曹 禺，劉 麗，吳紅艷，徐 曼，史瑞明

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061)

近年來，兒童用藥不良事件愈發(fā)受到社會的普遍關(guān)注，據(jù)統(tǒng)計(jì)，因兒童抗生素濫用、錯(cuò)誤服藥、過量服藥而造成過敏、致殘、致死等不良事件頻發(fā)，我國兒童藥物不良事件發(fā)生率為12.5%，是成人的2倍，新生兒更是達(dá)到成人的4倍。加強(qiáng)兒童用藥安全的重要性和緊迫性不言而喻。

《兒科用藥》未在兒科學(xué)理論大課中講授，故作為兒科實(shí)踐教學(xué)理論講座之一。我們結(jié)合兒科用藥的理論與臨床實(shí)踐特點(diǎn)，開展基于問題式的教學(xué)設(shè)計(jì)，即開課前以問答題和是非題的形式展示該節(jié)課的重點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生的興趣及探究欲；在授課過程中每一個(gè)章節(jié)知識點(diǎn)里融入臨床典型病例題式進(jìn)行隨堂測試，既復(fù)習(xí)了知識點(diǎn)又加強(qiáng)了理論與實(shí)踐之間的聯(lián)系。該教學(xué)設(shè)計(jì)激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，同時(shí)提高了他們分析解決臨床問題的能力。本文對上述教學(xué)設(shè)計(jì)做如下介紹與探討。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選擇西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部2016級、2017級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的201名學(xué)生作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(采用新式教學(xué)法，即基于問題式的教學(xué)設(shè)計(jì)聯(lián)合隨堂測試)及對照組(采用傳統(tǒng)教學(xué)法)，實(shí)驗(yàn)組102人，對照組99人。兩組學(xué)生的入學(xué)成績、年齡、性別等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2教學(xué)分組及授課模式

1.2.1實(shí)驗(yàn)組

采用基于問題式的教學(xué)設(shè)計(jì)聯(lián)合隨堂測試，具體如下：

①課前提出問題：課前采用PPT展示關(guān)于兒科用藥的5個(gè)是非題，題目涉及臨床中常見的不合理用藥現(xiàn)象，主要包括以下知識點(diǎn)：兒科用藥頻次、給藥方式、抗生素的合理使用、糖皮質(zhì)激素的合理使用、藥物過量等。②課中解決問題：課程內(nèi)容分為4個(gè)章節(jié)，包括兒科用藥特點(diǎn)、兒科用藥劑量計(jì)算、兒科給藥途徑、兒科常用藥物。兒科常用藥物主要包括以下內(nèi)容：抗生素類藥物、呼吸系統(tǒng)常用藥物、消化系統(tǒng)常用藥物、神經(jīng)系統(tǒng)常用藥物、急救用藥，講授中每個(gè)章節(jié)穿插1～2個(gè)涉及課堂重點(diǎn)(如常見藥物的兒童用藥劑量計(jì)算等)和典型病案(如支氣管肺炎的藥物治療、輪狀病毒腸炎的藥物治療、癲癇的藥物治療等)的題型進(jìn)行隨堂檢測。③課后學(xué)生提出問題及對課程的建議：學(xué)生課后將問題及對課程的建議發(fā)至小組微信群中，教師在微信群中答疑解惑；同時(shí)教師針對學(xué)生提出的問題和建議，進(jìn)一步修改和完善教學(xué)設(shè)計(jì)。

1.2.2對照組

課程內(nèi)容同實(shí)驗(yàn)組，教師僅采用傳統(tǒng)的多媒體PPT形式進(jìn)行授課，不進(jìn)行課前提問、隨堂測試、課后答疑。

1.3出科考核

兒科實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，所有學(xué)生均進(jìn)行理論考試與臨床技能考試，理論考試共20道選擇題，每道題2.5分，滿分50分；臨床技能考試主要依據(jù)迷你臨床演練評估(Mini-CEX)評價(jià)量表，包括病史采集(10分)、體格檢查(10分)、溝通技能(10分)、人文關(guān)懷(10分)、臨床思維(診斷、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷，共10分)與治療(開立醫(yī)囑，10分)。結(jié)合兒科用藥課程的教學(xué)目標(biāo)，選取理論考試、臨床思維、治療這3項(xiàng)的考試成績反映本研究教學(xué)效果。

1.4學(xué)生對教學(xué)效果評價(jià)

課程結(jié)束后，發(fā)送“問卷星”調(diào)查問卷二維碼到班級微信群里，讓學(xué)生對本次課程及帶教教師進(jìn)行實(shí)時(shí)評價(jià)與反饋，內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣、臨床思維培養(yǎng)、專業(yè)知識掌握、自身滿意度、教學(xué)模式滿意度，以上5項(xiàng)內(nèi)容為選擇題，分為4個(gè)等級：好、較好、一般、差。好評率為每組中評分等級為好和較好的學(xué)生人數(shù)之和占該組總?cè)藬?shù)的比例。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生出科考試成績的比較

在出科考試中，我們選擇與本課程教學(xué)目標(biāo)相關(guān)性較強(qiáng)的三項(xiàng)指標(biāo)(理論考試、臨床思維、治療)來反映本研究教學(xué)效果，由表1可見實(shí)驗(yàn)組出科考試成績明顯高于對照組(t值分別為7.203、4.361、4.325，P<0.05)。

表1 兩組學(xué)生的考試成績比較

2.2學(xué)生對教學(xué)效果評價(jià)

實(shí)驗(yàn)組對學(xué)習(xí)興趣、臨床思維培養(yǎng)、專業(yè)知識掌握、自身滿意度及教學(xué)模式滿意度的好評率均顯著優(yōu)于對照組(χ2值分別為7.892、9.786、6.445、9.678、12.674)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)生的滿意度調(diào)查評分比較[n(%)]

2.3實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對課程的建議分類及所占比例

實(shí)驗(yàn)組共有89名學(xué)生對課程提出了建議，參與率為87.25%。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對課程的建議包括：增加課程內(nèi)容，占47.19%；增加思政元素，占31.46%；增加學(xué)科前沿進(jìn)展，占11.26%；增加視聽資源，占6.74%，見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對課程建議分類及所占比例[n(%)]

3討論

3.1兒科實(shí)踐教學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的問題及改進(jìn)

臨床實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)際工作能力和建立臨床思維的關(guān)鍵時(shí)期，肩負(fù)著醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重任。目前醫(yī)療大環(huán)境迫使醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間面臨考研及就業(yè)的雙重壓力，占據(jù)了他們的大部分時(shí)間和精力，因而對臨床實(shí)踐教學(xué)不夠重視。如何結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)在有限的實(shí)習(xí)期內(nèi)提高課堂學(xué)習(xí)效率，增強(qiáng)學(xué)生的積極性與參與感，培養(yǎng)學(xué)生的思維能力是實(shí)踐教學(xué)中面臨的一個(gè)重要課題。傳統(tǒng)的教授方式是老師為教授主體，學(xué)生灌輸式被動(dòng)接受，且通過前期在形成性評價(jià)反饋及此次滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)學(xué)生缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，對理論知識的掌握不夠深刻，且在臨床實(shí)踐中理論聯(lián)系實(shí)際的轉(zhuǎn)化能力較差[1]，故針對傳統(tǒng)教學(xué)存在的問題，改革實(shí)踐教學(xué)方法、提高教學(xué)質(zhì)量迫在眉睫。

3.2問題啟發(fā)式教學(xué)聯(lián)合隨堂測試的設(shè)計(jì)

基于問題的學(xué)習(xí)法教學(xué)模式是近年來國際教育界發(fā)展起來的一種教學(xué)方法與教育思想。1969年由加拿大麥克斯特醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立，1986年由原上海第二醫(yī)科大學(xué)和我校率先將此教學(xué)方式引入國內(nèi)[2-3]，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，獲得了較滿意的教學(xué)效果，但因其對教學(xué)設(shè)施、師資力量、學(xué)生投入要求較高，在實(shí)際教學(xué)中開展存在困難[4]?；谏鲜銮闆r，我們?nèi)∑渚A，采用改良PBL教學(xué)法——問題啟發(fā)式教學(xué)，是指教師在課堂上通過啟發(fā)式提問，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自主探究的教學(xué)設(shè)計(jì)，這一教學(xué)方式已在各學(xué)科中廣泛應(yīng)用[5-6]。課前我們采用PPT展示問題，即讓學(xué)生利用3～5min的時(shí)間看問題并思考。問題的設(shè)計(jì)關(guān)系到整個(gè)課堂的實(shí)施和最終的效果，錢龍霞等[6]提出，課前問題的設(shè)計(jì)需滿足如下幾個(gè)條件：①問題目的明確，即問題的提出是為了教學(xué)目的服務(wù)的；②問題內(nèi)容難度適中，過難的問題不僅會超出學(xué)生的能力范圍，而且挫敗他們的學(xué)習(xí)積極性；③問題的設(shè)計(jì)須兼顧針對性、趣味性、復(fù)雜性及層次性。本研究課前問題的設(shè)計(jì)涵蓋了課程的學(xué)習(xí)目標(biāo)及重點(diǎn)，不但符合本科生教學(xué)大綱要求的難度，而且與臨床實(shí)踐緊密聯(lián)系。

隨堂測試指授課教師在講授完一定的教學(xué)內(nèi)容后所進(jìn)行的小型測試，由主講教師在課堂教學(xué)環(huán)節(jié)中根據(jù)需要實(shí)施，每次測試只需較短的時(shí)間就可以完成，其目的是幫助學(xué)生理解所學(xué)的課程內(nèi)容，也使教師能夠了解到學(xué)生對于所學(xué)知識的掌握情況。隨堂測試具有方式靈活、操作方便、容易實(shí)施等特點(diǎn)，對提高教師的教學(xué)效果和學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性起著非常重要的作用[7]。本研究將理論與實(shí)踐結(jié)合設(shè)計(jì)隨堂測試題目，因課時(shí)所限題目均為病案分析選擇題，涉及兒科常見疾病的藥物治療，進(jìn)一步與課前提問前后呼應(yīng)，即問題貫穿課前、課中、課后全過程，同時(shí)增強(qiáng)了學(xué)生對知識點(diǎn)的鞏固、理解和解決臨床實(shí)際問題的轉(zhuǎn)化能力。

課后我們還通過班級微信群對學(xué)生仍然存在的問題進(jìn)行答疑解惑，而此時(shí)“問題”定義為①學(xué)生所反饋的問題必須是經(jīng)過學(xué)習(xí)、思考后無法解決的問題，而非課程中已明確給出答案的基礎(chǔ)性問題；②教師應(yīng)確保有效地解答學(xué)生的提問。對于學(xué)有余力和學(xué)習(xí)興趣濃厚的學(xué)生，我們引導(dǎo)其提出一些創(chuàng)新問題并查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行深入探究。此環(huán)節(jié)可加深學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的理解，激發(fā)學(xué)生勤于思考、樂于探索的精神。

3.3問題啟發(fā)式教學(xué)聯(lián)合隨堂測試的效果及評價(jià)

有研究顯示，將形成性評價(jià)整合于臨床實(shí)踐評價(jià)體系中對于提高兒科臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量具有重要意義[8]，且各種教學(xué)方法一定要與評價(jià)考核相結(jié)合，否則很難期望有好的效果。形成性評價(jià)可有效地評估帶教教師的教學(xué)能力及帶教質(zhì)量，同時(shí)也可使教師實(shí)時(shí)得到學(xué)生的反饋以進(jìn)一步整改。本研究對教師和學(xué)生實(shí)行雙向評價(jià)體系來評估該教學(xué)設(shè)計(jì)的效果，有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)和教師帶教的積極性，增強(qiáng)了師生間的交流和了解。

本研究的多維度形成性評價(jià)顯示：①不管學(xué)生的理論考試成績(即教師對學(xué)生的評價(jià))還是學(xué)生對自身評價(jià)(學(xué)習(xí)興趣、臨床思維培養(yǎng)、專業(yè)知識掌握度、自身滿意度)及對教學(xué)模式的滿意度，實(shí)驗(yàn)組均顯著高于對照組；實(shí)驗(yàn)組49.02%～ 52.94%的學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、專業(yè)知識掌握度、自身滿意度、教學(xué)模式滿意度這4個(gè)指標(biāo)評價(jià)為“好”，對臨床思維培養(yǎng)指標(biāo)評價(jià)為“較好”；而對照組36.36%～45.45%的學(xué)生對上述5個(gè)指標(biāo)評價(jià)為“一般”，以上結(jié)果顯示新的教學(xué)模式可顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、理論知識的掌握程度和臨床思維，并受到了學(xué)生的好評。②實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對課程的建議最多是增加課程內(nèi)容，占47.19%，分析上述現(xiàn)象的原因：兒科相當(dāng)于0～14歲年齡段患者的“全科”，但因課時(shí)所限，我們無法講解各個(gè)系統(tǒng)疾病的用藥，如血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等用藥，為解決上述問題，我們多次在學(xué)科系教學(xué)會議上宣教，使實(shí)踐帶教教師的理念逐漸轉(zhuǎn)變，即將藥物治療貫穿于平時(shí)如查房、書寫病歷、開立醫(yī)囑的各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中；約31.46%學(xué)生提出課程需增加思政元素，我們積極搜集網(wǎng)絡(luò)上近年來關(guān)于“兒童用藥，警鐘長鳴”“兒童用藥難題”“兒童藥物研發(fā)的困境”等報(bào)道和新聞，同時(shí)引入愛嬰觀念、醫(yī)者仁心等思政元素，以培養(yǎng)他們逐漸形成良好的職業(yè)道德、職業(yè)素養(yǎng)和人文情懷；約11.26%的學(xué)生提出需增加學(xué)科前沿進(jìn)展內(nèi)容，我們在后期課程中將用1～2張PPT展示兒科新藥物研發(fā)相關(guān)動(dòng)向，以激勵(lì)啟迪學(xué)生的創(chuàng)新思維；6.74%的學(xué)生認(rèn)為可以增加視頻或音頻資源，我們下一步計(jì)劃將該課程部分章節(jié)如“兒科用藥途徑”以視頻展示，以增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣并助于營造課堂教學(xué)內(nèi)容生動(dòng)形象、引人入勝的場景。

綜上，問題啟發(fā)式的教學(xué)設(shè)計(jì)聯(lián)合隨堂測試體現(xiàn)了“學(xué)為主體、能力為本”的教學(xué)理念，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使其學(xué)習(xí)目標(biāo)更為明確、課堂效率顯著提高，同時(shí)使學(xué)生在解決問題的過程中不僅收獲了新知識，而且學(xué)會了解決臨床問題的科學(xué)途徑，切實(shí)地提高了考試成績；通過形成性評價(jià)，增強(qiáng)了教師與學(xué)生間的溝通與交流，從而形成“教學(xué)相長”的合力，有效地提高了兒科實(shí)踐教學(xué)的效果和質(zhì)量。