王常永 李 光 夏文芳 方 婷 柳 舟 詹麗英

武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 湖北 武漢 430060

膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，目前仍是重癥患者死亡的首位原因［1］。世界衛(wèi)生組織將妊娠和產(chǎn)褥期膿毒癥定義為“在懷孕、分娩、流產(chǎn)或產(chǎn)后發(fā)生的，由感染引起的威脅生命的器官功能障礙”［2］。妊娠期和產(chǎn)褥期膿毒癥發(fā)病率占所有分娩的0.002%～0.04%，是孕產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的重要原因之一［3］。近年來(lái)，孕產(chǎn)婦膿毒癥的發(fā)病率及死亡率有上升趨勢(shì)，識(shí)別與干預(yù)妊娠和產(chǎn)褥期膿毒癥，是降低相應(yīng)孕產(chǎn)婦死亡的重要措施。目前有關(guān)妊娠和產(chǎn)褥期膿毒癥的數(shù)據(jù)較少［4］，本研究對(duì)14 例妊娠和產(chǎn)褥期膿毒癥患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)妊娠和產(chǎn)褥期膿毒癥的認(rèn)識(shí)，以期改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源研究對(duì)象為2019 年1 月至2021 年12 月武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的妊娠期及產(chǎn)褥期膿毒癥患者。參照2016 年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）確定的或可疑的感染；（2）序貫器官衰竭估計(jì)（sequential organ failure assessment,SOFA）評(píng)分變化大于或等于2 分。

1.2 方法采用回顧性研究方法對(duì)14 例患者的臨床特點(diǎn)、感染源、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、治療經(jīng)過(guò)、圍產(chǎn)結(jié)局等臨床資料進(jìn)行分析。因死亡孕婦組僅2 例，計(jì)量資料采用均數(shù)表示。對(duì)于服從正態(tài)分布的非死亡孕婦組計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。所有統(tǒng)計(jì)均采用SPSS 19.0 進(jìn)行。因本研究死亡組樣本量很少，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，本研究?jī)H進(jìn)行均數(shù)與均數(shù)（或中位數(shù)）的觀察性比較。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)患者年齡為（28.4±4.7）歲，13 例為妊娠期發(fā)?。ㄔ缙谌焉? 例，中期妊娠4 例，晚期妊娠7 例），1 例為產(chǎn)褥期發(fā)病。其中膿毒性休克患者5 例。9 例患者合并基礎(chǔ)疾病，最常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病為高血壓（3 例），其次為精神分裂癥（2 例）、甲狀腺疾?。谞钕俟δ軠p退1 例，甲狀腺功能亢進(jìn)1 例）、抑郁癥（1 例）、糖尿病（1 例），見(jiàn)表1、圖1。

表1 妊娠和產(chǎn)褥期患者的臨床資料病例

圖1 患者合并基礎(chǔ)疾病情況

2.2 感染源和微生物種類感染主要來(lái)源為生殖道感染，其次為泌尿系感染、呼吸系統(tǒng)感染。

14 例患者均進(jìn)行了血培養(yǎng)，呈陽(yáng)性者3 例，其中2 例患者病原菌為大腸埃希菌、1 例患者病原菌為咽峽炎鏈球菌。8 例進(jìn)行了羊水或?qū)m腔組織物培養(yǎng)，呈陽(yáng)性者為2 例，病原菌為大腸埃希菌。6 例患者進(jìn)行了尿培養(yǎng)，呈陽(yáng)性1 例，病原菌為大腸埃希菌。6例患者進(jìn)行了痰培養(yǎng)，呈陽(yáng)性者為0 例；其中1 例進(jìn)行了呼吸道DNA 監(jiān)測(cè)，呈陽(yáng)性，病原菌為銅綠假單胞菌；1 例進(jìn)行了呼吸道病原體九項(xiàng)監(jiān)測(cè)，呈陽(yáng)性，病原菌為支原體，見(jiàn)表1。

2.3 治療情況患者確診后依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)給予抗感染藥物，待藥敏試驗(yàn)結(jié)果再調(diào)整用藥，其中使用碳青霉烯類美羅培南8 例，頭孢他啶3 例，頭孢哌酮他唑巴坦1 例，頭孢替安聯(lián)合奧硝唑1 例，碳青霉烯類抗生素亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合惡唑烷酮類抗生素利奈唑胺1 例，抗感染藥物平均使用時(shí)間為9 d。14 例膿毒血癥患者平均ICU 住院時(shí)間5 d。

2.4 母兒結(jié)局12 例孕產(chǎn)婦治愈出院，2 例孕產(chǎn)婦死亡。圍產(chǎn)兒中活產(chǎn)5 例，死胎引產(chǎn)7 例，見(jiàn)表1。

2.5 死亡孕婦組與非死亡孕婦組轉(zhuǎn)入ICU 時(shí)臨床特征的比較死亡組孕婦均存在膿毒性休克，均在入ICU 3 d 內(nèi)死亡，均合并多器官功能障礙。死亡孕婦入ICU 時(shí)SOFA 評(píng)分平均值為10.5 分，高于非死亡孕婦的SOFA 評(píng)分（中位數(shù)：3.3 分）。死亡孕婦入ICU 時(shí)的體溫均為36.0 ℃，低于非死亡孕婦體溫（中位數(shù)：37.7 ℃）。見(jiàn)表2。

表2 妊娠和產(chǎn)褥期膿毒癥患者轉(zhuǎn)入ICU 時(shí)臨床特征

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)妊娠和產(chǎn)褥期膿毒癥患者多合并基礎(chǔ)疾病，合并基礎(chǔ)疾病患者占比高達(dá)64.3%，明顯高于陶冶等［6］的研究（28%），其原因可能是后者研究中膿毒癥的診斷以2001 年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議發(fā)布的關(guān)于膿毒癥診斷的共識(shí)［7］為診斷標(biāo)準(zhǔn)，而本研究中膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2016 年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］有關(guān)。這進(jìn)一步凸顯了合并基礎(chǔ)疾病在妊娠和產(chǎn)褥期間發(fā)生膿毒癥中的地位和作用，提示對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病的妊娠和產(chǎn)褥患者應(yīng)十分重視感染的控制，防止其發(fā)展為膿毒癥。母體慢性合并癥（如慢性腎病、慢性肝病、2 型糖尿病、充血性心衰）是妊娠相關(guān)膿毒癥的危險(xiǎn)因素［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠和產(chǎn)褥期膿毒癥患者，常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病為高血壓、精神分裂癥、糖尿病、甲狀腺疾病。研究［9］表明，甲狀腺功能異常是急診科膿毒癥患者發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。伴有精神分裂癥的膿毒癥患者目前研究尚少［10］。我們推測(cè)甲狀腺疾病和精神分裂癥可能是妊娠和產(chǎn)褥期患者發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素，但尚需進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，生殖道感染是感染的主要來(lái)源，這與Bauer 等［11］的研究一致。本研究中微生物培養(yǎng)陰性的發(fā)生率較高。在英國(guó)產(chǎn)科監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的孕產(chǎn)婦膿毒癥病例中，僅64%可發(fā)現(xiàn)致病微生物［12］。亦有研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦膿毒癥或膿毒性休克患者微生物培養(yǎng)的陰性率高達(dá)50%［13］。這提示在妊娠和產(chǎn)褥期膿毒癥患者診治的過(guò)程中，要進(jìn)一步加強(qiáng)微生物的培養(yǎng)，尤其是生殖道微生物的培養(yǎng)，要加強(qiáng)培養(yǎng)送檢的頻率和次數(shù)。下一代測(cè)序（next generation sequencing，NGS）技術(shù)又稱高通量測(cè)序技術(shù)，是一種新型檢測(cè)方法［14］，理論上可以檢測(cè)出所有病原體。該技術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)微生物檢測(cè)方法的不足，可協(xié)助臨床實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療［15］。Li 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，血液樣本的mNGS 病原體檢出率明顯高于培養(yǎng)（46.7%vs13.3%，P＜0.05）。NGS 技術(shù)在妊娠和產(chǎn)褥期膿毒癥患者中的應(yīng)用尚處于起步階段，尚需進(jìn)一步研究。建立膿毒癥常見(jiàn)不同細(xì)菌感染的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)，也是目前臨床亟待解決的問(wèn)題。本研究發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌是妊娠和產(chǎn)褥期膿毒癥的主要病原體，這與其他研究［13，17，18］一致。

本研究中膿毒癥患者的死亡率達(dá)14.3%，膿毒性休克患者的死亡率為40%，這與其他研究［19，20］相近。本研究發(fā)現(xiàn)死亡孕婦入ICU 時(shí)SOFA 評(píng)分均值高于非死亡孕婦SOFA 評(píng)分中位數(shù)。SOFA 評(píng)分，已被證明能有效評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后［21］。然而，由于孕產(chǎn)婦膿毒癥的發(fā)生率偏低，其在孕產(chǎn)婦膿毒癥預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值目前研究尚少。本研究證實(shí)了SOFA 評(píng)分在妊娠和產(chǎn)褥期膿毒癥患者預(yù)后 評(píng) 估 中 的 價(jià) 值，這 與Aarvold 等［22］的 研 究 一 致。目前暫無(wú)SOFA 評(píng)分在妊娠和產(chǎn)褥期患者預(yù)后評(píng)估中的前瞻性研究，有學(xué)者建議結(jié)合孕產(chǎn)婦的生理特點(diǎn)，可應(yīng)用產(chǎn)科改良SOFA-omSOFA 探討其在妊娠和產(chǎn)褥期膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值［23］。

本研究發(fā)現(xiàn)，死亡孕婦入ICU 時(shí)的體溫（均值：36.0 ℃）低于非死亡孕婦的體溫（中位數(shù)：37.7 ℃）。這個(gè)研究結(jié)果出乎我們的預(yù)料。對(duì)妊娠期和產(chǎn)褥期膿毒癥患者，發(fā)熱患者一直倍受重視［24］。然而我們的研究發(fā)現(xiàn)死亡孕婦的體溫反而更低。毛小強(qiáng)等［25］研究發(fā)現(xiàn)體溫是影響患者入ICU 后28 d 內(nèi)病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.045），MAXICU為38.5～39.4 ℃是膿毒癥患者入ICU 后28 d 內(nèi)病死風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素，其病死風(fēng)險(xiǎn)是參照組的41.2%（95%CI：0.221～0.771，P=0.005）。嚴(yán)重感染的患者可出現(xiàn)體溫不升，體弱或免疫力低下的患者可能無(wú)體溫增高反應(yīng)［26］。因此對(duì)于體溫正?；颊吒硬蝗莺鲆?。

綜上所述，妊娠和產(chǎn)褥期膿毒癥患者常合并基礎(chǔ)疾病，對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病的妊娠和產(chǎn)褥患者應(yīng)十分重視感染的控制，防止其發(fā)展為膿毒癥。妊娠和產(chǎn)褥期膿毒癥患者微生物培養(yǎng)陰性的發(fā)生率較高，要加強(qiáng)培養(yǎng)送檢的頻率和次數(shù)，高通量測(cè)序技術(shù)可提高微生物檢出率，協(xié)助臨床實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。SOFA 評(píng)分在妊娠和產(chǎn)褥期膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估中具有重要價(jià)值。對(duì)妊娠和產(chǎn)褥期膿毒癥患者，發(fā)熱患者一直倍受重視；對(duì)于體溫正?；颊吒硬蝗莺鲆?。本研究為單中心回顧性研究，樣本量小，容易引起選擇性偏倚，研究結(jié)論尚需后期開(kāi)展多中心、大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。