張海濤，韋薇，王磊，李巖，馮增斌△

隨著社會人口老齡化的加劇，冠心病的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔［1］。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是治療晚期缺血性心臟病的重要手段。其中，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）可以降低由體外循環(huán)操作導致的全身炎癥反應以及心肌缺血再灌注損傷等相關并發(fā)癥的發(fā)生率，已成為目前心臟外科常用的術式之一［2］，但仍有小部分人群術后出現(xiàn)早期心功能不全。研究表明，膽固醇水平升高是冠心病的危險因素，血脂聯(lián)合檢測有助于臨床診斷冠心病以及風險預警［3］。本研究通過回顧性分析OPCAB 患者資料，探討膽固醇水平與OPCAB術后早期發(fā)生心功能不全的關系，為臨床預后評估提供有效指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016 年11 月—2021 年8 月承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院心臟外科收治且行擇期OPCAB 患者201 例，根據(jù)是否出現(xiàn)術后早期心功能不全臨床表現(xiàn)分為心功能不全組22 例和未發(fā)生心功能不全組（對照組）179 例。早期心功能不全診斷標準為術后48 h 內超聲心動圖顯示左心室射血分數(shù)（LVEF）＜0.40，伴左心室順應性下降［4］。納入標準：研究期間行OPCAB 擇期手術的患者；術前未出現(xiàn)心功能不全臨床表現(xiàn)且術前超聲心動圖結果顯示LVEF≥0.40；無其他重要臟器損傷；臨床資料完整。排除標準：術前存在肝、腎、腦等重要臟器功能不全；傳染性以及感染性疾病患者；合并血液等其他系統(tǒng)惡性腫瘤；存在精神行為異常。

1.2 方法

1.2.1 基本資料收集 通過病案管理系統(tǒng)，查閱電子病歷，收集臨床資料，包括：性別、年齡、體質量指數(shù)（BMI）等人口學資料，移植血管數(shù)量、吸煙、心肌梗死病史、腦梗死病史、血壓及術前LVEF。

1.2.2 手術方法 建立左側橈動脈測壓通路，右頸內靜脈穿刺分別置入漂浮導管、中心靜脈導管。氣管插管、全麻成功后取胸部正中切口切開，選擇乳內動脈和大隱靜脈作為搭橋血管完成手術操作。手術均由同一手術及麻醉團隊完成。

1.2.3 生化指標檢測 采集研究對象清晨空腹外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心20 min，用于分離血清、血漿，于-20 ℃統(tǒng)一保存。采用美國Beckman AU5800型全自動生化分析儀及相關配套試劑盒檢測血脂及血糖水平，記錄基線血糖、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。檢測操作設置專業(yè)人員并按照儀器操作手冊及試劑盒說明書嚴格執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。OPCAB 術后早期心功能不全影響因素采用二分類Logistic 回歸分析。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，判斷相關指標對OPCAB 患者發(fā)生早期心功能不全的預測價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 2 組患者年齡、性別、BMI、血糖、收縮壓（SBP）、術前LVEF、移植血管數(shù)量、吸煙、心肌梗死史、腦梗死病史比例差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；心功能不全組TC、TG、LDL-C水平高于對照組，HDL-C 水平低于對照組（P＜0.01）。見表1。

Tab.1 Comparison of basic data between the two groups of patients表1 2組患者一般資料比較

2.2 OPCAB 術后發(fā)生早期心功能不全的影響因素分析 以是否發(fā)生術后早期心功能不全作為因變量（是=1，否=0），將表1中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量納入Logistic 回歸分析模型。結果顯示TC水平升高是OPCAB 患者發(fā)生術后早期心功能不全的危險因素（P＜0.01），見表2。ROC 曲線分析結果顯示，TC 判斷OPCAB 患者發(fā)生術后早期心功能不全 的ROC 曲 線 下 面 積（AUC）為0.974（95%CI：0.954～0.994，P＜0.05），截斷值為6.37 mmol/L，此時敏感度為0.955，特異度為0.922，提示當患者術前TC水平＞6.37 mmol/L 時，可能發(fā)生術后早期心功能不全。見圖1。

Tab.2 Analysis of factors influencing the occurrence of early cardiac insufficiency after OPCAB表2 OPCAB術后發(fā)生早期心功能不全的影響因素分析

Fig.1 ROC curve of TC level to predict the occurrence of early postoperative cardiac insufficiency of OPCAB patients圖1 TC水平預測OPCAB患者發(fā)生術后早期心功能不全的ROC曲線

3 討論

3.1 OPCAB 的局限性 OPCAB 又稱不停跳冠脈搭橋術，指在心臟保持跳動的情況下完成一定數(shù)量的血管移植［5］。該術式用于臨床治療已有30 余年，由于手術本身具有難度大、耗時久、創(chuàng)傷大等特點，患者發(fā)生術后心功能不全的概率較大［6］。因此，找到合適的標志物以預測該不良結局的發(fā)生，對于盡早給與臨床干預、改善患者預后具有積極意義。

3.2 TC的生物學意義及當前研究現(xiàn)狀 TC是在細胞代謝過程中發(fā)揮重要生物學作用的脂蛋白。研究表明，血脂代謝異常與妊娠期子癇［7］和腦卒中［8］的發(fā)生有關。另外，TC對腫瘤的發(fā)生進展具有“雙刃劍”作用。一方面，通過直接作用或與脂筏、脂聯(lián)素的間接作用，阻礙免疫細胞分化，使腫瘤細胞逃避免疫監(jiān)視［9］；另一方面通過促進免疫突觸形成，加強細胞毒性T 細胞對腫瘤細胞的識別殺傷［10］。此外，血脂代謝紊亂引起的氧化應激反應對血管的內、中、外膜均可造成損害，血管內皮損傷可加劇動脈粥樣硬化，易誘發(fā)血管病變相關疾病。本研究通過分析201例行OPCAB患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術后發(fā)生早期心功能不全的患者群體TC 處于較高水平。Logistic 回歸分析提示TC水平越高，出現(xiàn)早期心功能不全的可能性越大，TC 可作為OPCAB 患者術后是否出現(xiàn)心功能不全的預測指標。有研究表明高水平TC 可導致其在線粒體聚積，與線粒體內活性氧相互作用產(chǎn)生大量氧化膽固醇，該物質可導致心肌細胞發(fā)生損傷或死亡［11］。另有研究證實，高水平TC可增加心血管疾病的發(fā)病風險［12］。但是其與OPCAB 術后發(fā)生早期心功能不全之間的相關性鮮見報道。本研究中OPCAB 術后發(fā)生早期心功能不全的TC 水平截斷值為6.37 mmol/L，進一步通過ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，TC預測患者發(fā)生術后心功能不全的AUC高達0.974，具有良好的應用價值，可為臨床判斷OPCAB術后結局提供更準確的參考信息，用于指導臨床相關干預、治療手段的制定與開展。本研究中TC 截斷值較中國國家膽固醇教育規(guī)劃（CCEP）確定的TC水平正常參考值＜5.18 mmol/L 稍高，可能與開胸手術創(chuàng)傷性操作有關。因此，筆者推薦行OPCAB患者術前應通過改善飲食習慣，合理膳食，降低體內TC水平，并將其維持在正常范圍。

3.3 本研究局限性 本研究為回顧性、單中心研究，樣本量偏少，可能會對結果產(chǎn)生一定的影響，需要進一步更大樣本量以及多中心的驗證，以期為臨床工作提供更多循證醫(yī)學證據(jù)。

綜上所述，術前基線TC水平的升高可顯著增加實施OPCAB 患者術后心功能不全的發(fā)生風險。因此，在擬實施OPCAB患者中應關注患者TC的變化。