姚智遠(yuǎn) 柳 舟 伍 威 方 婷 李 光 詹麗英 夏文芳

武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 湖北 武漢 430060

聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)要求1990 年至2015 年期間將孕產(chǎn)婦死亡率降低75%［1］，盡管世界各國作了很大努力，但目前全球孕產(chǎn)婦死亡率依然未達(dá)到聯(lián)合國發(fā)展目標(biāo)。在所有孕產(chǎn)婦中危重患者的成功救治是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵一環(huán)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的定義，危重孕產(chǎn)婦為：“在懷孕、分娩期間或終止妊娠后42 d 內(nèi)出現(xiàn)威脅孕產(chǎn)婦生命安全的并發(fā)癥并幸存下來的婦女［2］。”危重孕產(chǎn)婦的治療多在重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）或?qū)？凭戎吾t(yī)院進(jìn)行，2012—2016 年間美國有0.15%的孕產(chǎn)婦進(jìn)入ICU 治療［3］。我國危重孕產(chǎn)婦主要病因?yàn)楫a(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病及妊娠合并心臟?。?］。了解入住ICU 的危重孕產(chǎn)婦的臨床特點(diǎn)，有助于醫(yī)生更好地救治危重孕產(chǎn)婦，提高危重孕產(chǎn)婦生存率。我們對2019—2021 年收入武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的96 例危重孕產(chǎn)婦病例資料進(jìn)行回顧，分析其基本資料、生化特征、受累器官、分娩方式及治療措施等臨床特征，旨在能為臨床救治危重孕產(chǎn)婦提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源我們收集了2019—2021 年入住武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的96 例危重孕產(chǎn)婦的資 料，其 中2019 年36 例，2020 年35 例，2021 年25例。臨床病例納入標(biāo)準(zhǔn)為符合WHO 對危重孕產(chǎn)婦的定義且符合ICU 入住標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 資料內(nèi)容危重孕產(chǎn)婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次數(shù)和妊娠胎數(shù)等基本情況，生命體征、臨床診斷、治療措施及生化指標(biāo)，重要器官受累情況，分娩方式選擇等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Excel 2019 收集數(shù)據(jù)，使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)性計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25,P75)］表示，均數(shù)比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行差異性分析。兩種資料均給出置信區(qū)間。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 危重孕產(chǎn)婦基本情況

2.1.1基本資料 2019—2021 年危重孕產(chǎn)婦的基本資料如表1 所示。入住ICU 危重孕產(chǎn)婦年齡為（31.08±5.49）歲，入ICU 時(shí)胎兒大多未足月，懷孕時(shí)長為（223.62±52.84）d，3 年之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。3 年間危重孕產(chǎn)婦的懷孕次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028），但未呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢，其中2019年為2～6 次，中位數(shù)3 次；2020 年為2～8 次，中位數(shù)4 次；2021 年為2～6 次，中位數(shù)2 次。危重孕產(chǎn)婦大多有多次妊娠經(jīng)歷，中位數(shù)為3 次，危重孕產(chǎn)婦ICU平均住院天數(shù)為（9.41±6.66）d。多數(shù)危重孕產(chǎn)婦本次妊娠多為單胎妊娠，中位數(shù)為1 胎。

表1 2019—2021 年入住ICU 危重孕產(chǎn)婦基本資料

圖1 顯示2019—2021 年入住ICU 危重孕產(chǎn)婦年齡基本呈正態(tài)分布，其中最大年齡危重孕產(chǎn)婦為55 歲。

圖1 2019—2021 年入住ICU 危重孕產(chǎn)婦年齡分布

2.1.2危重孕產(chǎn)婦生化指標(biāo)及血壓情況 2019—

2021 年危重孕產(chǎn)婦入ICU 時(shí)生化指標(biāo)及血壓情況如表2 所示。白細(xì)胞（WBC）及降鈣素原（PCT）均呈較高水平，三年間WBC 平均水平均高于10×109個(gè)/L，患者血紅蛋白（Hb）并無太大異常?；颊吒文I功能、凝血功能、心臟功能指標(biāo)也多異常。2020 年和2021 年肌酐（Cr）水平較2019 年有所降低（P=0.01），2019—2021 年Cr 水平分別為58.50（45.00，108.50）、43.00（36.00，68.50）、45.00（37.50，73.00）μmol/L。2020 年活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）水平較2019 年有下降（P=0.005）。N 端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）均處于高水平，提示危重孕產(chǎn)婦心功能受損?；颊哐獕禾幱谏愿咚?，2019—2021 年平均動(dòng)脈壓分別（101.00±20.63）、（96.76±20.65）和（92.00±19.48）mmHg，這可能與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

表2 入ICU 時(shí)患者生化指標(biāo)及血壓情況

2.1.3危重孕產(chǎn)婦主要臟器器受累情況 2019—2021 年危重孕產(chǎn)婦主要臟器受累情況如圖2 所示。雖然不同年份危重孕產(chǎn)婦臟器受累情況各不相同，但3 年相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，3 年間危重孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和合并癥發(fā)生情況較為穩(wěn)定?？傮w而言心血管受累比率最高，達(dá)74.00%。而血液系統(tǒng)受累 為 第 2 位，達(dá) 41.70%，其 次 為 腎 臟，為35.40%。

圖2 2019—2021 年危重孕產(chǎn)婦主要器官受累情況

2.2 危重孕產(chǎn)婦生化指標(biāo)異常率2019—2021 年危重孕產(chǎn)婦生化指標(biāo)異常率如圖3 所示。3 年間危重孕產(chǎn)婦生化指標(biāo)異常率有差異，但總體差異較小。 總體上，3 年間凝血功能異常率最高（89.60%）。其次為肝功能異常（75.00%）和腎功能異常（72.90%）。相較于2019 和2020 年，2021 年危重孕產(chǎn)婦感染發(fā)生率降低（P=0.007），但依然高達(dá)52%，總體感染率達(dá)70%。

圖3 2019—2021 年危重孕產(chǎn)婦生化指標(biāo)異常率

2.3 分娩方式的選擇

2.3.1年齡對分娩方式的影響 2019—2021 年危重孕產(chǎn)婦生產(chǎn)年齡情況如表3 所示。3 年間總體高齡產(chǎn)婦較少，僅占19.8%，而適齡孕產(chǎn)婦占絕大多數(shù)（80.20%）。

表3 2019—2021 年危重孕產(chǎn)婦妊娠年齡情況

圖4 顯示的是2019—2021 年不同年齡段危重孕產(chǎn)婦分娩方式選擇，可以看出不同年齡的危重孕產(chǎn)婦分娩方式的選擇并無太大差異（P=0.519），均以剖宮產(chǎn)為主。剖宮產(chǎn)可能是孕產(chǎn)婦病情危重時(shí)搶救胎兒及孕婦最有效且最快速的方式。

圖4 2019—2021 年不同年齡段危重孕產(chǎn)婦分娩方式選擇

2.3.2是否初產(chǎn)婦對分娩方式的影響 2019—2021 年入住ICU 危重孕產(chǎn)婦是否初產(chǎn)婦情況如表4所示。初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)量相差較小（44.80%vs55.20%），經(jīng)產(chǎn)婦占比稍高，但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表4 2019—2021 年危重孕產(chǎn)婦經(jīng)/初產(chǎn)婦占比情況

圖5 顯示初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦分娩方式選擇并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.652），剖宮產(chǎn)為最主要的分娩方式。

圖5 2019—2021 年不同分娩次數(shù)危重孕產(chǎn)婦分娩方式選擇

2.4 治療措施2019—2021 年危重孕產(chǎn)婦ICU 治療措施前10 位如圖6 所示。其中抗感染施行最多，達(dá)21.45%，其次為維持水電解質(zhì)平衡（9.46%）及營養(yǎng)支持治療（5.99%）。ICU 容易發(fā)生院內(nèi)感染，故多數(shù)已經(jīng)感染及有高感染風(fēng)險(xiǎn)的患者均需要進(jìn)行抗感染治療，而在患者恢復(fù)期，需要維持營養(yǎng)及內(nèi)環(huán)境等穩(wěn)定，以利于患者恢復(fù)。

圖6 2019—2021 年危重孕產(chǎn)婦治療措施

3 討論

我們通過對2019—2021 三年間96 例危重孕產(chǎn)婦基本資料、生化指標(biāo)、主要臟器受累情況、分娩方式、治療措施等臨床特征進(jìn)行描述分析，為更好地救治危重孕產(chǎn)婦提供了參考。

在我們的結(jié)果中，危重孕產(chǎn)婦年齡為（31.08±5.49）歲，處于較高妊娠年齡階段，且有55 歲的高齡妊娠婦女。3 年間平均年齡并未出現(xiàn)明顯的升高，這可能與國家“二孩政策”已穩(wěn)定而“三孩政策”尚未全面實(shí)施有關(guān)。世界范圍內(nèi)，發(fā)展中國家晚育女性數(shù)量逐年增加［5］。在上海，平均年齡為30 歲［6］，且年齡≥35 歲的人數(shù)逐年增加［7］，這與我們的結(jié)果基本一致。高齡產(chǎn)婦的危重孕產(chǎn)婦不良結(jié)局如染色體異常、先天畸形等發(fā)生率會顯著增加［8］，且當(dāng)年齡超過39 歲時(shí)，危重孕產(chǎn)婦發(fā)生率呈指數(shù)增長［9］。高齡產(chǎn)婦早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也更高［10］。

危重孕產(chǎn)婦多未達(dá)到足月妊娠，懷孕時(shí)長為（223.62±52.84）d。在芬蘭，60%的孕產(chǎn)婦為未足月妊娠［10］。這一時(shí)期的孕產(chǎn)婦并未處于發(fā)生不良事件的最高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期［11］，入ICU 的原因更多以非產(chǎn)科因素為主。3 年間危重孕產(chǎn)婦懷孕次數(shù)逐漸增加（P=0.028），這可能說明多次妊娠是孕產(chǎn)婦發(fā)生不良結(jié)局的影響因素。妊娠后流產(chǎn)會影響子宮機(jī)能，再次妊娠后隨著孕周的增加，機(jī)體及子宮負(fù)擔(dān)也逐漸增加，容易發(fā)生不良事件。

我們的結(jié)果顯示危重孕產(chǎn)婦生化特征異常率以凝血功能異常最常見（89.60%），其次為肝功能異常（75.00%）和心功能異常（72.9%）。而在所有重要器官中，心臟受累最高（74.00%），其次是血液系統(tǒng)（41.70%）。這兩個(gè)結(jié)果看起來不太一致，原因可能是，我們在進(jìn)行生化指標(biāo)統(tǒng)計(jì)時(shí)，僅采用了兩個(gè)或單個(gè)生化指標(biāo)進(jìn)行異常和正常的區(qū)分，而在重要器官受累時(shí)，我們采用了多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。即生化特征異常率指標(biāo)更傾向于反映危重孕產(chǎn)婦患者單一的肝臟、凝血功能、感染指標(biāo)等異常情況，而器官受累率更傾向于反映患者整體器官功能狀態(tài)。我們的結(jié)果中器官受累和國內(nèi)外研究是基本一致的。在芬蘭［10］、中國北京［12］、中國合肥［13］、中國黔北地區(qū)［14］、中國福州［15］和敘利亞［16］等國家和地區(qū)妊娠期高血壓疾病為最主要的入ICU 原因。而在意大利［17］和新西蘭［18］妊娠高血壓疾病是除產(chǎn)科因素外最主要的合并癥。中國上海的結(jié)果并不一致，侯一珺等［19］發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科出血為最主要原因，妊娠期高血壓疾病其次，但祖劍飛［6］和蔣美芳等［20］的研究發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓疾病為第一大原因。孕婦年齡＞40 歲，初產(chǎn)婦、使用供體卵母細(xì)胞受孕、產(chǎn)科膽汁淤積均是妊娠高血壓疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素［21］。但在巴西，危重孕產(chǎn)婦腎損傷最常見［22］?？傮w而言，妊娠期由于高血壓或孕產(chǎn)婦本身的心臟疾病對孕產(chǎn)婦心臟造成了巨大的負(fù)擔(dān)，且產(chǎn)科出血造成的血容量不足也對心臟功能造成影響，所以快速識別并處理心臟受累情況對危重孕產(chǎn)婦的治療十分重要。

在96 例危重孕產(chǎn)婦中，選擇剖腹產(chǎn)進(jìn)行分娩的比例最高，且不受孕產(chǎn)婦年齡及此前是否有過分娩經(jīng)歷的影響，這一結(jié)果與祖劍飛［6］、李桂華等［7］、程麗婷［14］的研究結(jié)果一致。此項(xiàng)數(shù)據(jù)表明，剖宮產(chǎn)是危重孕產(chǎn)婦解除危險(xiǎn)的首選方式。在諸多治療方式中，抗感染施行最多，達(dá)21.45%，其次為維持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持治療。雖然危重孕產(chǎn)婦感染指標(biāo)異常并不是最高，但高達(dá)70.80%，且ICU 患者的特點(diǎn)是合并多種器官功能衰竭、耐藥菌多，在有感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)及時(shí)給予針對性抗感染治療是十分必要的。

我們的結(jié)果中初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦占比相當(dāng)，經(jīng)產(chǎn)婦稍高，分別為44.80%和55.20%。這表明此前是否有分娩經(jīng)歷不影響孕產(chǎn)婦不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對于經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦都應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注其發(fā)生危重情況的風(fēng)險(xiǎn)，盡早處理，必要時(shí)需要中止妊娠以救治孕產(chǎn)婦患者生命。

本研究是一項(xiàng)回顧性描述性研究，病例資料僅有96 例，樣本量有限，這主要是由于國家對孕產(chǎn)婦的高度重視。但這些病例資料已經(jīng)可以呈現(xiàn)出危重孕產(chǎn)婦的一般臨床特征，并且我們的數(shù)據(jù)和同行的研究結(jié)果基本一致。但我們的數(shù)據(jù)來源局限在武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，不能對各地區(qū)醫(yī)院或各省市之間的危重孕產(chǎn)婦特征進(jìn)行對比，在進(jìn)一步的研究中，可以對武漢地區(qū)多個(gè)層級醫(yī)院或多個(gè)城市的醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合，以得出更加具有代表性的數(shù)據(jù)。本研究并沒有對普通孕產(chǎn)婦和危重孕產(chǎn)婦進(jìn)行對比，不能分析孕產(chǎn)婦分娩方式是否受病情影響，這是后續(xù)需要進(jìn)行的部分。總體而言，本研究結(jié)果具有一定的代表性，且與國內(nèi)外同行的研究結(jié)果基本一致，可以作為危重孕產(chǎn)婦救治的參考。

危重孕產(chǎn)婦是全世界關(guān)注的醫(yī)療重點(diǎn)話題，所有重要器官中，心臟受累最多，其次為血液系統(tǒng)及腎臟。危重孕產(chǎn)婦分娩方式以剖宮產(chǎn)為主，不受年齡等因素影響。了解危重孕產(chǎn)婦臨床特征對于降低孕產(chǎn)婦死亡率十分重要，對器官系統(tǒng)受累情況的了解也能幫助孕產(chǎn)婦提早進(jìn)行干預(yù)以預(yù)防不良事件的發(fā)生，產(chǎn)前檢查對降低孕產(chǎn)婦死亡率有重要作用。