姚 璇，鐘丹妮

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院新生兒科，廣西 南寧 530021)

隨著早產(chǎn)兒救治率的提高，早產(chǎn)兒的生長發(fā)育成為近年外界關(guān)注的熱點。本研究通過對廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院新生兒科134例早產(chǎn)兒的隨訪資料進行分析，研究影響早產(chǎn)兒體格發(fā)育的高危因素，為進一步促進早產(chǎn)兒體格發(fā)育提供參考依據(jù)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2015年1月至2020年12月在我院新生兒科住院且出院后堅持在我院兒科門診隨訪的134例早產(chǎn)兒作為研究對象。納入標準：出生胎齡<37周的早產(chǎn)兒。排除標準：患有先天性遺傳代謝病、嚴重先天性畸形的早產(chǎn)兒，新生兒重度窒息、Ⅲ級以上顱內(nèi)出血的早產(chǎn)兒。出院要求：已無明顯并發(fā)癥，可經(jīng)口喂養(yǎng)，出院時體重>1 800g。所有早產(chǎn)兒家長均已簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1體格生長評估

收集早產(chǎn)兒出生時、出院時、糾正胎齡40周，以及糾正3、6、9、12月齡的體重和頭圍。①糾正胎齡≤40周：體重和(或)頭圍小于相應胎齡早產(chǎn)兒生長曲線第10百分位為體格增長緩慢[1]；②糾正3、6、9、12月齡：根據(jù)李輝等2009年報道的“中國七歲以下兒童身長/身高的體重和體塊指數(shù)的生長標準值及標準化生長曲線”，認為頭圍或體重低于相應月齡嬰兒2個標準差以上為體格增長遲緩[2]，反之為體格增長正常。

1.2.2影響體格發(fā)育的因素評估

收集早產(chǎn)兒的母孕期高危因素、分娩方式、生后喂養(yǎng)方式、住院期間并發(fā)癥等資料，評估早產(chǎn)兒在不同條件下體格增長情況。

1.2.3神經(jīng)行為發(fā)育評估

使用適于1～3歲嬰幼兒的Gesell發(fā)育量表[3]，以正常行為模式為標準，通過對早產(chǎn)兒的大動作、精細動作、適應性、語言、個人-社交5項指標進行評估，并計算發(fā)育商(developmental quotient，DQ)。DQ=發(fā)育年齡/實際年齡×100。DQ>85為正常，DQ≤75為異常(DQ=76～85為邊緣，DQ=55～75為輕度神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲滯，DQ=40～54為中度神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲滯，DQ≤39為重度神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲滯)。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1一般資料

早產(chǎn)兒出生時：按照出生體重和胎齡的關(guān)系分為小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)、適于胎齡兒(appropriate for gestational age，AGA)和大于胎齡兒(large for gestational age，LGA)。134例早產(chǎn)兒中SGA 25人、AGA 108人、LGA 1人；平均出生胎齡為32+4周(23+2～36+6周)；平均出生體重為1 801g(730～2 940g)；平均出生頭圍為29.3cm(22.2～34.0cm)。

出院時：按體格生長情況將134例早產(chǎn)兒分為宮外生長發(fā)育遲緩(extrauterine growth restriction，EUGR)組和體格正常發(fā)育組，EUGR組有53例(占39.6%)，AGA中EUGR發(fā)生率為25%，體格正常發(fā)育組有81例(占60.4%)。出院時平均糾正胎齡為38+8周(出院時糾正胎齡32+6～40+5周)，平均體重為2 215g(1 830～2 930g)、平均頭圍為31.6cm(28.9～45.0cm)。

2.2影響早產(chǎn)兒住院期間體格發(fā)育的多因素分析

由于住院期間眾多因素之間存在相關(guān)性，單因素分析結(jié)果中將P<0.2的因素納入多因素分析。單因素分析結(jié)果顯示EUGR組與體格正常發(fā)育組早產(chǎn)兒在出生體重、子癇、妊娠期糖尿病、新生兒甲狀腺功能異常、新生兒喂養(yǎng)不耐受的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.2)。將住院期間體格發(fā)育是否遲緩作為因變量，將上述因素納入多因素回歸方程(由于出生體重與新生兒甲狀腺功能異常及喂養(yǎng)不耐受存在少許相關(guān)性，故分別納入)，Logistic回歸分析結(jié)果顯示：出生體重(OR=1.002)、妊娠期糖尿病(OR=3.485)、子癇(OR=7.540)、新生兒甲狀腺功能減退(OR=5.755)、新生兒喂養(yǎng)不耐受(OR=2.860)是早產(chǎn)兒住院期間體格發(fā)育遲緩的獨立危險因素(P<0.05)，見表1、表2。

表1 影響早產(chǎn)兒住院期間體格發(fā)育的單因素分析

表2 影響早產(chǎn)兒住院期間體格發(fā)育的多因素分析

2.3不同喂養(yǎng)方式的早產(chǎn)兒體格發(fā)育情況比較

在生后6個月內(nèi)，使用普通配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒頭圍增長遲緩的發(fā)生率明顯低于母乳+母乳添加劑喂養(yǎng)者和早產(chǎn)兒奶粉喂養(yǎng)者，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為5.007、10.169，P<0.05)，雖然使用普通配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒頭圍增長遲緩的發(fā)生率也低于純母乳喂養(yǎng)，但是差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在體重增長遲緩方面，不同喂養(yǎng)方式間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 生后6個月不同喂養(yǎng)方式的早產(chǎn)兒體格發(fā)育遲緩發(fā)生率比較[n(%)]

在生后1年內(nèi)，不同喂養(yǎng)方式的早產(chǎn)兒體重、頭圍增長遲緩發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 生后1年不同喂養(yǎng)方式早產(chǎn)兒的體格發(fā)育遲緩發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 EUGR組和體格正常發(fā)育組神經(jīng)行為發(fā)育結(jié)果比較

EUGR組和體格正常發(fā)育組在矯正3月齡時，大動作、精細動作、適應性、語言和個人-社交五大能區(qū)的DQ均<65；在矯正6月齡時，除大動作和EUGR組的精細動作外，其余能區(qū)DQ均≥75，神經(jīng)行為發(fā)育出現(xiàn)明顯追趕趨勢；在矯正12月齡時，兩組五大能區(qū)的DQ均>86，處于正常發(fā)育狀態(tài)。兩組早產(chǎn)兒在矯正3、6、12月齡時五大能區(qū)的DQ比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5、表6、表7。

表5 EUGR組和體格正常發(fā)育組矯正3月齡Gesell結(jié)果比較

表6 EUGR組和體格正常發(fā)育組矯正6月齡Gesell結(jié)果比較

表7 EUGR組和體格正常發(fā)育組矯正12月齡Gesell結(jié)果比較

3討論

3.1 宮外生長遲緩發(fā)生率

相較于足月兒，由于早產(chǎn)兒的提前出生，失去在子宮中發(fā)育成熟的機會，其組織器官的發(fā)育極不成熟，易合并多種并發(fā)癥，且常伴隨喂養(yǎng)不耐受，存在營養(yǎng)供應不足或攝入障礙等問題，最終導致EUGR的發(fā)生[4]。國內(nèi)蔡岳鞠等[5]報道的早產(chǎn)兒出院時EUGR發(fā)生率為36.4%～42.0%，本研究早產(chǎn)兒出院時EUGR發(fā)生率為39.6%，結(jié)果與上述結(jié)果相似。近年來隨著醫(yī)療水平的提高，危重新生兒的救治率逐年上升，但是由于早產(chǎn)兒低體重出生導致脂肪儲備不足，以及免疫功能不完善和組織器官不成熟，極易誘發(fā)各種并發(fā)癥，如早產(chǎn)兒的敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)等[6]。本研究中妊娠期糖尿病、出生體重、子癇、新生兒喂養(yǎng)不耐受、新生兒甲狀腺功能減退是早產(chǎn)兒出院時發(fā)生EUGR的獨立危險因素，與國內(nèi)報道[7-9]結(jié)果一致。目前有觀點認為早產(chǎn)合并感染、長期腸外營養(yǎng)支持導致喂養(yǎng)不耐受，使早產(chǎn)兒體重增速不樂觀，最終導致EUGR的發(fā)生[10]。結(jié)合本研究結(jié)果，提示指導孕期營養(yǎng)、健康和積極救治早產(chǎn)兒并發(fā)癥，以及讓早產(chǎn)兒早開奶，使早產(chǎn)兒胃腸道盡快適應消化狀態(tài)，可能有助于降低早產(chǎn)兒EUGR，尤其是極低出生體重兒和極早早產(chǎn)兒EUGR的發(fā)生率。

3.2早產(chǎn)兒在不同喂養(yǎng)方式下的體格發(fā)育情況

與在宮內(nèi)接受母體營養(yǎng)的胎兒不同，早產(chǎn)兒由于過早脫離母體，在母體外的生長方式和營養(yǎng)供給受外界和機體器官影響[11]。早產(chǎn)兒由于出生胎齡較小，與足月兒相比各方面都存在明顯的差距，在進行生長發(fā)育評估時需先矯正胎齡，因此允許早產(chǎn)兒在生后6個月內(nèi)有一段追趕生長的時期[12]。由于早產(chǎn)兒的營養(yǎng)儲備少，為了能達到“追趕生長”的目的，需要補充額外的能量攝入，否則極易發(fā)生體格發(fā)育遲緩。本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒在生后6個月內(nèi)，純母乳喂養(yǎng)的比例最高，早產(chǎn)兒奶粉和普通配方奶喂養(yǎng)的比例相近，使用母乳強化劑的最少。配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒出現(xiàn)頭圍增長遲緩的發(fā)生率要明顯低于其他喂養(yǎng)方式的，提示選擇不同的喂養(yǎng)方式有可能會影響追趕生長期的頭圍增長情況；而生后1年內(nèi)，不同喂養(yǎng)方式的早產(chǎn)兒體格增長結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.3早產(chǎn)兒矯正12月齡內(nèi)的神經(jīng)運動發(fā)育情況

在“追趕生長”期，即使Gesell評價結(jié)果≤54(理論上已達中度神經(jīng)行為發(fā)育遲滯)，但發(fā)育年齡與矯正胎齡或矯正月齡相應即可。因此本研究中早產(chǎn)兒的Gesell發(fā)育量表從矯正3月齡開始分析。兩組早產(chǎn)兒在矯正3月齡時的大動作、精細動作、適應性、語言和個人-社交五個能區(qū)分值均<65，EUGR組分值更低；到矯正6月齡時，可明顯看到兩組早產(chǎn)兒的追趕生長趨勢，五大能區(qū)分值提升至70～79，神經(jīng)行為發(fā)育明顯改善；到矯正12月齡時，兩組早產(chǎn)兒五大能區(qū)分值均>86，處于正常發(fā)育狀態(tài)；然而兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與陸岸鋒等[13]發(fā)現(xiàn)體格發(fā)育遲緩是發(fā)生大運動異常的危險因素結(jié)果不一致，考慮是由于樣本量小，需進一步擴大樣本量驗證結(jié)果。

迄今為止，關(guān)于早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育的不同研究結(jié)果不盡相同。目前研究認為早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為發(fā)育與圍產(chǎn)期疾病預后、家庭環(huán)境、母親精神狀態(tài)等均有關(guān)聯(lián)[14]。本研究重點闡述了住院期間影響早產(chǎn)兒體格發(fā)育的高危因素，出院后不同喂養(yǎng)方式導致的體格生長緩慢發(fā)生情況，EUGR組和體格正常發(fā)育組早產(chǎn)兒不同矯正月齡的神經(jīng)發(fā)育情況。妊娠期糖尿病、出生體重、子癇、新生兒喂養(yǎng)不耐受、新生兒甲狀腺功能減退是早產(chǎn)兒出院時發(fā)生EUGR的獨立危險因素，提示應做好孕前健康宣教，指導孕期營養(yǎng)與保健，鼓勵極低體重出生兒及早產(chǎn)兒早開奶等措施，可能會降低EUGR發(fā)生。在生后6個月的追趕生長期，不同喂養(yǎng)方式會影響早產(chǎn)兒頭圍的增長，建議根據(jù)個體差異指導家長調(diào)整喂養(yǎng)方案，把握早產(chǎn)兒追趕生長的黃金時間。EUGR組和正常組早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育均呈現(xiàn)相同的上升趨勢，且差異無統(tǒng)計學意義，提示體格生長可能不是神經(jīng)行為發(fā)育的影響因素，在矯正12月齡時，兩組早產(chǎn)兒的Gesell分值均已恢復正常發(fā)育水平。