陳婷婷 李春燕 范翠芳

武漢大學人民醫(yī)院產(chǎn)科 湖北 武漢 430060

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是妊娠合并外科急腹癥的常見原因之一，妊娠期與非妊娠期的發(fā)生率相近［1］，發(fā)病率大致為0.03%［2］。雖然APIP 的發(fā)病率不高，但其起病急、變化快、并發(fā)癥多等臨床特點對母兒的健康都將造成嚴重威脅，孕產(chǎn)婦死亡率達2.8%、胎兒死亡率達12.3%，是妊娠合并外科急腹癥的首位胎兒致死原因［3］。為了降低APIP 對母體和胎兒的潛在危害，應盡早明確診斷，全面評估母體及胎兒的情況并及時處理。本文對2019 年1 月至2021 年11 月診治的7 例APIP 患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將其報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性收集2019 年1 月—2021 年11 月武漢大學人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的7 例診斷為妊娠合并急性胰腺炎的患者。收集患者的一般信息（包括年齡、妊娠史等）、臨床資料、輔助檢查（包括實驗室檢查、影像學檢查等）、母胎妊娠結局等基本信息。

1.2 診斷標準在2012 年修訂后的亞特蘭大標準中當滿足以下3 項特征中的2 項及以上可做出妊娠合并急性胰腺炎的診斷：符合典型胰腺炎的腹痛特點、血清淀粉酶或脂肪酶升高、影像學特點符合急性胰腺炎改變。亞特蘭大標準根據(jù)有無短暫或持續(xù)性器官功能衰竭和局部或全身并發(fā)癥將APIP 分為輕度（MAP）、中重度（MSAP）及重度（SAP）。局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚、胰腺假性囊腫等，全身并發(fā)癥包括全身炎癥反應綜合征、膿毒癥等［4］。高甘油三酯血癥性急性胰腺炎的診斷標準為血清甘油三酯≥11.30 mmol/L 或血清甘油三酯水平為5.65～11.30 mmol/L 合并出現(xiàn)脂質混濁，并排除由膽源性、酒精等致病因素導致的急性胰腺炎。

1.3 統(tǒng)計學方法本研究采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以x-±s表示；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。

2 結果

2.1 發(fā)病人群孕期分布特征本次收集7 例診斷為APIP 的患者中，發(fā)病年齡在26～36 歲之間，均為單胎妊娠，其中5 例為自然受孕，2 例經(jīng)胚胎移后受孕。本研究中患者發(fā)病主要發(fā)生在妊娠晚期（6例），1 例發(fā)生在妊娠中期（見表1）。

表1 發(fā)病人群孕期分布特征

2.2 臨床表現(xiàn)及病因納入本研究的7 例患者，患者臨床表現(xiàn)主要為上腹部疼痛、嘔吐，5 例患者出現(xiàn)不同程度上腹部壓痛、反跳痛和肌緊張（2 例出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征），2 例患者無明顯上腹部壓痛、反跳痛或肌緊張。引起孕婦發(fā)生急性胰腺炎的主要原因是高脂血癥（6 例），其中5 例為高甘油三酯血癥（另1 例總膽固醇升高，甘油三酯在正常范圍內），誘因包括進食油膩食物、妊娠期糖尿病、脂肪肝。第7例患者分別在妊娠30+5周及35+6周時發(fā)生急性胰腺炎，前后分別在飽餐和飲冰水后發(fā)作，該患者在8年前由于發(fā)現(xiàn)胰腺巨大囊腫行胰頭囊腫及十二指腸部分切除術，術后發(fā)生胰源性糖尿病，該患者血脂水平正常。

2.3 輔助檢查本研究7 例患者中，血清淀粉酶水平為［174（80，715）］U/L，血清脂肪酶水平為［483（301，6 476）］U/L，共6 例患者血清脂肪酶或淀粉酶或尿淀粉酶升高，1 例患者從入院到出院血清淀粉酶和脂肪酶均無明顯異常。7 例患者中白細胞水平為［13.26（10.51，13.29）］×109/L，平均血鈣濃度為（1.97±0.23）mmol/L，平 均 甘 油 三 酯 濃 度 為（16.09±10.26）mmol/L，平均總膽固醇水平為（9.42±3.75）mmol/L，平 均 總 膽 紅 素 水 平 為（12.69±3.8）μmol/L。患者行腹部影像學檢查（腹部CT 或MRI）后，均考慮診斷為急性胰腺炎。

2.4 妊娠結局在本研究中，未在孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒中觀察到死亡發(fā)生。1 例患者由于發(fā)病孕周為23+4周，且診斷為輕度急性胰腺炎，在充分告知保守治療或終止妊娠的利弊后，選擇保守治療繼續(xù)妊娠并在院外分娩。其余6 例患者考慮病情進一步發(fā)展會危及母體和胎兒安危，以及腹中胎兒分娩后具備存活能力且后續(xù)用藥將影響胎兒健康，因此確診后均立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠。早產(chǎn)3 例、足月產(chǎn)3 例，2 例新生兒出生時體重＜2 500 g，4 例出生體重≥2 500 g，其中1 例新生兒體重達4 250 g（胎齡40+3周），見表2。僅1 例SAP 病人的胎兒出生時出現(xiàn)嚴重窒息，該新生兒還出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒休克、新生兒酸中毒等不良結局，其他新生兒狀況均良好無特殊異常。孕產(chǎn)婦均未發(fā)生胎膜早破、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓等不良妊娠結局，僅1 例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)輕度貧血。

表2 妊娠結局

3 討論

APIP 是妊娠時期罕見的并發(fā)癥，多發(fā)生于妊娠晚期和產(chǎn)褥期［2］，本文收納患者發(fā)病時間以妊娠晚期為主，與以往研究報道類似。APIP 最常見發(fā)病原因為膽結石和高甘油三酯血癥［3，5］，本文患者發(fā)病原因以高甘油三酯血癥為主，這與妊娠期內分泌變化，尤其與雌激素水平增高關系密切。因為妊娠晚期雌激素使富含甘油三酯的脂蛋白水平增高并使脂蛋白酶活性降低［6］，血漿甘油三脂在妊娠期間逐漸升高3 倍以上［7］，此時如果發(fā)生高甘油三酯血癥，那么脂球微栓可能影響胰腺微循環(huán)，胰酶分解甘油三酯產(chǎn)生的游離脂肪酸也會損傷胰泡細胞和胰血管內皮細胞，繼而誘導急性胰腺炎的發(fā)生。甘油三酯的濃度與APIP 的發(fā)生風險系數(shù)和危險程度呈正比［8］，同時甘油三酯水平較高也會增加產(chǎn)后發(fā)生高甘油三酯血癥的風險［7］。除雌激素外，催乳素和絨毛促性腺激素具有胰島素抵抗作用，也會影響甘油三脂的分解，導致高甘油三酯血癥發(fā)生引起急性胰腺炎。

急性胰腺炎發(fā)作的典型臨床癥狀為急性發(fā)作的持續(xù)上腹痛，可向腰背肩部放射，惡心、嘔吐、腹脹等癥狀常伴隨出現(xiàn)。但由于孕婦特殊生理改變，APIP 癥狀或許并不典型，本文7 例患者的臨床表現(xiàn)以上腹痛、嘔吐為主，僅2 例出現(xiàn)典型的腹膜刺激征。血清淀粉酶或脂肪酶高于正常值3 倍以上對于診斷妊娠期急性胰腺炎有很好的陽性預測價值，這一點同非孕婦類似［9］，但在本文中僅3 例患者血清淀粉酶或脂肪酶高于正常值3 倍以上，考慮和本文患者發(fā)病原因主要是高甘油三酯血癥性有關，因為脂源性急性胰腺炎多伴有乳糜樣血，導致無法準確測出血清淀粉酶或脂肪酶。其他血液學或生化指標如血清鈣、乳酸脫氫酶、平均血小板體積、血小板分布寬度等可作為評估該病危險程度的指標［5，10］。在本文中僅有1 例診斷為SAP 的孕婦，該孕婦血清鈣濃度相較于其他孕婦是最低的，且新生兒出生時發(fā)生嚴重窒息（生后1 分鐘Apgar 評分為5 分）以及出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒缺血缺氧性腦病等不良結局，根據(jù)文獻報道血清鈣的濃度與APIP 嚴重程度密切相關，且呈負相關（P＜0.01）［5］，因此早期明確診斷及分型對母兒預后至關重要，并有助于指導進一步的診療計劃。

目前尚缺乏針對APIP 治療的明確指南，一般處理原則同非妊娠期急性胰腺炎患者，包括禁食禁水、維持體液平衡、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、使用生長抑素等，同時對并發(fā)癥進行積極處理［11］。為了防止APIP 惡化并防止病情對母兒安全造成進一步威脅，終止妊娠可能是安全且關鍵的治療措施［5］。對于APIP 患者，入院48 h 后評估器官功能障礙，對于出現(xiàn)單個或多個器官功能衰竭、臨床用藥影響胎兒健康、胎兒基本發(fā)育成熟即可終止妊娠。本文1 例妊娠中期孕婦鑒于胎兒尚未成熟且分型為輕度急性胰腺炎(MAP)，故在住院期間采取保守治療，病情好轉出院且未發(fā)生母胎不良事件；妊娠晚期的6 例孕婦鑒于胎兒出生后具備存活能力且母親條件允許手術，均明確診斷后立即剖宮產(chǎn)終止妊娠，未發(fā)生母兒死亡病例，且母兒預后都較良好。對于高甘油三酯血癥性APIP 患者，需要限制高脂肪飲食，還可以口服Ω-3 脂肪酸降低甘油三酯水平［12］，同時也要保證母胎對必需脂肪酸的需求。如果降脂治療失敗，可選擇血漿置換達到快速降脂以及減輕炎癥的目的從而保證母胎安全［13］，在本文5 例高甘油三酯血癥性APIP 有3 例患者均進行了血漿置換降脂，病情均改善且預后良好。根據(jù)患者病情嚴重程度還可選擇聯(lián)合應用胰島素［14］，因為胰島素可以通過激活脂蛋白脂肪酶促進降低甘油三酯的水平。除此之外，與重癥醫(yī)學科、胰腺外科、消化內科等科室多科協(xié)作診療，對孕產(chǎn)婦采取個體化治療，對防止病情進一步發(fā)展以及不良妊娠結局的發(fā)生都有著重要的積極作用，可使母兒最大獲益。

在一項收納121 例APIP 患者的研究［5］中MAP組、中度急性胰腺炎(MSAP)組、重度急性胰腺炎(SAP)組胎兒死亡率分別為5.1%、6.8%、44.4%（P＜0.01），4 例死亡產(chǎn)婦均發(fā)生在SAP 組，由此可見APIP 的嚴重程度與母兒預后結局密切相關。同時，隨著醫(yī)療科技水平的提高，診斷以及治療手段不斷改進，孕產(chǎn)婦的結局得到明顯改善：一項納入8 995 例 病 例 的 薈 萃 分 析［3］表 明，死 亡 率 由2010—2015 年的3.3%在2016—2020 年降到2.4%。

綜上所述，雖然APIP 的發(fā)病率不高，但會對母兒造成嚴重威脅，需要盡早明確診斷，并注意與其他外科急腹癥進行鑒別。對于此類病人的處理，終止妊娠是關鍵手段，多學科會診是重要措施，積極診治可延緩病情進展以及改善母兒預后，但根本措施還是應該積極預防APIP 的發(fā)生。