聞竹，張賢生

良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，好發(fā)于中老年男性［1］，人口老齡化使BPH 的發(fā)病率快速增長(zhǎng)。研究表明，出現(xiàn)排尿困難甚至尿潴留等下尿路癥狀（low urinary tract symptom，LUTS）的患者其中約50%由BPH 所致［2］。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）作為外科治療BPH的經(jīng)典術(shù)式已應(yīng)用數(shù)十年［3］，但患者住院時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)電切綜合征、尿道狹窄及尿失禁等并發(fā)癥［4］。經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)（photoselective vaporazation of prostate，PVP）因具有出血少、安全性好等優(yōu)勢(shì)被應(yīng)用于治療BPH，但由于其汽化速率慢致使手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)無(wú)法獲取病理組織，較少應(yīng)用于大體積前列腺的治療。為擴(kuò)大綠激光手術(shù)適應(yīng)證范圍、提高手術(shù)效率，我院自2019年開(kāi)展了“五步法”低功率直出式綠激光前列腺剜除術(shù)（vapor-resection-enucleation of the prostate，VREP），將手術(shù)程序化、步驟化，更易于學(xué)習(xí)和開(kāi)展。本研究收集我院以該術(shù)式治療的BPH 患者的臨床資料，并與同期行PVP 術(shù)式的患者進(jìn)行比較，探討該術(shù)式患者的近期手術(shù)療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2019 年1 月—2020 年9 月合肥市第一人民醫(yī)院（濱湖醫(yī)院）南區(qū)71 例BPH 患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系彩超測(cè)量前列腺體積＞80 mL，無(wú)凝血機(jī)制異常等手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膀胱結(jié)石、尿道狹窄、膀胱腫瘤及神經(jīng)源性膀胱者。（2）因糖尿病、腦梗死等疾病所致膀胱收縮功能受損者。（3）因尿道疾患無(wú)法行經(jīng)尿道手術(shù)者。（4）前列腺特異性抗原（PSA）異常，行前列腺穿刺活檢確診前列腺癌者。術(shù)者根據(jù)患者具體情況安排手術(shù)，以手術(shù)方式的不同對(duì)患者進(jìn)行分組，以“五步法”VREP治療的38例患者為VREP組，以PVP治療的33例患者為PVP組。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 VREP 組 患者麻醉滿意后，取截石位，經(jīng)尿道置入Storz操作手件，依次觀察尿道黏膜、尿道外括約肌、精阜及前列腺增生情況，入膀胱后觀察膀胱壁黏膜情況、有無(wú)真性憩室、膀胱結(jié)石、腫瘤及小室小梁形成，并觀察雙側(cè)輸尿管口位置。設(shè)置綠激光系統(tǒng)治療參數(shù)，將汽化功率設(shè)置為80 W，止血功率設(shè)置為30 W。以“五步法”對(duì)前列腺進(jìn)行處理。第1步：定位，找到精阜位置，于精阜近端兩側(cè)5 點(diǎn)及7 點(diǎn)位置為遠(yuǎn)端標(biāo)記點(diǎn)，以免損傷尿道外括約?。▓D1A）。第2步：切槽，于5點(diǎn)及7點(diǎn)方向自膀胱頸口到定位標(biāo)記點(diǎn)范圍內(nèi)縱行汽化切開(kāi)2 條V 型切口，平面深至外科包膜（圖1B）。第3 步：分塊，以汽化切割模式將精阜前方的兩標(biāo)記點(diǎn)切割連接，深至外科包膜層面，將增生組織與精阜分離；再于膀胱頸口5點(diǎn)及7點(diǎn)位置將尿道黏膜“去膜”化處理，將中葉完全島狀化；于精阜5點(diǎn)標(biāo)記點(diǎn)位置逆時(shí)針至12點(diǎn)方向去汽化尿道黏膜后，翻轉(zhuǎn)鏡體至12點(diǎn)位置后汽化切割至膀胱頸口，使之形成第三道溝槽，再于精阜平面12 點(diǎn)位置繼續(xù)“去膜”化處理至7 點(diǎn)位置，將操作空間擴(kuò)大（圖1C）。第4步：剜除，鏡鞘上挑中葉組織，可使外科包膜層面的增生組織保持張力，以推鏟式手法“隧道樣”汽化切割中葉直至膀胱頸口，將中葉完全切除后將其推入膀胱內(nèi)（圖1D）；在前列腺包膜層面于5 點(diǎn)縱溝向12點(diǎn)方向由精阜近端向膀胱頸口方向推鏟式切除左側(cè)葉，盡量靠近增生腺體以免造成穿孔后出血；同法處理右側(cè)葉后充分創(chuàng)面止血（圖1E）。第5 步：粉碎，更換組織粉碎器后，將出水口關(guān)閉，充分注水使膀胱充盈，將推入膀胱內(nèi)的游離腺體抓取并粉碎，退鏡觀察排尿通暢后留置F22 三腔尿管，生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱；切除組織經(jīng)家屬過(guò)目后送病理（圖1F）。

1.2.2 PVP 組 患者麻醉方式、手術(shù)體位及進(jìn)鏡過(guò)程同VREP 組。使用操作手件置入側(cè)出式綠激光光纖，以汽化功率180 W 于島狀精阜位置至膀胱頸口范圍均勻逐層汽化前列腺組織，輕柔緩慢擺動(dòng)光纖，直至汽化層面接近外科包膜層面，降低功率至120 W 修整膀胱頸口及前列腺尖部組織，徹底止血后置入F22三腔導(dǎo)尿管接膀胱持續(xù)沖洗。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2 組手術(shù)總時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白變化情況及術(shù)后留置尿管時(shí)間。記錄患者術(shù)后尿失禁、尿路感染及尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3 個(gè)月及12 個(gè)月隨訪，比較2 組術(shù)前及術(shù)后殘余尿體積（postvoid residual volume，PVR）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）、PSA、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）及生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life，QOL）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間數(shù)據(jù)比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組患者的年齡、前列腺體積、PVR、Qmax、PSA、IPSS及QOL差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 所有患者均順利完成手術(shù)。VREP 組手術(shù)時(shí)間短于PVP 組（P＜0.01），而2 組術(shù)后復(fù)查血紅蛋白下降值、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

Tab.2 Comparison of perioperative data between the two groups表2 2組患者圍手術(shù)期資料比較 ［M（P25，P75）］

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 2組均無(wú)術(shù)后輸血患者，無(wú)明顯尿失禁癥狀者，未出現(xiàn)心腦血管意外及靜脈血栓形成。VREP 組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2 例，PVP 組8例，發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037）。其中VREP組排尿困難1例（2.63%）、PVP組3例（9.09%），予以保留導(dǎo)尿1 周后拔除尿管，均恢復(fù)自主排尿；VREP組尿道狹窄1例（2.63%）、PVP組1例（3.03%），均為尿道口狹窄，予以擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)；PVP組尿路感染4例（12.12%），應(yīng)用抗生素1周后好轉(zhuǎn)。

2.4 隨訪資料比較 術(shù)后所有患者均得到隨訪，術(shù)后3 個(gè)月及12 個(gè)月隨訪結(jié)果呈進(jìn)行性好轉(zhuǎn)，VREP組PSA及IPSS評(píng)分優(yōu)于PVP組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，鈥激光、半導(dǎo)體激光及綠激光等各種激光技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床工作［5-7］，其中綠激光基本不被水吸收，可直接作用于組織，穿透深度淺表（僅為0.8 mm），汽化后組織會(huì)形成良好的止血屏障［8］。PVP 具有術(shù)中出血少、創(chuàng)面焦痂淺、恢復(fù)快等特點(diǎn)［9］。1998年Kuntzman 等［10］研究報(bào)道，將綠激光技術(shù)應(yīng)用于處理BPH。美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）在2019 年的指南中推薦應(yīng)用綠激光治療BPH［11］。目前國(guó)內(nèi)有不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將其作為常規(guī)術(shù)式之一。

3.1 綠激光剜除術(shù)優(yōu)于汽化術(shù)的理論依據(jù) 在PVP汽化治療BPH時(shí)，往往應(yīng)用高功率側(cè)出式光纖，因其功率大，在汽化組織時(shí)相比低功率效率更快、出血更少，但在處理較大體積前列腺時(shí)，完全汽化組織則需要耗費(fèi)更多的手術(shù)時(shí)間，從而相應(yīng)增加了圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)［12］。隨著組織粉碎器的應(yīng)用，筆者團(tuán)隊(duì)考慮以推鏟剜除的方式，結(jié)合綠激光的作用機(jī)制，將其應(yīng)用于處理大體積前列腺中。筆者術(shù)中汽化前列腺組織至外科包膜平面，在此層面剜除前列腺組織后將其推入膀胱，可大大縮短手術(shù)進(jìn)程，提高手術(shù)效率，降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，所有患者術(shù)后未出現(xiàn)心腦血管意外及靜脈血栓形成，這與手術(shù)時(shí)間的縮短和剜除效率的提高有一定的關(guān)系。由于高功率綠激光汽化組織會(huì)造成較厚的焦痂層，其壞死組織越多，脫落越慢，術(shù)后患者的尿路感染及LUTS 癥狀會(huì)更重；在實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)80 W汽化功率可以達(dá)到汽化組織和封閉血管的作用，故以層面剜除的方式，用較小的汽化功率最大程度對(duì)前列腺組織進(jìn)行剜除是有效可行的，術(shù)后創(chuàng)面焦痂層較薄，壞死組織脫落更早，同時(shí)低功率汽化后的創(chuàng)面更易識(shí)別外科包膜層的環(huán)形纖維，避免切穿包膜從而引發(fā)出血［13］。術(shù)后隨訪VERP 組PSA、IPSS 均優(yōu)于PVP 組，提示剜除技術(shù)可以切除更多的前列腺組織，同時(shí)術(shù)后炎癥刺激反應(yīng)更低。

3.2 對(duì)綠激光剜除術(shù)的體會(huì) 術(shù)后病理對(duì)疾病的診斷尤為重要，PVP完全汽化組織，無(wú)法收集病理標(biāo)本，而VREP以汽化剜除相結(jié)合的方式，可獲取術(shù)后標(biāo)本，降低了遺漏偶發(fā)癌的可能性。同時(shí)，為了縮短該術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線，筆者將手術(shù)過(guò)程程序化、步驟化，更易被初學(xué)者掌握。筆者的體會(huì)是：（1）以解剖標(biāo)志來(lái)精確定位，遠(yuǎn)端為膀胱頸口，近端為島狀精阜；處理大體積前列腺時(shí)，增生腺體往往會(huì)于5點(diǎn)及7點(diǎn)位置擠壓變形，形成不規(guī)則溝壑，故在定位切槽時(shí)，盡量將V型溝槽寬度切至0.5 cm左右，這樣更易區(qū)別中葉及側(cè)葉，剜除時(shí)不易搞錯(cuò)方向。（2）切槽時(shí)盡量運(yùn)用“進(jìn)退”式手法薄層汽化組織，可保證術(shù)野清晰，方便識(shí)別外科包膜層的環(huán)形纖維。（3）隧道式剜除中葉的技術(shù)手法對(duì)于初學(xué)者存在一定難度，膀胱頸口的“去膜”處理有利于在剜除中葉時(shí)定位方向，可搖擺鏡頭于橫溝內(nèi)探視距離膀胱頸口位置，以免剜除過(guò)深，造成過(guò)度損傷；同時(shí)封閉尿道黏膜的怒張血管，使術(shù)野清晰。（4）PVP使用的是側(cè)出式激光，故在處理大體積前列腺，特別是增生中葉突入膀胱內(nèi)的患者，散射的激光能量容易損傷輸尿管口，而VREP 呈點(diǎn)狀汽化狀態(tài)，汽化能量更集中，止血更確切，有效降低了這一可能性。（5）尿道黏膜的保護(hù)，可以減少術(shù)后尿失禁發(fā)生率，故以汽化切割的方式來(lái)切除前列腺組織，盡量減少大幅度的鏡頭擺動(dòng)及翹剝腺體動(dòng)作，以免撕扯從而造成尿道黏膜損傷，精阜平面的“去膜”汽化黏膜組織可有效降低其發(fā)生概率。本研究中術(shù)后無(wú)一例尿失禁發(fā)生。（6）在粉碎腺體時(shí)，應(yīng)時(shí)刻保持膀胱充盈狀態(tài)，同時(shí)吸取組織后可通過(guò)搖擺鏡頭的方式，確定并非膀胱黏膜后再粉碎，避免損傷膀胱。

Tab.3 Comparison of postoperative follow-up data between the two groups表3 2組患者術(shù)后3、12個(gè)月隨訪資料比較

綜上所述，“五步法”低功率直出式綠激光前列腺剜除術(shù)在治療大體積BPH時(shí)，不僅縮短了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，而且術(shù)中出血少，腺體清除效率高；同時(shí)，手術(shù)步驟明確，易于學(xué)習(xí)，故可作為一種有效、安全的治療BPH的微創(chuàng)術(shù)式。