王莎莎 詹麗英 方 婷 李 光

武漢大學人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 湖北 武漢 430060

世界衛(wèi)生組織（WHO）在2009 年對危重孕產(chǎn)婦（maternal near miss，MNM）標準定義是指在懷孕、分娩或產(chǎn)后42 d 內(nèi)瀕臨死亡，但被成功搶救或由于偶然因素存活的孕產(chǎn)婦病例［1］。隨著三孩政策的倡導，產(chǎn)婦人口結(jié)構(gòu)的變化帶來肥胖、產(chǎn)婦高齡、人工輔助生殖技術(shù)、多胎妊娠等問題，并伴隨著諸多合并癥如高血壓、心臟病、糖尿病和剖腹產(chǎn)的增加，大大增加了孕產(chǎn)婦的發(fā)病率和死亡率［2］。在ICU 孕產(chǎn)婦人群中，死亡率在2%～11%之間，導致孕產(chǎn)婦成為危重孕產(chǎn)婦的最主要原因有妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等［3-5］。2017 年上半年我國孕產(chǎn)婦死亡率同比上升了30.6%，如何進一步減少不良妊娠結(jié)局，控制并有效降低孕產(chǎn)婦死亡率，是現(xiàn)今我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展所面臨的一項重大且緊迫的公共衛(wèi)生難題［6］。

為提高婦幼健康服務(wù)質(zhì)量和水平，鞏固強化母嬰安全，國家衛(wèi)生健康委在2021 年10 月發(fā)布《母嬰安全行動提升計劃（2021—2025 年）》［7］，行動計劃中明確提出提升危重癥救治水平，建立完善溝通機制，提升婦幼?？品?wù)能力，加強危重孕產(chǎn)婦的動態(tài)評估及早期快速康復是面臨的新的挑戰(zhàn)和要求。護士作為多學科協(xié)作團隊成員之一，關(guān)注危重孕產(chǎn)婦圍生期護理，迫切需要優(yōu)質(zhì)的溝通服務(wù)模式。CICARE 溝通模式［8］是美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）醫(yī)療系統(tǒng)服務(wù)評價反饋的工具之一，C 代表Connect，I 代表Introduce，C 代表Communicate，A代表Ask，R 代表Respond，E 代表Exit，強調(diào)醫(yī)護人員和患者溝通時要與患者主動聯(lián)系，介紹自己及溝通目的，詢問或者預(yù)測患者的需求，認真回答患者的問題，介紹下一步安排后禮貌地離開。快速康復護理是減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥、采取優(yōu)化組合的干預(yù)措施。一項研究［9］表明，孕婦在妊娠期和產(chǎn)褥期發(fā)生深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的風險分別增加約5 倍和60 倍，而早期活動和快速康復能有效預(yù)防其發(fā)生。武漢大學人民醫(yī)院從2020 年7 月在危重孕產(chǎn)婦中開展了基于CICARE溝通模式的快速康復護理，現(xiàn)回顧性分析2019 年1月至2021 年11 月期間危重孕產(chǎn)婦臨床資料，以探討CICARE 溝通在危重孕產(chǎn)婦快速康復護理的臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2019 年1 月—2021 年11 月在武漢大學人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科救治的危重孕產(chǎn)婦的96 例臨床資料。以2019 年1 月至2020 年6 月期間入住ICU 的孕產(chǎn)婦作為對照組，以2020 年7 月至2021 年11 月期間入住的孕產(chǎn)婦為觀察組。納入的病例符合WHO 2009 年危重孕產(chǎn)婦的定義，孕產(chǎn)婦知情同意并自愿配合參加早期活動。醫(yī)護共同評估可根據(jù)患者情況開展相應(yīng)的鍛煉。

1.2 研究方法

1.2.1樣本量的計算 本研究根據(jù)《醫(yī)學統(tǒng)計學》［10］對兩樣本均數(shù)比較所需樣本量含量表確定兩組樣本量，按照雙側(cè)α為0.05，1-β為0.9，效應(yīng)值取0.8，初步估算兩組樣本量至少為34 例。根據(jù)實際收集的臨床數(shù)據(jù)，對照組納入60 例，實驗組納入36 例。

1.2.2對照組（常規(guī)護理模式） 促進危重孕產(chǎn)婦合理作息及飲食，幫助產(chǎn)婦養(yǎng)成良好的生活習慣，根據(jù)具體情況宣教產(chǎn)后知識，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，實施基本預(yù)防、物理預(yù)防或者藥物預(yù)防，主要運動方式為被動運動、2 h 翻身、抬臀、踝泵運動等。

1.2.3觀察組(CICARE 溝通模式下的快速康復護理組) 采用CICARE 溝通模式，在溝通過程中傳遞被接納、被關(guān)愛的感受，實行三級早期康復運動，醫(yī)護每日共同評估患者的病情，進行安全篩查。三級康復運動方案見表1。

表1 基于CICARE 溝通模式的三級康復運動方案

1.2.4評價指標 比較兩組危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU 時的改良巴氏指數(shù)評定量表結(jié)果，以及轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU 時的Carprini 血栓風險評估表結(jié)果。

1.2.5評價工具 改良巴氏指數(shù)評定量表［11］包括大便、小便、修飾、如廁、進食、床椅移動、平地行走、穿衣、洗澡等，總分100 分，重度依賴：總分≤40 分，全部需要他人照顧；中度依賴：總分41～60 分，大部分需要他人照顧；輕度依賴61～99 分，少部分需要他人幫助；無需依賴：總分100 分，無需他人照顧。Carprini 血栓風險評估表是由美國學者Caprini［12］提出、國內(nèi)應(yīng)用較廣泛的血栓風險評估模型。Caprini血栓風險評估模型包括患者自身因素、手術(shù)因素和臨床實驗室檢查等危險因素，對危險因素賦1～5 分不等的值，根據(jù)總分將風險等級分為：低危（0 分或1分）、中危（2 分）、高危（3 分或4 分）、極高危（≥5分）。低?；颊呙恐茉u估1 次，中?；颊呙恐茉u估2次，高?；颊呙咳赵u估1 次，對臥床患者病情變化時隨時評估。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組危重孕產(chǎn)婦一般資料比較兩組危重孕產(chǎn)婦在年齡、學歷、孕周、產(chǎn)次及分娩方式上無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組危重孕產(chǎn)婦一般資料比較[例（%）]

2.2 危重孕產(chǎn)婦入ICU 及出ICU 時改良的巴氏指數(shù)評定量表結(jié)果兩組危重孕產(chǎn)婦在轉(zhuǎn)入ICU 時的改良巴氏指數(shù)評定量表結(jié)果無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），而在轉(zhuǎn)出ICU 時的兩組改良的巴氏指數(shù)評定量表結(jié)果有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。詳見表3。

表3 危重孕產(chǎn)婦改良的巴氏指數(shù)評定量表結(jié)果

2.3 危重孕產(chǎn)婦入ICU 及出ICU 時Carprini 血栓風險評估表結(jié)果兩組危重孕產(chǎn)婦在轉(zhuǎn)入ICU 時Carprini 血栓風險評估表結(jié)果無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），而在轉(zhuǎn)出ICU 時Carprini 血栓風險評估表結(jié)果有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。詳見表4。

表4 危重孕產(chǎn)婦Carprini 血栓風險評估表結(jié)果

3 討論

美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）和約翰霍普金斯大學醫(yī)學研究所［13］的“改善外科護理和康復安全計劃”旨在通過實施強化康復途徑，幫助醫(yī)院改善圍手術(shù)期護理，把術(shù)后早期活動納入圍手術(shù)期循證護理的審核指標之一，早期的活動可以預(yù)防術(shù)后肌肉的萎縮、盆腔粘連、產(chǎn)褥感染，減少肺部及血栓相關(guān)的并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)術(shù)是挽救危重孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的主要手術(shù)，不同的護理方式對產(chǎn)婦的護理效果有所差異［14］，多學科協(xié)作診療為危重孕產(chǎn)婦在孕期、產(chǎn)時和產(chǎn)后各個時期提供更為全面、科學、合理、個性化精準服務(wù)，確保孕產(chǎn)婦安全［15］?？焖倏祻妥o理團隊承擔了團隊內(nèi)各個學科間的銜接、措施實施的評估及反饋、治療效果的監(jiān)控。早期離床活動已證實在剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦中的必要性和重要性［16］，但由于產(chǎn)婦對早期離床活動的知識缺乏，缺乏驗證其改善產(chǎn)婦早期活動中的作用。

本研究顯示無論觀察組還是對照組危重孕產(chǎn)婦中教育水平約56%為初中和中專，該結(jié)果與Sultan 等［17］的結(jié)果相似，顯示教育水平低、產(chǎn)前保健不足是影響孕產(chǎn)婦健康的重要因素。CICARE 溝通模式通過標準化溝通流程應(yīng)用在醫(yī)護交流中，以人為本，提高溝通效率，改善患者的就醫(yī)體驗。75.0%～91.0%的危重孕產(chǎn)婦在妊娠晚期發(fā)病，主要的分娩方式是剖宮產(chǎn)，存在多次妊娠的情況且為經(jīng)產(chǎn)婦。本研究與程麗婷［18］的研究中認為二孩政策后危重孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率持續(xù)增高相一致。本研究結(jié)果顯示常規(guī)護理模式對提升孕產(chǎn)婦的活動能力有一定效果，但CICARE 溝通模式下的快速康復護理組轉(zhuǎn)出ICU 時的活動能力優(yōu)于常規(guī)護理模式組轉(zhuǎn)出ICU 時的活動能力?；颊叩娜粘Ｉ钅芰闹囟纫蕾囘^渡到了中度依賴程度。Carprini 風險評估結(jié)果表明觀察組評分顯著低于對照組，可推斷CICARE 溝通模式下的快速康復護理對降低血栓風險有一定的預(yù)防效果。

綜上所述，基于CICARE 溝通模式下的快速康復護理對改善ICU 危重孕產(chǎn)婦的日?；顒幽芰?、降低血栓風險有一定價值，有助于危重孕產(chǎn)婦的早期活動和深靜脈血栓的預(yù)防，值得應(yīng)用推廣。本研究的局限性是回顧性病例對照研究，且在單中心進行，樣本量有限。下一步可針對ICU 孕產(chǎn)婦的早期康復進行多中心、大樣本量的前瞻性研究，以尋找更多、更有效的孕產(chǎn)婦康復路徑。