD21（-），CD23（-），SOXC11（-），P53（-），Ki67 LI 為30%～90.4%。

2.2.3外周T 細(xì)胞淋巴瘤 CD3（+），CD5（+），CD43（+），bcl-2（+），Ki67 LI 約50%，PCK（-），EMA（-），CK19（-），CD191a（-），TdT（-），CD4（-），CD8（-），CD117（-），CK5/6（-），P63（-），P40（-），CD20（-），CD79a（-），PAX-5（-），CD10（-），BCL-6（-），CyclinD1（-），CD21（-），CD23（-），C-myc（-），Mum-1（-），SOX11（-），SALL4（-），VIM（-）。

2.2.4T 淋巴細(xì)胞母細(xì)胞淋巴瘤 TdT（+），CD99（+），CD34（+），CD3（+），CD5（+），CD7（+），CD43（+），CD56（-），GrB（-），CD30（-），MPO（-），CD117（-），CD20（-），PAX（-），C21（-），Ki67 LI 約90%。

2.2.5黏膜相關(guān)淋巴瘤 CD20（+），PAX-5（+），bcl-2（+），Mum-1（散在+），CD43（+）；CD3（-），CD5（-），CyclinD1（-），SOX11（-），CD10（-），bcl-6（-），CD23（-），C-myc（-），TdT（-），P53（-），PCK 和CK19（上皮+），CD2（殘存FDC網(wǎng)+），MCM2（約10%+），Ki67 LI 約10%。

2.2.6間變性大細(xì)胞淋巴瘤 ALK（+），CD30（+），EMA（+），CD45Ro（+），CD43（+），CD3（-），C20（-），CD56（-），CD79a（-），PCK（-），CD117（-），Ki67 LI 約70%。

3 討論

3.1 胸腹水惡性淋巴瘤細(xì)胞病理學(xué)形態(tài)特征

3.1.1彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤 最常見(jiàn)的表現(xiàn)為中心母細(xì)胞性（主要包括為大裂細(xì)胞和大無(wú)裂細(xì)胞）和免疫母細(xì)胞性［4］。大裂細(xì)胞核形不規(guī)則，有裂溝，染色質(zhì)細(xì)，核仁小或不明顯，胞質(zhì)少，空亮；大無(wú)裂細(xì)胞核呈圓形或橢圓形，有一個(gè)或多個(gè)清楚的核仁，免疫母細(xì)胞有大而空泡狀的核，明顯的中位核仁，胞質(zhì)嗜堿性或嗜雙色性，有的瘤細(xì)胞為雙核或多核，類似R-S 細(xì)胞，有的瘤細(xì)胞具有漿細(xì)胞樣特點(diǎn)，染色質(zhì)呈車輪狀，可見(jiàn)核旁空暈（圖1）。

圖1 彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（Liu 染色×200，胸水）

3.1.2伯基特淋巴瘤 表現(xiàn)為瘤細(xì)胞中等大小，彌漫性增生，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，胞質(zhì)較少，偏嗜堿性，胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)脂肪空泡；染色質(zhì)細(xì)膩或粗糙，常有2～5 個(gè)小核仁，核分裂相多見(jiàn)，瘤細(xì)胞間有吞噬組織碎屑的巨噬細(xì)胞均勻分布，呈“星空”現(xiàn)象（圖2）。

圖2 伯基特淋巴瘤（Liu 染色×200，胸水）

3.1.3漿細(xì)胞淋巴瘤 腫瘤細(xì)胞多為分化好的漿細(xì)胞，亦可見(jiàn)成熟漿細(xì)胞，核偏心位，核致密濃染成塊狀。胞質(zhì)嗜酸性、嗜堿性或者雙嗜性，可見(jiàn)近核淡染區(qū)及空泡（圖3）。

圖3 漿細(xì)胞淋巴瘤（Liu 染色×200，胸水）

3.1.4間變大細(xì)胞淋巴瘤 腫瘤細(xì)胞呈多形性，核大小不等，胞質(zhì)豐富，細(xì)胞核大而不規(guī)則，可為單核，雙核及多核，細(xì)胞核形怪異、扭曲，呈“面包圈”樣、桑椹樣、馬蹄鐵狀核［5］，甚至可見(jiàn)多核及巨核瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞散在分布于間皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞之間，可伴有中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞（圖4）。

圖4 間變大細(xì)胞淋巴瘤（Liu 染色×400，腹水）

3.1.5外周T 細(xì)胞淋巴瘤 瘤細(xì)胞大小和形態(tài)各異，細(xì)胞核形態(tài)從多形性到單形性，多數(shù)細(xì)胞體積中等至偏大，核扭曲或呈多分葉狀，核染色質(zhì)呈粗顆粒狀，部分瘤細(xì)胞有明顯核仁，可見(jiàn)R-S 樣細(xì)胞，易見(jiàn)核分裂；胞質(zhì)可透明、淡染、嗜酸性、嗜中性或嗜堿性（圖5）。

圖5 外周T 細(xì)胞淋巴瘤（Liu 染色×100，胸水）

3.1.6T 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤 瘤細(xì)胞的體積較小，淋巴細(xì)胞略大，細(xì)胞質(zhì)少。細(xì)胞核為圓形或卵圓形，核染色質(zhì)細(xì)膩或呈點(diǎn)彩狀均勻分布，多不見(jiàn)核仁或核仁不清楚。也可見(jiàn)瘤細(xì)胞核扭曲或呈腦回狀，核分裂像多見(jiàn)（圖6）。

圖6 T 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（Liu 染色×200，胸水）

3.1.7黏膜相關(guān)淋巴瘤 腫瘤細(xì)胞由邊緣區(qū)細(xì)胞（中心細(xì)胞樣細(xì)胞）、單核細(xì)胞樣細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞和散在分布的免疫母細(xì)胞、中心母細(xì)胞樣細(xì)胞等多種細(xì)胞組分構(gòu)成［6］。典型的腫瘤細(xì)胞小到中等大小，核略不規(guī)則，核染色質(zhì)中等致密，核仁不明顯，類似于中心細(xì)胞。胞質(zhì)相對(duì)豐富、淡染，致單核細(xì)胞樣形態(tài)（圖7）。

圖7 黏膜相關(guān)淋巴瘤（Liu 染色×100，胸水）

3.1.8濾泡性淋巴瘤 主要由中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞以不同比例組成，無(wú)極向排列。中心細(xì)胞的細(xì)胞核形態(tài)不規(guī)則或扭曲、有裂溝，核仁不明顯，胞質(zhì)稀少；中心母細(xì)胞的體積是正常淋巴細(xì)胞的3～4倍，核圓形或分葉狀，染色質(zhì)呈斑塊狀近核膜分布，有1～3 個(gè)近核膜的核仁；核分裂不常見(jiàn)（圖8）。

圖8 濾泡性淋巴瘤出現(xiàn)大B 細(xì)胞轉(zhuǎn)化（Liu 染色×200，胸水）

3.2 鑒別診斷

3.2.1小細(xì)胞未分化癌 胸水里的小細(xì)胞未分化癌較少見(jiàn)，通常來(lái)源于肺的小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。肺小細(xì)胞癌具有較為獨(dú)特的組織病理學(xué)形態(tài)，在所有類型的肺癌中占10%～20%［7］。肺小細(xì)胞癌的細(xì)胞病理學(xué)具有如下特點(diǎn)：（1）癌細(xì)胞小，呈卵圓形或梭形；（2）幾乎為裸核，可見(jiàn)少許藍(lán)染的胞質(zhì)；（3）核染色質(zhì)細(xì)膩、完整，可有染色質(zhì)聚集，呈細(xì)顆粒狀、分布均勻，表現(xiàn)出經(jīng)典的“椒鹽”狀特性［8］；（4）核膜薄，核仁不明顯或缺乏；（5）癌細(xì)胞成堆、成巢分布，可見(jiàn)“菊形團(tuán)”樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞界限清楚不重疊，而非霍奇金淋巴瘤瘤細(xì)胞多呈單克隆性彌漫分布，核圓形，細(xì)胞散在，不成團(tuán)或巢，并可見(jiàn)核仁，胞質(zhì)厚、有立體感。

3.2.2反應(yīng)性增生的淋巴細(xì)胞 在良性漿膜腔積液中，多由炎癥等刺激導(dǎo)致的淋巴細(xì)胞反應(yīng)性增生，常伴有較多成熟淋巴細(xì)胞背景，單個(gè)細(xì)胞核無(wú)明顯異型性，且多呈漿細(xì)胞樣。

3.2.3反應(yīng)性間皮細(xì)胞 胸膜腔積液中所見(jiàn)的脫落間皮細(xì)胞遠(yuǎn)較正常的大。多分散，或數(shù)個(gè)呈簇狀聚集。按脫落的時(shí)間先后可分為嗜堿性間皮細(xì)胞、嗜酸性間皮細(xì)胞和退化性間皮細(xì)胞。嗜堿性間皮細(xì)胞為新脫落的細(xì)胞，細(xì)胞及核輪廓保持尚完整，表面光滑，核結(jié)構(gòu)尚可識(shí)別；嗜酸性間皮細(xì)胞核染色質(zhì)較模糊，胞質(zhì)嗜酸性染粉紅色；退化性間皮細(xì)胞大小形態(tài)不一，圓形、橢圓形或不規(guī)則形。胞質(zhì)嗜酸性，含空泡，邊緣不整齊，界限模糊。核橢圓形或腎形，邊緣不規(guī)則，常呈鋸齒狀，偏心位，核染色質(zhì)粗糙。在與淋巴瘤相鑒別時(shí)可關(guān)注瘤細(xì)胞胞質(zhì)，間皮細(xì)胞胞質(zhì)中顆粒明顯。

3.2.4低分化腺癌細(xì)胞 胸腹水里腺癌細(xì)胞檢出率高，有報(bào)道達(dá)95%以上［9］。分化好的腺癌，癌細(xì)胞通常排列成桑葚樣、腺泡狀及乳頭樣狀的三維立體細(xì)胞團(tuán)，部分可見(jiàn)腺腔，偶見(jiàn)紅染黏液，胞質(zhì)豐富透明、藍(lán)染，與非霍奇金淋巴瘤瘤細(xì)胞易于區(qū)分。而低分化腺癌中癌細(xì)胞常常彌漫排列，但仔細(xì)觀察，仍可以發(fā)現(xiàn)少量癌細(xì)胞呈巢狀，可資鑒別。

3.3 胸腹水細(xì)胞病理學(xué)診斷惡性淋巴瘤存在的不足不同類型的惡性淋巴瘤在胸腹水細(xì)胞病理學(xué)涂片中均表現(xiàn)為細(xì)胞成分單一，大量散在分布的幼稚淋巴細(xì)胞，彌漫排列，背景中可以見(jiàn)到間皮細(xì)胞，炎性細(xì)胞成分［10］。對(duì)于有淋巴瘤病史的繼發(fā)病例，診斷并不困難；而對(duì)于以胸腹水為首發(fā)癥狀者，通過(guò)積液的細(xì)胞病理學(xué)檢測(cè)來(lái)確定腫瘤的來(lái)源及類型，是很困難的。加之間皮細(xì)胞，炎性細(xì)胞的干擾，增加了鑒別診斷的難度。此外，診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平也是影響做出正確診斷的因素。淋巴瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是淋巴結(jié)或淋巴組織的組織病理學(xué)。因此，只有充分掌握胸腹水中惡性淋巴瘤的細(xì)胞病理學(xué)形態(tài)特征，注意鑒別診斷，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，方能做出正確的診斷。在臨床病史及細(xì)胞病理學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合細(xì)胞蠟塊、免疫組織化學(xué)染色、重排及流式細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)一步確定淋巴瘤亞型［11，12］。