楊洋,張曉明
(河北省保定市第一中心醫(yī)院消化二科,河北 保定 071000)
胃癌是我國最常見的消化道腫瘤之一,無論發(fā)病率還是死亡率均躍居惡性腫瘤的第2 位。如何在日常胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)早期病變是目前臨床的焦點(diǎn)和難點(diǎn)。依據(jù)中村恭一的胃癌三角理論,胃癌發(fā)生與背景黏膜狀態(tài)相關(guān),即萎縮、腸化的黏膜發(fā)生分化型胃癌,非萎縮的黏膜發(fā)生未分化型胃癌。日本內(nèi)鏡學(xué)會推出京都胃炎分類評分[1],進(jìn)行胃癌風(fēng)險評估?,F(xiàn)回顧臨床工作中5 例早期胃癌的診治過程。
【例1】男,60 歲,主因發(fā)現(xiàn)胃黏膜病變4 天入院。既往冠心病病史10 年、2 型糖尿病病史3年。入院前4 天因腹部不適于當(dāng)?shù)匚哥R示慢性萎縮性胃炎、胃體后壁病變,為行內(nèi)鏡治療而來我院。胃功能三項(xiàng):胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ 2.11,胃泌素-17 1.30 pmol/L。根據(jù)普通白光胃鏡進(jìn)行胃癌風(fēng)險評估:0-3 萎縮,有腸上皮化生(胃體,胃竇),無皺襞腫大,無雞皮樣改變,彌漫性發(fā)紅(重度),京都胃炎分類總分:6 分。精查胃鏡:胃體后壁可見大小約1.5cm×1.5cm 的Ⅱc 型病變(見圖1)。放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像內(nèi)鏡(NBI-ME):病變邊界線(Demarcation line,DL)(+),腺管結(jié)構(gòu)扭曲變形,微血管增粗,部分區(qū)域形成網(wǎng)格狀(見圖2)。予以胃黏膜剝離術(shù)(Endoscopic submncosal dissection,ESD)治療,術(shù)后病理:(胃體ESD)高—中分化腺癌,癌組織侵及粘膜肌但未浸透,周圍粘膜呈重度腸化重度萎縮,基底及水平切緣陰性。
圖1 白光胃鏡圖像
圖2 放大胃鏡圖像
【例2】男,73 歲,主因間斷腹脹1 個月入院。既往陣發(fā)性房顫病史13 年。入院前1 個月出現(xiàn)腹脹,以上腹部為主,進(jìn)食后明顯,無惡心嘔吐、反酸燒心等不適,胃鏡示萎縮性胃炎伴糜爛、胃體粘膜病變,為行內(nèi)鏡治療而來我院。胃功能三項(xiàng):胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ 3.1,胃泌素-17 0.70 pmol/L。胃癌風(fēng)險評估:0-3 萎縮,無腸上皮化生,有皺襞腫大,無雞皮樣改變,彌漫性發(fā)紅(重度),京都胃炎分類總分:5 分。精查胃鏡:胃體上部后壁可見大小約1.5cm × 1.5cm 的Ⅱa+Ⅱc 型病變。NBI-ME:DL(+),微血管增粗、紊亂,腺管結(jié)構(gòu)紊亂。予以ESD 治療,術(shù)后病理:(胃體ESD)高分化腺癌,周圍粘膜呈萎縮性改變伴腸化,基底及水平切緣陰性。
【例3】男,78 歲,主因發(fā)現(xiàn)胃黏膜病變1 個月入院。既往高血壓病史30 年。入院前1 個月患者因腹痛就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡示胃角粘膜病變,為行內(nèi)鏡治療入院。胃功能三項(xiàng):胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ8.1,胃泌素-17 1.10 pmol/L。胃癌風(fēng)險評估:0-3萎縮,有腸上皮化生(胃體、胃竇),無皺襞腫大,無雞皮樣改變,彌漫性發(fā)紅(重度),京都胃炎分類總分:6 分。精查胃鏡:胃角粗糙不平,可見大小約3.0cm×3.0cm Ⅱb 型病變,可見自發(fā)性出血。NBI-ME:DL(+),腺管結(jié)構(gòu)呈絨毛狀,排列紊亂,微血管增粗、扭曲。予以ESD 治療,術(shù)后病理:(胃角ESD)高級別上皮內(nèi)瘤變,局部癌變(高分化腺癌),癌組織緊鄰黏膜肌層,周圍粘膜顯慢性炎,伴輕度萎縮及腸化,基底及水平切緣陰性。
【例4】男,50 歲,主因間斷惡心、嘔吐1 個月入院。既往體健。入院前1 個月患者出現(xiàn)惡心、嘔吐,呈非噴射性,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無反酸、燒心、腹痛等不適,胃鏡示非萎縮性胃炎伴糜爛,為求內(nèi)鏡治療入院。胃功能三項(xiàng):胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ 11.81,胃泌素-17 7.39 pmol/L。胃癌風(fēng)險評估:C-2 萎縮,有腸上皮化生(胃竇),無皺襞腫大,無雞皮樣改變,彌漫性發(fā)紅(重度),京都胃炎分類總分:4 分。精查胃鏡:胃竇前壁可見一處大小約1.5cm×1.5cm Ⅱc型病變。NBI-ME:DL(+),腺管結(jié)構(gòu)呈絨毛狀,排列、分布紊亂,表面大量白色不透明物質(zhì)沉積,微血管觀察不清。予以ESD 治療,術(shù)后病理:(胃竇ESD)高級別上皮內(nèi)瘤變,周圍粘膜呈萎縮性改變,基底及水平切緣陰性。
【例5】男,69 歲,主因發(fā)現(xiàn)胃黏膜病變1 周入院。既往慢性阻塞性疾病病史10 年。入院前1 周當(dāng)?shù)匚哥R示胃竇后壁粘膜病變,色澤發(fā)紅,邊緣隆起,為行內(nèi)鏡治療入院。胃功能三項(xiàng):胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ 18.66,胃泌素-17 0.52 pmol/L。胃癌風(fēng)險評估:0-1 萎縮,有腸上皮化生(胃竇、胃體),無皺襞腫大,無雞皮樣改變,無彌漫性發(fā)紅,京都胃炎分類總分:4 分。精查胃鏡:胃竇后壁可見一處大小約3.0cm×4.0cm Ⅱc 型病變。NBI-ME:DL(+),腺管結(jié)構(gòu)紊亂,微血管增粗,相互連接呈網(wǎng)格狀。予以ESD 治療,術(shù)后病理:(胃竇后壁ESD)高—中分化腺癌,周圍粘膜呈重度腸化重度萎縮,基底及水平切緣陰性。
早期胃癌的患者多數(shù)沒有癥狀,或是非特異的腹痛、餐后飽脹不適、噯氣、早飽等消化不良癥狀,臨床不易與慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病相鑒別。我國尚未開展大規(guī)模的普通人群的胃癌普篩計劃。因此現(xiàn)階段針對胃癌高危人群的重點(diǎn)篩查是臨床工作的現(xiàn)狀。我國《早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見》[2]建議符合以下第1 條和第2-6 條中任一條者列為胃癌高危人群:①年齡40 歲以上;②胃癌高發(fā)地區(qū)人群;③幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)感染者;④既往有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍等癌前病變;⑤胃癌患者一級親屬;⑥存在胃癌其他危險因素(高鹽、腌制因素、吸煙、飲酒等)。目前我國Hp 感染率仍達(dá)50%,以此所計算的高危人群數(shù)字也是極其龐大的。
胃黏膜萎縮和腸化生是公認(rèn)的胃癌的癌前狀態(tài),胃癌發(fā)生風(fēng)險與萎縮、腸化生范圍相關(guān)。Rugge等[3]研究納入1775 例患者進(jìn)行胃鏡隨訪(平均隨訪55 個月),發(fā)現(xiàn)胃黏膜上皮內(nèi)瘤變及癌均發(fā)生在胃炎評價系統(tǒng)、基于腸化生的胃炎評價系統(tǒng)Ⅲ-Ⅳ期即廣泛胃黏膜(胃體胃竇)中重度萎縮、腸化患者。提示在胃黏膜萎縮、腸化的患者人群中進(jìn)行胃鏡檢查可以提高早期胃癌的檢出率。歐美國家目前仍是基于新悉尼胃炎分類的常規(guī)胃黏膜活檢,分別于胃角、胃竇大小彎、胃體大小彎各1 塊,采用直觀模擬評分法評估有無Hp、慢性炎癥病變、活動性、萎縮和腸化程度。這種通過黏膜活檢的方法雖然客觀準(zhǔn)確,但耗時較長,還會增加消化道出血風(fēng)險。
血清學(xué)檢查具有無創(chuàng)、快速、可反復(fù)重復(fù)檢測的特點(diǎn),近年來得到臨床醫(yī)師的青睞。通過檢測血清胃蛋白酶原及胃泌素-17 的水平評估胃黏膜萎縮的范圍、程度及胃癌風(fēng)險。我國一項(xiàng)大樣本、多中心的研究,基于15000 例胃癌風(fēng)險人群的結(jié)果顯示胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ<3.89、胃泌素-17>1.5 pmol/L時,胃癌發(fā)生風(fēng)險顯著增高。在此基礎(chǔ)上結(jié)合年齡、性別、Hp 感染等因素建立了新型胃癌篩查評分系統(tǒng),總分0~23 分,0~11 分為胃癌低危人群,12~16分為胃癌中危人群,17~23 分為胃癌高危人群[4]。謝曉嵐等[5]采用該評分系統(tǒng)對衛(wèi)生系統(tǒng)健康體檢人群進(jìn)行危險分層,在6955 例胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)胃癌57 例、食管癌21 例,其中早期癌總例數(shù)34 例,早期癌檢出率43.59%。本組5 例患者新型胃癌篩查評分分別為14 分、18 分、15 分、15 分、15 分,均屬于中高危人群。但血清學(xué)檢查目前在我國費(fèi)用仍較高,需要在胃鏡檢查之外額外繳費(fèi),增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
在普通白光胃鏡檢查時同步評估胃癌風(fēng)險,針對高危人群進(jìn)一步染色、放大胃鏡可以起到節(jié)省費(fèi)用、提高效率。日本學(xué)者在既往研究基礎(chǔ)上設(shè)計京都胃炎評分。該評分納入萎縮、腸上皮化生、皺襞腫大、雞皮樣改變、彌漫性發(fā)紅等5 項(xiàng)內(nèi)鏡表現(xiàn)。內(nèi)鏡下萎縮依據(jù)胃黏膜顏色發(fā)白、皺襞消失及血管透見診斷,并根據(jù)木村-竹本分類分為閉合型(closed type,C 型)和開放型(open type,O 型)。C0-C1 賦值0 分,C2-C3 賦值1 分,O1-O3 賦值2分。腸化生內(nèi)鏡下表現(xiàn):胃竇部灰白色扁平隆起,可累及胃體。無腸上皮化生,賦值0 分,腸上皮化生局限于胃竇,賦值1 分,腸上皮化生擴(kuò)散至胃體,賦值2 分。皺襞腫大定義:明顯增粗的皺襞,送氣后皺襞不消失。充分送氣下皺襞寬度在4mm 以下,賦值0 分,充分送氣下皺襞寬度在5mm 以上,賦值1 分。雞皮樣改變定義:位于胃竇的密集分布的均一顆粒樣隆起。無雞皮樣改變,賦值0 分,有雞皮樣改變,賦值1 分。彌漫性發(fā)紅為胃體部連續(xù)的、具有一定范圍的均勻顏色發(fā)紅。見到規(guī)則排列的集合細(xì)靜脈(regular arrangement of collecting venules,RAC),無彌漫性發(fā)紅,賦值0 分。輕度發(fā)紅,部分區(qū)域可見RAC,賦值1 分。RAC 消失,可見連續(xù)的,具有一定范圍的均勻發(fā)紅,賦值2 分。Sugimoto 等[6]研究結(jié)果顯示胃癌組京都胃炎分類評分高于對照組[(4.8±1.1)比(3.8±1.1)],認(rèn)為評分4 分以上提示胃癌風(fēng)險升高。Toyoshima等[7]研究也得出相似的結(jié)論,胃癌組評分高于對照 組[(5.629±1.149)比(4.687±1.637)],并 顯示可對病變組織分型進(jìn)行預(yù)測。如積分>2 分(計分法則:年齡大于65 歲 +2 分,男性 +1 分,存在內(nèi)鏡下腸上皮化生 +1 分,存在皺襞增大-1 分)診斷分化型胃癌的敏感度81.7%,特異度71.8%,準(zhǔn)確率78.8%。本組納入病例平均京都胃炎評分5 分,ESD 病理也證實(shí)均是分化型胃癌。
總之,京都胃炎評分有利于普通胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)胃癌高危人群,指導(dǎo)針對性檢出病變及靶向活檢。