宮壘，孫海英，蔣顯鋒，宮平，楊學(xué)軍

急性缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者再發(fā)卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高［1-2］?？焖俚脑u(píng)估和有效的抗栓治療對(duì)降低繼發(fā)性缺血事件和致殘性卒中的發(fā)生至關(guān)重要。目前，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷已成為標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板聚集治療方案。然而，機(jī)體對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)性存在個(gè)體差異，血小板的低反應(yīng)性加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，增加缺血性腦血管疾病的復(fù)發(fā)率和病死率［3］。替格瑞洛為新型P2Y12 受體拮抗劑，目前尚鮮有研究報(bào)道機(jī)體存在替格瑞洛抵抗。研究表明，急性冠脈綜合征患者應(yīng)用替格瑞洛較氯吡格雷能更有效地抑制血小板功能，降低缺血事件發(fā)生率且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)［4］，但其對(duì)輕型急性缺血性腦卒中和TIA患者血小板功能影響的研究仍較少。因此，快速評(píng)估替格瑞洛對(duì)血小板的影響對(duì)降低繼發(fā)性缺血事件和致殘性卒中發(fā)生率至關(guān)重要。目前快速檢測(cè)血小板功能的方法較多，包括光學(xué)比濁法、維梵納血小板功能分析儀（VerifyNow 法）檢測(cè)、血栓彈性描記儀（TEG）檢測(cè)、Sonoclot凝血與血小板分析法、血小板血管舒張劑刺激磷蛋白（VASP）磷酸化法等。其中，Sonoclot 凝血與血小板分析法是一種簡便、快捷的檢測(cè)全血凝血狀態(tài)的方法，可用于指導(dǎo)臨床抗血小板聚集和抗凝治療。本研究應(yīng)用該法檢測(cè)輕型急性缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)用替格瑞洛后的血小板功能。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年5月—2020年10月在武警特色醫(yī)學(xué)中心就診的非心源性輕型急性缺血性腦卒中（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS評(píng)分≤5）或TIA（TIA早期卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具ABCD2評(píng)分≥6）患者81例，年齡40～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬接受其他特定抗血小板聚集、抗凝治療。（2）擬行頸動(dòng)脈、腦血管、冠狀動(dòng)脈重建治療。（3）對(duì)阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛過敏。（4）有房顫、室壁瘤或懷疑心臟血栓導(dǎo)致的卒中或TIA病史。（5）24 h內(nèi)接受過靜脈溶栓或取栓。（6）有出、凝血功能障礙。（7）肝、腎功能異常。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與藥物 氯吡格雷片（25 mg/片，深圳信立泰藥業(yè)，中國）；替格瑞洛片（90 mg/片，AstraZeneca AB，瑞典）。Sonoclot 凝血與血小板功能分析儀及含有干粉的檢測(cè)杯（ADP，Sienco公司，美國）。

1.3 方法

1.3.1 給藥方法和標(biāo)本采集 輕型急性腦卒中或TIA 患者出現(xiàn)癥狀后的24 h內(nèi)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（39例）和對(duì)照組（42 例）。試驗(yàn)組入院后予以負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg 和替格瑞洛片180 mg，第2 天改為阿司匹林100 mg，每日1次，聯(lián)合替格瑞洛片90 mg，每日2次，21 d后改為替格瑞洛片90 mg，每日2 次，繼續(xù)觀察90 d。對(duì)照組入院后予以負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg和氯吡格雷片300 mg，第2天改為阿司匹林100 mg，每日1次，聯(lián)合氯吡格雷片75 mg，每日1次，服用21 d后改為氯吡格雷片75 mg，每日1次，繼續(xù)觀察90 d。

所有患者分別于入院時(shí)、治療7 d、治療90 d 抽取靜脈血，測(cè)定血細(xì)胞各項(xiàng)參數(shù)、凝血功能參數(shù)、生化指標(biāo)等。觀察發(fā)病90 d內(nèi)主要不良事件，包括腦卒中、心肌梗死、出血等。

1.3.2 Sonoclot 凝血和血小板功能分析 根據(jù)Sonoclot 凝血分析儀使用說明進(jìn)行操作。首先，將蒸餾水加入含有促凝劑腺苷二磷酸（ADP）的檢測(cè)杯內(nèi)，37 ℃預(yù)熱30 s；每0.5 mL 全血加入20μL CaCl2溶液（0.25 mol/L），使抗凝血液再鈣化；然后取360μL 再鈣化的全血加入檢測(cè)杯內(nèi)。分析儀自動(dòng)記錄塑料探針遇到的阻力，標(biāo)記為凝血信號(hào)值與時(shí)間曲線圖即為Sonoclot 凝血標(biāo)記曲線，不同顏色圖像為不同患者血標(biāo)本同時(shí)檢測(cè)，見圖1。Sonoclot 參數(shù)及意義：（1）激活凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT），血液標(biāo)本保持液態(tài)的時(shí)間，即指從探針插入檢測(cè)杯至纖維蛋白開始形成的時(shí)間。（2）凝血速率（clot rate，CR），曲線上升的第1個(gè)斜率，反映纖維蛋白的形成速率和纖維蛋白原水平。（3）血小板功能（platelet function，PF），依據(jù)血液標(biāo)本結(jié)束液態(tài)階段（纖維蛋白多聚體形成）后凝血收縮的強(qiáng)度及速度計(jì)算出的相對(duì)值。（4）達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TP），凝血信號(hào)曲線達(dá)到最高點(diǎn)所需的時(shí)間。（5）最大凝血標(biāo)記值（maximal clot signal，MCS），代表探針遇到的最大阻力值，其高度代表凝血收縮的強(qiáng)度。

Fig.1 The curve of Sonoclot coagulation analysis圖1 Sonoclot凝血標(biāo)記曲線

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Graphpad 6.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 2 組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。2 組患者入院和治療90 d 時(shí)血小板計(jì)數(shù)（PLT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療90 d時(shí)對(duì)照組PLT較入院時(shí)降低，試驗(yàn)組PLT、APTT、PT和TT均降低（P＜0.05），見表2。

2.2 Sonoclot 凝血和血小板功能指標(biāo)變化 入院時(shí)2 組ACT、CR、PF、TP、MCS 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d，試驗(yàn)組較對(duì)照組ACT、TP 升高，PF 降低（P＜0.05）；治療90 d，試驗(yàn)組較對(duì)照組ACT升高（P＜0.05）。2組在治療過程中CR、MCS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組ACT 和TP均在治療7 d 和90 d 時(shí)較入院時(shí)升高，PF 和MCS 降低（P＜0.05），見表3。

Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups of patients表1 2組患者基線臨床資料的比較

Tab.2 Comparison of platelet and coagulation indexes at different time points between the two groups表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血小板和凝血指標(biāo)比較 （±s）

Tab.2 Comparison of platelet and coagulation indexes at different time points between the two groups表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血小板和凝血指標(biāo)比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t n 42 39 PLT（×109）入院時(shí)202.7±65.05 212.6±53.39 0.739 90 d 183.5±35.20 171.5±29.80 1.637 t 2.610＊5.082＊＊APTT（s）入院時(shí)34.12±2.53 34.78±2.93 1.092 90 d 33.21±2.54 32.32±3.33 1.348 t 1.776 4.631＊＊PT（s）入院時(shí)12.90±1.08 12.96±1.00 0.233 90 d 12.84±0.95 12.59±0.67 1.343 t 1.106 2.402＊TT（s）入院時(shí)18.08±1.34 18.26±1.54 0.580 90 d 17.67±1.25 17.59±1.18 0.294 t 1.359 3.327＊＊

Tab.3 Comparison of Sonoclot test parameters at different time points between the two groups表3 2組患者Sonoclot檢測(cè)法各參數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)比較（±s）

Tab.3 Comparison of Sonoclot test parameters at different time points between the two groups表3 2組患者Sonoclot檢測(cè)法各參數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)比較（±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與入院時(shí)比較，b與7 d比較，P＜0.05；ACT：F組間=3.826，F(xiàn)時(shí)間=74.577＊＊，F(xiàn)交互=1.413；CR：F組間=0.907，F(xiàn)時(shí)間=23.502＊＊，F(xiàn)交互=0.178；PF：F組間=3.246，F(xiàn)時(shí)間=80.158＊＊，F(xiàn)交互=1.785；TP：F組間=1.211，F(xiàn)時(shí)間=39.573＊＊，F(xiàn)交互=2.950；MCS：F組間=0.309，F(xiàn)時(shí)間=56.723＊＊，F(xiàn)交互=1.319。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t TP（min）入院時(shí)12.82±2.91 12.21±2.94 0.928 7 d 15.78±3.52a 17.41±3.32a 2.135＊90 d 14.58±3.03a 15.32±2.90ab 1.117 F 12.294＊＊26.916＊＊組別對(duì)照組試驗(yàn)組t MCS（U）入院時(shí)104.46±8.59 104.92±11.50 0.203 7 d 96.41±9.66a 93.90±10.38a 1.123 90 d 98.61±9.85a 97.36±10.15a 0.560 F 23.146＊＊33.385＊＊組別對(duì)照組試驗(yàn)組t PF入院時(shí)2.98±0.71 3.05±0.74 0.437 7 d 1.88±0.62a 1.54±0.65a 2.355＊90 d 2.17±0.65a 1.92±0.64a b 1.717 F 37.799＊＊52.745＊＊組別對(duì)照組試驗(yàn)組t CR（U/min）入院時(shí)15.39±3.79 15.08±3.75 0.377 7 d 12.24±3.70a 11.62±3.38a 0.776 90 d 13.80±3.78 13.13±3.21a 0.862 F 9.766＊＊13.764＊＊組別對(duì)照組試驗(yàn)組t n 42 39 ACT（s）入院時(shí)167.9±46.42 164.3±54.77 0.322 7 d 272.6±50.68a 296.7±55.68a 2.043＊90 d 222.1±52.21a b 246.0±54.17a 2.020＊F 47.944＊＊74.577＊＊

2.3 2組治療期間的主要不良事件 治療期間，2組缺血和出血事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且2 組出血事件均主要為微出血事件，見表4。

Tab.4 Comparison of major adverse events between the two groups表4 2組主要不良事件比較 ［例（%）］

3 討論

3.1 替格瑞洛的抗血栓作用 急性腦缺血常見的表現(xiàn)為輕型急性缺血性腦卒中或TIA，患者發(fā)病后90 d 內(nèi)再發(fā)腦缺血事件的發(fā)生率高達(dá)10%～15%［5］。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集治療是卒中二級(jí)預(yù)防的有效策略，但機(jī)體對(duì)氯吡格雷反應(yīng)存在個(gè)體差異，血小板對(duì)氯吡格雷的低反應(yīng)性增加了心腦血管疾病的復(fù)發(fā)率及病死率［6-7］。替格瑞洛為不需要代謝活化而快速抑制P2Y12受體的新型抗血小板聚集藥物，可更快、更強(qiáng)效地抑制血小板功能，降低缺血事件的發(fā)生率，且對(duì)血小板的抑制作用具有可逆性。研究顯示，在冠心病患者中，替格瑞洛對(duì)血小板的抑制效應(yīng)優(yōu)于氯吡格雷［4，8］，但輕型急性缺血性腦卒中或TIA患者應(yīng)用替格瑞洛后的臨床獲益仍需進(jìn)一步研究。本研究采用凝血和血小板功能分析儀Sonoclot床旁檢測(cè)全血凝血過程，結(jié)果顯示試驗(yàn)組在治療7 d的ACT、TP均顯著高于對(duì)照組，PF低于對(duì)照組，治療90 d ACT仍顯著高于對(duì)照組，ACT、PF、TP均能較準(zhǔn)確反映血小板功能，以上說明替格瑞洛對(duì)血小板的抑制作用起效更快、作用更強(qiáng)。

3.2 替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn) PLATO研究發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征患者應(yīng)用替格瑞洛相較于氯吡格雷不僅具有較高的血小板抑制率，也能夠降低心肌梗死、腦卒中或血管源性死亡的發(fā)生率，并且不增加主要出血事件發(fā)生率［9］。Johnston 等［1］研究顯示替格瑞洛較阿司匹林可更有效地降低腦卒中或TIA患者的主要不良事件的發(fā)生率，且不增加主要出血事件，具有良好的臨床凈獲益。雙聯(lián)抗血小板聚集治療用于輕型卒中或TIA 患者中被證明是安全的，但可增加非顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，如皮下出血、牙齦出血、消化道出血等，可能影響醫(yī)生的決策和降低患者的依從性，需要進(jìn)一步研究以提高依從性。本研究中試驗(yàn)組出血事件發(fā)生率較對(duì)照組未見增高，且均為微出血事件，如鼻黏膜、牙齦出血等，說明替格瑞洛治療輕型急性缺血性腦卒中和TIA 患者并不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高患者仍需進(jìn)一步研究。

3.3 Sonoclot 檢測(cè)的有效性 Sonoclot 凝血和血小板功能分析儀可提供全血在體外的整個(gè)凝血過程，其檢測(cè)參數(shù)可反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白以及纖維蛋白與血小板的相互作用，因此該檢測(cè)方法被廣泛應(yīng)用于肝膽外科、心臟外科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科等［10-11］。Sonoclot檢測(cè)方法具有所需標(biāo)本少、時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且與臨床最常用的血小板檢測(cè)方法光學(xué)比濁法具有良好的相關(guān)性［12］。Sonoclot 檢測(cè)方法同時(shí)也能為臨床診斷和治療提供更加精準(zhǔn)的技術(shù)支持。有研究顯示，彌散性血管內(nèi)凝血患者Sonoclot參數(shù)的變化與病死率增高有關(guān)，ACT和PF均為30 d生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［10］。不穩(wěn)定型心絞痛患者的ACT、CR 高于穩(wěn)定型心絞痛患者［13］。本研究2 組對(duì)比ACT、PF 和TP 均有顯著差異，反映不同藥物對(duì)患者血小板抑制作用不同。因此，Sonoclot檢測(cè)法可用于評(píng)估替格瑞洛對(duì)輕型急性缺血性腦卒中或TIA患者血小板的抑制作用，為臨床精準(zhǔn)治療提供支持。但因本研究樣本量偏小，其結(jié)果尚需更大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。