陳曉玲，黃淑芹，楊麗霞，邢舒旺，邱成英，陳 凱

(三亞市人民醫(yī)院 四川大學華西三亞醫(yī)院兒科，海南 三亞 572300)

支氣管哮喘是由慢性炎癥引起的可逆性氣流受限性疾病，與呼吸道先天結構和適應性免疫反應有關[1]。當呼吸道暴露于過敏源、傳染源、污染物和氧化劑時，機體免疫系統(tǒng)被激活，氣道嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、上皮細胞等釋放和分泌大量致炎介質(zhì)，促使氣道慢性炎癥反應和重塑，導致肺通氣功能受損[2]。甘露糖結合凝集素(mannose-binding lectin，MBL)是先天免疫系統(tǒng)的一種重要蛋白質(zhì)，能識別各種病原體而發(fā)揮抗菌活性，并與淋巴細胞和單核細胞膜受體結合維持機體免疫平衡，MBL激活可導致過度炎癥反應和炎癥性疾病進展[3]。膜聯(lián)蛋白A5(Annexin A5，ANXA5)以高親和力與凋亡細胞表面的磷脂酰絲氨酸結合，阻礙其與免疫細胞相互作用，改變免疫抑制狀態(tài)[4]。ANXA5也是補體C1q的配體，補體C1q是補體經(jīng)典激活途徑啟動蛋白，參與各種細胞免疫反應，ANXA5缺失可影響機體免疫功能，導致機體對病原菌的清除能力下降，繼而引發(fā)炎癥反應[5]。本研究擬檢測支氣管哮喘急性發(fā)作期患兒血漿中MBL、ANXA5水平，分析其與氣道炎癥反應和肺功能的關系，以期為臨床支氣管哮喘的診斷和治療提供參考。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選擇2019年6月至2021年3月三亞市人民醫(yī)院兒科收治的109例支氣管哮喘急性發(fā)作期患兒。根據(jù)哮喘急性發(fā)作嚴重程度分級標準[6]將患兒分為輕度組(32例)、中度組(47例)和重度組(30例)。另選擇同期在我院兒科保健門診體檢的35例健康兒童為對照組。4組兒童的年齡、性別、體重比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。所有兒童家長知情同意并簽署同意書，本研究獲得三亞市人民醫(yī)院倫理會批準。

表1 4組兒童一般資料比較

1.2納入排除標準

病例納入標準：①符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016版)》診斷標準[6]，并處于急性發(fā)作期；②年齡為6周歲及以上者；③能配合完成肺功能檢測。病例排除標準：①合并肺外感染；②合并過敏性紫癜、過敏性皮炎；③合并風濕、類風濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他免疫性疾??；④支氣管哮喘危重度患兒。對照組納入標準：①我院兒科保健門診體檢的健康兒童；②無支氣管哮喘、支氣管炎、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病。

1.3支氣管哮喘診斷標準

診斷標準[6]：①反復喘息、咳嗽、氣促、胸悶，聽診雙肺呼氣相哮鳴音，抗哮喘治療有效，排除其它因素引起的喘息、氣促、胸悶；②無典型的臨床癥狀，但至少具備：支氣管舒張試驗陽性或支氣管激發(fā)試驗陽性或抗哮喘治療后好轉；連續(xù)2周監(jiān)測最大呼氣峰流量(peak expiratory flow，PEF)日間變異率≥13%。

1.4實驗室檢測

所有患兒入院當日、健康兒童體檢當日清晨采集靜脈血8mL分別注入含10%乙二胺四乙酸二鈉的抗凝試管(3mL)、干燥試管(3mL)和EDTA抗凝試管(2mL)?？鼓嚬艹浞只靹蚝箅x心(轉速3 000rpm，離心半徑10cm)15min，取血漿上機檢測，采用iMark酶標儀(美國伯樂公司)運用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血漿MBL、ANXA5水平，試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司(批號203515、G206531)。干燥試管待血液凝固后取上層血清液離心，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清總免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)水平。EDTA抗凝試管混勻后采用DxH全自動血細胞分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測外周血嗜酸性粒細胞(eosinophils，EOS)計數(shù)。

1.5肺功能檢測

采用FGY-200肺功能儀(合肥健橋醫(yī)療電子有限責任公司)于入院當日檢測患兒第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、PEF占正常預計值的百分比(PEF%)，計算FEV1/FVC，取3次測量的平均值。

1.6統(tǒng)計學方法

2結果

2.1 4組兒童血漿MBL、ANXA5水平比較

4組兒童血漿MBL、ANXA5水平整體比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中重度組、中度組、輕度組患兒血漿MBL水平高于對照組(t值分別為13.672、10.599、8.299，P<0.05)，ANXA5水平低于對照組(t值分別為12.543、10.338、5.166，P<0.05)。重度組血漿MBL水平高于中度組、輕度組(t值分別為3.069、7.426，P<0.05)，ANXA5水平低于中度組、輕度組(t值分別為6.521、10.481，P<0.05)，中度組血漿MBL水平高于輕度組(t=4.464，P<0.05)，ANXA5水平低于輕度組(t=5.288，P<0.05)。隨著哮喘急性發(fā)作程度加重，MBL水平呈升高趨勢，ANXA5水平呈降低趨勢，經(jīng)趨勢檢驗均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 4組兒童血漿MBL、ANXA5水平比較

2.2不同病情患兒血清總IgE水平和外周血EOS計數(shù)比較

3組患兒血清總IgE水平和外周血EOS計數(shù)整體比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中重度組血清總IgE水平和外周血EOS計數(shù)高于中度組、輕度組(t值分別為6.334、15.496、3.622、5.311，P<0.05)，且中度組高于輕度組(t值分別為11.767、2.130，P<0.05)。且隨著哮喘急性發(fā)作程度加重，各指標呈升高趨勢，經(jīng)趨勢檢驗有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同病情患兒血清總IgE水平和外周血EOS計數(shù)比較

2.3不同病情患兒的肺功能比較

3組患兒FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF%整體比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中重度組FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF%低于中度組、輕度組(重度vs中度：t值分別為3.189、2.399、4.037、17.463；重度vs輕度：t值分別為6.624、5.100、9.317、36.628，P<0.05)，中度組FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF%低于輕度組(t值分別為4.853、3.628、5.150、10.182，P<0.05)。且隨著哮喘急性發(fā)作程度加重，肺功能指標呈降低的趨勢，經(jīng)趨勢檢驗也均有顯著性意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同病情患兒肺功能指標比較

2.4 MBL、ANXA5與血清總IgE水平和外周血EOS計數(shù)、肺功能的相關性分析

MBL與血清總IgE水平、外周血EOS計數(shù)呈正相關(r值分別為0.351、0.478，P<0.05)，與FEV1、FEV1/FVC、PEF%呈負相關(r值分別為-0.468、-0.495、-0.460，P<0.05)。ANXA5與血清總IgE水平、外周血EOS計數(shù)呈負相關(r值分別為-0.305、-0.462，P<0.05)，與FEV1、FEV1/FVC、PEF%呈正相關(r值分別為0.491、0.480、0.479，P<0.05)，見表5。

表5 MBL、ANXA5與氣道炎癥細胞、肺功能指標的相關性分析

2.5 MBL、ANXA5診斷支氣管哮喘急性發(fā)作的價值

進一步探討MBL、ANXA5診斷支氣管哮喘急性發(fā)作的評估價值：以支氣管哮喘急性發(fā)作期患兒為陽性樣本(n=109)，以對照組為陰性樣本(n=35)，建立ROC診斷分析模型。結果顯示MBL、ANXA5診斷支氣管哮喘急性發(fā)作的截斷值為4.12ng/mL、5.03ng/mL，曲線下面積及其95%CI分別為0.658(0.575～0.735)、0.701(0.619～0.775)；MBL、ANXA5聯(lián)合診斷支氣管哮喘的曲線下面積及其95%CI：0.855(0.786～0.908)，高于單獨診斷的曲線下面積，見表6、圖1。

表6 MBL、ANXA5診斷支氣管哮喘急性發(fā)作的效能

3討論

3.1支氣管哮喘與氣道炎癥反應的關系

支氣管哮喘是全球高發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，氣道炎癥反應在支氣管哮喘中發(fā)揮重要作用，炎癥介質(zhì)釋放引起氣道炎癥細胞浸潤、黏液分泌增加、平滑肌收縮、外基質(zhì)沉淀及成纖維細胞數(shù)量增加，導致氣道重塑，引發(fā)氣道高反應性和通氣功能下降[7]。固有和適應性免疫系統(tǒng)在氣道炎癥反應中發(fā)揮關鍵作用，支氣管上皮細胞表達主要組織相容性復合體Ⅱ型抗原、CD40、細胞間黏附分子等，誘導產(chǎn)生淋巴細胞增殖反應，促使樹狀突細胞、T細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等分化成熟，從而介導氣道炎癥反應[8]。

3.2支氣管哮喘急性發(fā)作期患兒血漿MBL、ANXA5水平與肺功能及氣道炎癥反應的關系分析

MBL是免疫系統(tǒng)中參與凝集素補體激活途徑的重要蛋白質(zhì)，通過與MBL相關絲氨酸蛋白酶-2結合并激活補體凝集素途徑，啟動先天免疫反應和炎癥反應。MBL被認為是一種抗菌蛋白，通過識別細菌、病毒和真菌表面及受損細胞的甘露糖，激活先天和固有免疫系統(tǒng)，增強吞噬細胞吞噬功能，清除病原菌[9]，MBL缺乏可能導致各種真菌感染[10]、嚴重感染或膿毒癥[11]、類風濕性關節(jié)炎患者支氣管擴張[12]、妊娠期糖尿病患者慢性持續(xù)炎癥反應等[13]，但是在過敏性疾病患者外周血MBL濃度明顯升高[14]。本研究發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘急性發(fā)作期患兒血漿MBL水平較對照組升高，且MBL水平隨著支氣管哮喘病情加重而升高。分析原因可能是MBL作為一種急性期反應物，在過敏源等刺激下血漿MBL濃度增高，MBL通過凝集素途徑激活補體系統(tǒng)[15]，進而誘導氣道發(fā)生免疫和炎癥反應。本研究進一步相關性分析結果示血漿MBL水平與血清總IgE水平、外周血EOS計數(shù)呈正相關，與FEV1、FEV1/FVC、PEF%呈負相關，說明MBL水平升高與氣道炎癥反應和肺功能下降有關。Kaur等人[16]指出MBL的G1011A等位基因可導致支氣管哮喘合并變應性鼻炎和變應性支氣管肺曲霉菌病患者MBL活性增高，血漿MBL水平升高，外周血EOS計數(shù)增多和FEV1下降。

ANXA5是膜聯(lián)蛋白家族中分布最廣的成員，以Ca2+依賴性方式與磷脂酰絲氨酸結合參與細胞膜組成、胞吞、胞吐、離子通道調(diào)節(jié)等生理過程，并可上調(diào)抗炎因子白細胞介素-10，抑制促炎因子腫瘤壞死因子-α發(fā)揮抗炎作用[17]。ANXA5與革蘭陰性菌外膜脂多糖可高度親和性黏合，減少脂多糖誘導的內(nèi)毒素反應，減輕免疫炎性損傷[18]。ANXA5還是C1q的重要配體，C1q直接以劑量依賴性和可飽和的方式特異性結合ANXA5結合激活補體的經(jīng)典途徑，參與自身免疫性疾病的病理過程[19]。本研究發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘急性發(fā)作期患兒血漿ANXA5水平低于對照組，且重度組血漿ANXA5水平最低，ANXA5與血清總IgE水平、外周血EOS計數(shù)呈負相關，與FEV1、FEV1/FVC、PEF%呈正相關，說明ANXA5的缺乏與支氣管哮喘的發(fā)病可能存在一定關系，分析原因可能是ANXA5缺乏導致其抗炎作用減弱，促炎因子大量釋放，進而加重氣道炎癥損傷。

ROC曲線顯示MBL、ANXA5在支氣管哮喘急性發(fā)作的診斷中均具有一定價值，聯(lián)合兩項指標可提高診斷效能，提示MBL水平升高同時ANXA5水平降低，可能預示更高的支氣管哮喘急性發(fā)作風險，臨床應重視對此類患者的治療。

3.3小結

綜上所述，支氣管哮喘急性發(fā)作期患兒血漿MBL水平升高，ANXA5水平降低，高水平MBL、低水平ANXA5與支氣管哮喘急性發(fā)作期患兒氣道炎癥反應及肺通氣功能受損有關。MBL、ANXA5可能通過促使氣道局部炎癥反應導致支氣管哮喘病情加重和肺功能低下。聯(lián)合檢測MBL、ANXA5有助于診斷支氣管哮喘急性發(fā)作，評估患者病情，為臨床治療提供參考。