衡明強(qiáng)，王福江

（新疆昌吉州人民醫(yī)院，新疆 昌吉 831100）

0 引言

冠狀動(dòng)脈小血管病變?cè)谛膬?nèi)科為常見(jiàn)疾病類(lèi)型，雖然目前臨床診斷尚無(wú)統(tǒng)一定義標(biāo)準(zhǔn)，但大多數(shù)研究認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈血管直徑＜2.88mm，管腔狹窄直徑大于70%，則可以定為小血管病變，該病占介入治療的比重較高，約30-50%之間，通常在冠脈中遠(yuǎn)段[1]?，F(xiàn)有研究[2]證實(shí)，血管直徑與病情恢復(fù)關(guān)系密切，通常冠脈小血管管徑小，即使輕度內(nèi)膜增生也會(huì)引起管腔狹窄情況，導(dǎo)致病情惡化，在具體治療中藥物洗脫支架應(yīng)用廣泛，但易出現(xiàn)殘留，容易導(dǎo)致血管狹窄情況，臨床用在小于2.5mm的小冠狀動(dòng)脈病變中或是糖尿病患者中會(huì)因?yàn)橥砥诠芮粊G失而導(dǎo)致藥物洗脫支架失效，血運(yùn)重建，引發(fā)不良事件[3]。為了避免這一弊端，臨床重視探究藥物涂層球囊治療，應(yīng)用時(shí)將藥物涂布在球囊表面，利用導(dǎo)管送至局部病變部位，球囊擴(kuò)張后會(huì)釋放藥物并發(fā)揮療效，優(yōu)勢(shì)是無(wú)支架梁，無(wú)聚合物的殘留，因其無(wú)異物植入，血栓風(fēng)險(xiǎn)較低，應(yīng)用價(jià)值更高。我院在治療冠狀動(dòng)脈小血管病變中運(yùn)用藥物涂層球囊的治療效果顯著，基于此，本次研究隨機(jī)從2019年7 月至2021年3 月新疆昌吉州人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠狀動(dòng)脈小血管病變患者中選取78 例作為研究對(duì)象，以對(duì)比研究方式分析了冠狀動(dòng)脈小血管病變患者中藥物涂層球囊的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨 機(jī) 從2019年7 月 至2021年3 月 新 疆 昌吉州人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠狀動(dòng)脈小血管病變患者中選取78 例，按照治療方式不同均分為2組。對(duì)照組男24 例，女15 例，年齡41-78 歲，平均（59.13±3.82）歲，其中吸煙史14 例，合并高血壓19 例，合并高血脂12 例，既往PCI 手術(shù)史14例；試驗(yàn)組男22 例，女17 例，年齡42-77 歲，平均（59.56±3.76）歲，其中吸煙史13 例，合并高血壓20 例，合并高血脂15 例，既往PCI 手術(shù)史13 例。兩組上述資料均衡性理想，可比性存在。

1.2 方法

兩組患者治療前接受常規(guī)藥物治療，口服拜耳阿司匹林和氯吡格雷，前者用量100mg/d,后者為75mg/d，服藥持續(xù)1 周，若時(shí)間不足1 周，在術(shù)前24h 服用兩種藥物各300mg；且術(shù)后需持續(xù)服用上述藥物，約1年左右；全部患者接受PCI 術(shù)治療，進(jìn)行經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，判斷血管腔口徑，確定血管造影量，必要時(shí)使用普通球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張?zhí)幚怼?/p>

進(jìn)行具體病變處理，對(duì)照組：藥物洗脫支架，使用雷帕霉素藥物洗脫支架，由北京安通醫(yī)療器械有限公司提供；試驗(yàn)組：藥物涂層球囊，使用紫杉醇涂層藥物球囊，由德國(guó)貝朗醫(yī)療提供，合理確定血管直徑與藥物球囊直徑比值，具體為1:（1-0.8），擴(kuò)張時(shí)合理調(diào)節(jié)速度，擴(kuò)張至6atm, 速度為遞增1atm，最大擴(kuò)張壓控制在8atm，最大壓力需要持續(xù)30-50s，治療結(jié)束后緩慢減壓，若患者術(shù)中存在嚴(yán)重夾層情況，需要進(jìn)行補(bǔ)救救治，植入藥物洗脫支架。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)成功率統(tǒng)計(jì)，標(biāo)準(zhǔn)[4]：手術(shù)順利完成，病變血管狀態(tài)良好，短期內(nèi)未出現(xiàn)丟失或者堵塞情況；（2）管腔狀態(tài)比較，包括：靶病變最小管腔直徑（MLD）、晚期管腔丟失（LLL），于術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月檢測(cè)；（3）不良心血管事件發(fā)生率統(tǒng)計(jì)比較，包括：心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建、心源性死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用2*2 析因設(shè)計(jì)，其中管腔狀態(tài)指標(biāo)為連續(xù)性變量資料，用（±s）表示，t檢驗(yàn)，采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較治療前后及組間差異；成功率、不良心血管事件發(fā)生率為定性資料，用（n/%）表示，χ2檢驗(yàn)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較，若比較結(jié)果差異顯著且P＜0.05 或P＜0.01 時(shí)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率

試驗(yàn)組手術(shù)成功率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，詳見(jiàn)表1。

2.2 管腔狀況

術(shù)前兩組靶病變最小管腔直徑（MLD）組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，術(shù)后即刻兩組均大于術(shù)前，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，P＜0.05，術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；試驗(yàn)組晚期管腔丟失（LLL）小于對(duì)照組，P＜0.05，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組管腔狀態(tài)比較（（±s））

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2.3 不良心血管事件發(fā)生率

試驗(yàn)組不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組不良心血管事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

冠狀動(dòng)脈病變患者臨床多采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），而血管管腔直徑直接影響治療效果，對(duì)于冠狀動(dòng)脈小血管病變患者，采用介入治療則存在諸多困難。若小血管管腔直徑較小，即使出現(xiàn)輕度內(nèi)膜增生情況，也會(huì)存在導(dǎo)致管腔丟失的風(fēng)險(xiǎn)，因此與大血管比較，小血管病變植入支架難度較大，容易出現(xiàn)支架內(nèi)血栓、支架狹窄、破裂、穿孔或夾層情況[5]。而目前現(xiàn)有研究[6]結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，支架內(nèi)血栓、再狹窄情況主要與藥物洗脫支架金屬鉻、聚合物遺留有關(guān)，導(dǎo)致血管內(nèi)出現(xiàn)慢性炎性反應(yīng)，引起內(nèi)膜增生情況，從而導(dǎo)致出現(xiàn)上述不良問(wèn)題，因此創(chuàng)新治療方式意義重大。冠狀動(dòng)脈小血管病變應(yīng)用藥物支架后出現(xiàn)再狹窄的概率高,較多風(fēng)險(xiǎn)因素是藥物支架引發(fā)的血管內(nèi)皮化，導(dǎo)致亞急性或是遲發(fā)支架內(nèi)血栓，而切割球囊的應(yīng)用雖與普通的球囊擴(kuò)張及支架置入優(yōu)勢(shì)明顯,可低壓擴(kuò)張[7-8]，減少對(duì)血管的損傷，但仍不可避免術(shù)后發(fā)生較高的再狹窄率，而藥物涂層球囊自從用于治療冠脈小血管病變以來(lái)便取得了較好的療效，已有諸多的臨床研究證實(shí)了它的安全性和有效性,從而得到了臨床醫(yī)師的肯定。

在冠狀動(dòng)脈介入治療領(lǐng)域，藥物涂層球囊早已有循證醫(yī)學(xué)證實(shí)在冠狀動(dòng)脈小血管中應(yīng)用療效確切，這時(shí)一項(xiàng)心內(nèi)科臨床新興的技術(shù)，旨在克服藥物洗脫支架在某些病變處無(wú)法植入，且植入后需要長(zhǎng)時(shí)程的雙聯(lián)抗血小板治療,可能會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加的缺點(diǎn)，同時(shí)還能彌補(bǔ)血管內(nèi)皮修復(fù)緩慢,增加晚期和極晚期支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增加的不足之處[9]。目前,諸多的國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)已經(jīng)充分證實(shí)了藥物涂層球囊的安全性以及臨床應(yīng)用有效性,尤其是在冠狀動(dòng)脈小血管中的應(yīng)用。翟東東[10]等在研究結(jié)果中指出，冠脈小血管病變治療中,藥物球囊與切割球囊治療相比，即刻效果相似,但遠(yuǎn)期療效藥物球囊更優(yōu)。

本次研究結(jié)果顯示：兩組患者手術(shù)成功率相當(dāng)，但是試驗(yàn)組患者近期血管狀態(tài)不及對(duì)照組，而遠(yuǎn)期管腔狹窄或血管丟失情況均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)試驗(yàn)組不良心血管事件發(fā)生率較低，說(shuō)明藥物涂層球囊治療應(yīng)用價(jià)值更高。具體分析如下：針對(duì)冠狀動(dòng)脈小血管病變患者，與藥物洗脫支架相比，藥物涂層球囊治療無(wú)異物植入，血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，同時(shí)患者雙抗血小板時(shí)間較短，利于患者預(yù)后恢復(fù)。藥物洗脫支架治療過(guò)程中，存在PDA 扭曲成角畸形情況，導(dǎo)致支架未通過(guò)病變，從而導(dǎo)致手術(shù)指標(biāo)，而藥物涂層球囊則無(wú)這一弊端。同時(shí)為了達(dá)到更好地治療效果，需要注意夾層情況，通常普通球囊預(yù)擴(kuò)張后，不會(huì)出現(xiàn)B 型以上夾層，相應(yīng)地藥物涂層球囊擴(kuò)張后也不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重夾層，藥物涂層球囊的壓力在7-8atm，低于普通球囊8-14atm，會(huì)出現(xiàn)C型以下夾層，但是這種為良性?shī)A層，無(wú)需過(guò)度干預(yù)，且這樣的內(nèi)膜撕裂更利于藥物滲透，可達(dá)到血管內(nèi)膜，對(duì)血管內(nèi)膜增生抑制起到預(yù)防和抑制作用，進(jìn)而有效預(yù)防管腔再狹窄或丟失情況。有研究指出，藥物涂層球囊可減少糖尿病患者冠狀動(dòng)脈小血管病變晚期管腔丟失，主要不良心血管事件發(fā)生率與藥物洗脫支架相似，且耐受性好,無(wú)異物置入，即刻及短期療效肯定，具有出良好的應(yīng)用價(jià)值[11-12]。何松堅(jiān)[13]等研究認(rèn)為，治療小血管原位開(kāi)口病變患者采用藥物球囊和切割球囊處理均可以得到良好的介入效果,藥物球囊相比于切割球囊,治療小血管原位開(kāi)口病變的晚期血管造影結(jié)果更優(yōu)。

綜上，冠狀動(dòng)脈小血管病變患者接受藥物涂層球囊治療效果理想，不良心血管事件發(fā)生率低，同時(shí)長(zhǎng)期療效突出，能夠有效預(yù)防管腔再狹窄情況，抑制血管丟失，安全性高，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。