崔松勤，黃紅芳，黃雪蓮，芮驍，黃賽賽

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）關(guān)于阻塞性睡眠呼吸低通氣暫停綜合征（obstructive sleep apnea--hypopnea syndrome，OSAHS）管理指南指出，所有OSAHS 患者施行手術(shù)時(shí)的氣道均應(yīng)視為困難氣道［1］。研究表明，纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻清醒狀態(tài)下氣管插管（awake fiberoptic nasotracheal intubation，AFNI）可以有效避免OSAHS 患者因氣管插管失敗引起的并發(fā)癥［2］。因 此，OSAHS 患 者 臨 床 麻 醉 時(shí) 常 采 用AFNI［3］。理想的AFNI要求藥物在不影響患者呼吸、循環(huán)功能的前提下取得鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。地佐辛是一種阿片受體激動-拮抗劑，0.1 mg/kg 時(shí)可減輕AFNI的插管反應(yīng)，劑量過大易引起呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜［4］。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，單獨(dú)使用時(shí)其劑量過小鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用弱，劑量過大則易引起血壓升高、心率減慢［5］。研究表明，DEX復(fù)合地佐辛用于AFNI可減少各自不良反應(yīng)的發(fā)生［6］，但是地佐辛復(fù)合DEX用于OSAHS患者AFNI的效果尚無定論。本研究擬通過比較地佐辛復(fù)合不同劑量DEX 用于OSAHS 患者纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻清醒氣管插管時(shí)對呼吸、循環(huán)及鎮(zhèn)靜效果的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2021 年6 月于南通大學(xué)附屬醫(yī)院就診的擬行AFNI 全身麻醉下手術(shù)的OSAHS 患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為地佐辛0.1 mg/kg 組（C 組）、地佐辛0.1 mg/kg+DEX 0.5μg/kg 組（D1 組）、地佐辛0.1 mg/kg+DEX 1 μg/kg 組（D2 組）及地佐辛0.1 mg/kg+DEX 1.5 μg/kg（D3組），每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，血壓（BP）＜180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；Mallampati 氣道分級Ⅲ或Ⅳ級，ASA 分級Ⅱ或Ⅲ級；心、肝、肺、腎功能未見異常，無藥物過敏史，無長期服用鎮(zhèn)靜藥史。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重高血壓、心臟疾病、長期酗酒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃食管反流、嚴(yán)重器官功能障礙、鼻咽部手術(shù)史及精神類疾病。4 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

Tab.1 Comparison of basic characteristics between the four groups of patients表1 各組患者一般資料比較 （n=20）

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前監(jiān)測 患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率（HR）、BP、呼吸頻率（rRR）和血氧飽和度（SPO2）。局麻下行橈動脈穿刺置管測血壓。將電極貼片貼至患者額顳部，連接雙頻譜腦電圖（bispectral index，BIS）監(jiān)測儀，連續(xù)監(jiān)測BIS值。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)和維持 面罩吸氧，氧流量5 L/min，靜脈注射戊乙奎醚0.5 mg，地塞米松10 mg。加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管（內(nèi)徑選擇：男性7.0 mm，女性6.5 mm）和纖維支氣管鏡管外部充分涂敷無菌石蠟油，將氣管導(dǎo)管套入鏡管。4 組均靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg 的同時(shí)，C 組靜脈泵注生理鹽水0.5μg/kg，D1組、D2 組、D3 組分別靜脈泵注DEX 0.5、1、1.5 μg/kg，10 min泵完。插管前5 min 2%利多卡因行鼻腔、咽喉表面麻醉，呋麻滴鼻液滴鼻。靜脈給藥結(jié)束后由一位技術(shù)熟練的麻醉科醫(yī)師于纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行AFNI。氣管插管成功后接麻醉機(jī)，給予快速誘導(dǎo)機(jī)控呼吸，常規(guī)麻醉維持。若麻醉過程中發(fā)生收縮壓低于基礎(chǔ)值70%時(shí)靜脈注射麻黃堿5～10 mg，收縮壓高于基礎(chǔ)值的130%時(shí)，靜脈注射烏拉地爾12.5 mg；HR低于50次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.5 mg，HR高于120次/min時(shí)，靜脈注射艾司洛爾0.5 mg/kg。所有患者插管時(shí)均不吸氧，以觀測對自主呼吸的影響，SPO2低于0.90 時(shí)再以面罩輔助吸氧。

1.3 觀測指標(biāo) （1）分別記錄入室時(shí)（T0）、插管前（T1）和插管后（T2）患者的HR、平均動脈壓（MAP）、SPO2及BIS 值。（2）記錄T0、T1、T2時(shí)點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分［6］，總分6分，1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5、6分為過度鎮(zhèn)靜。（3）患者耐受度評分［6］，總分4分，分?jǐn)?shù)越高表明患者對氣管插管的耐受性越好。（4）術(shù)后1 d 隨訪患者對插管滿意度評分：好，3 分；一般，2分；差，1分。（5）記錄插管時(shí)間。（6）纖維支氣管鏡暴露聲門后進(jìn)行氣道阻塞評分［7］，總分3分，分?jǐn)?shù)越高表明氣道阻塞越嚴(yán)重。比較各組1、2、3分的構(gòu)成差異。（7）記錄整個(gè)操作期間的不良反應(yīng)，包括心動過緩、呼吸抑制（SPO2＜0.90）、躁動及患者對氣管插管有記憶的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較用單因素方差分析，組間多重比較用LSD-t法，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血流動力學(xué)指標(biāo)、SPO2及BIS 值對比 時(shí)間和干預(yù)方式對HR、MAP 及BIS 有交互作用（P＜0.05），對SPO2無交互作用（P＞0.05），只有時(shí)間因素影響SPO2（P＜0.05）。與C組比較，D2、D3組在T1、T2時(shí)點(diǎn)的HR、MAP、BIS 值降低（P＜0.05），D1 組各時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與D1組比較，D2組在T2時(shí)點(diǎn)的HR、MAP 降低，在T1、T2時(shí)點(diǎn)的BIS值降低（P＜0.05），而D3 組在T1、T2時(shí)點(diǎn)的HR、MAP 及BIS 值均降低（P＜0.05）；D2、D3 組間HR、MAP 及BIS值在T0、T1、T2時(shí)點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2 各組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、插管耐受度、滿意度評分及插管時(shí)間比較 時(shí)間和干預(yù)方式對Ramsay 鎮(zhèn)靜評分有交互作用（P＜0.05）。C 組與D1 組、D2 組與D3 組各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、氣管插管耐受度、插管滿意度及氣管插管時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義；與C 組、D1 組 比較，D2、D3 組T1、T2時(shí) 點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分、氣管插管耐受度及插管滿意度增加，氣管插管時(shí)間縮短（P＜0.05），見表3。

Tab.2 Comparison of hemodynamic parameters,SPO2 and BIS value between the four groups of patients表2 各組血流動力學(xué)指標(biāo)、SPO2及BIS值對比 （n=20，±s）

Tab.2 Comparison of hemodynamic parameters,SPO2 and BIS value between the four groups of patients表2 各組血流動力學(xué)指標(biāo)、SPO2及BIS值對比 （n=20，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；HR：F組間=1.385，F(xiàn)時(shí)間=142.465＊＊，F(xiàn)交互=8.343＊＊；MAP：F組間=5.806＊＊，F(xiàn)時(shí)間=45.479＊＊，F(xiàn)交互=2.915＊；SPO2：F組間=0.336，F(xiàn)時(shí)間=97.853＊＊，F(xiàn)交互=1.760；BIS：F組間=30.830＊＊，F(xiàn)時(shí)間=123.527＊＊，F(xiàn)交互=9.680＊＊；a與C組比較，b與D1組比較，P＜0.05。

組別C組D1組D2組D3組F HR（次/min）T0 77.45±8.33 78.00±9.98 79.30±10.53 78.65±9.34 0.277 T1 74.40±10.89 70.70±8.81 68.20±8.45a 64.65±8.28ab 4.019＊T2 95.90±12.00 91.20±11.74 83.20±9.25ab 82.15±12.98ab 6.464＊＊MAP（mmHg）T0 99.95±9.43 99.30±9.61 99.15±9.64 98.20±9.44 0.115 T1 94.45±9.10 91.65±8.75 87.80±10.74a 84.60±10.48ab 3.881＊T2 107.35±11.27 101.95±11.19 93.90±10.95ab 92.30±11.66ab 7.834＊＊組別C組D1組D2組D3組F SPO2 T0 0.969±0.015 0.966±0.015 0.968±0.015 0.967±0.015 0.169 T1 0.987±0.010 0.985±0.013 0.989±0.011 0.989±0.009 0.536 T2 0.971±0.023 0.976±0.013 0.978±0.014 0.979±0.010 1.147 BIS T0 96.65±2.08 95.55±3.09 95.65±3.17 95.15±3.63 0.877 T1 93.30±2.58 91.50±3.85 86.80±2.69ab 86.05±3.15ab 25.979＊＊T2 96.45±2.26 94.80±3.33 89.65±2.37ab 89.45±2.50ab 36.351＊＊

Tab.3 Comparison of the Ramsay sedation score,intubation tolerance,satisfaction rate and intubation time between the four groups of patients表3 各組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分、插管耐受度、滿意度評分及插管時(shí)間比較 （n=20，±s）

Tab.3 Comparison of the Ramsay sedation score,intubation tolerance,satisfaction rate and intubation time between the four groups of patients表3 各組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分、插管耐受度、滿意度評分及插管時(shí)間比較 （n=20，±s）

＊＊P＜0.01；Ramsay：F組間=28.584＊＊，F(xiàn)時(shí)間=121.428＊＊，F(xiàn)交互=14.705＊＊；a與C組比較，b與D1組比較，P＜0.05。

組別C組D1組D2組D3組F Ramsay鎮(zhèn)靜評分（分）T0 1.65±0.05 1.55±0.51 1.50±0.51 1.55±0.51 0.309 T1 2.05±0.39 2.40±0.50 3.30±0.47ab 3.60±0.88ab 30.436＊＊T2 1.85±0.37 2.10±0.31 2.75±0.44ab 2.90±0.55ab 27.885＊＊插管耐受度（分）1.95±0.51 2.25±0.44 3.10±0.64ab 3.25±0.64ab 25.320＊＊插管滿意度（分）1.85±0.49 2.05±0.69 2.80±0.41ab 2.90±0.31ab 22.868＊＊插管時(shí)間（s）73.35±5.45 69.70±6.24 63.80±6.75ab 63.35±7.03ab 11.404＊＊

2.3 各組氣道阻塞評分及不良反應(yīng)比較 4組患者氣道阻塞評分、呼吸抑制發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與C組比較，D2、D3組躁動、對插管有記憶的發(fā)生率降低，而D3 組心動過緩發(fā)生率升高（P＜0.05）；與D1 組比較，D2、D3 組躁動、對插管有記憶發(fā)生率降低（P＜0.05），見表4。

Tab.4 Comparison of airway obstruction score and adverse reactions between the four groups of patients表4 各組氣道阻塞評分及不良反應(yīng)的比較［n=20，例（%）］

3 討論

目前對于OSAHS 患者的全身麻醉臨床首先推薦AFNI［3］。理想狀態(tài)下的AFNI 應(yīng)能維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、氣道通暢、保持自主呼吸且患者具有良好的合作度、足夠的舒適度以及對AFNI 的遺忘作用。目前，丙泊酚［8］、氯胺酮［9］、阿片類藥物［7］等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物已成功應(yīng)用于AFNI，但OSAHS 患者由于長期睡眠呼吸暫停，慢性缺氧、CO2蓄積，常合并心腦血管系統(tǒng)疾病［10］，對鎮(zhèn)靜催眠類藥物耐受性極差，小劑量即可導(dǎo)致中樞性呼吸抑制。既往OSAHS患者常在淺全身麻醉下行氣管插管，但經(jīng)常誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者可引起劇烈嗆咳、喉痙攣等不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致插管失?。?1］。地佐辛可部分激動κ 受體和μ受體，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，有效抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)［12］。地佐辛臨床鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相似，但呼吸抑制較輕，具有封頂效應(yīng)［4］。DEX具有減少唾液分泌及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可降低氣管插管過程中患者體動及咳嗽的發(fā)生，顯現(xiàn)出良好的耐受性，且其對呼吸幾乎無抑制［13］。地佐辛應(yīng)用于AFNI劑量多為0.1 mg/kg［6］，DEX的劑量則各不相同，且不同劑量產(chǎn)生的呼吸抑制、心血管反應(yīng)、不能耐受插管等不良反應(yīng)的發(fā)生率亦不同［7-8］。

HR、MAP 水平變化反映了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)情況。本研究結(jié)果顯示，時(shí)間和干預(yù)方式對HR、MAP及BIS有交互作用，D2組在T1、T2時(shí)點(diǎn)HR、MAP較C組降低，且在T2時(shí)點(diǎn)HR、MAP較D1組降低；D3組在T1、T2時(shí)點(diǎn)HR、MAP 較C組、D1組降低；而C組和D1組、D2 組和D3 組間3 個(gè)時(shí)點(diǎn)HR、MAP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明0.1 mg/kg 地佐辛聯(lián)合1 μg/kg DEX 即可抑制AFNI 引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。DEX 既能作用于中樞藍(lán)斑核的α2受體，也作用于交感神經(jīng)節(jié)來調(diào)節(jié)交感神經(jīng)反應(yīng)，這種中樞和外周雙重效應(yīng)使得循環(huán)血液中兒茶酚胺大量減少。研究顯示，DEX 作用于脊髓后角α2受體，發(fā)揮抗傷害性感受效應(yīng)，減弱了氣管插管導(dǎo)致的傷害性刺激感受，從而維持了氣管插管期間血流動力學(xué)的穩(wěn)定［9］。另有研究表明，右美托咪定對血流動力學(xué)的影響受給藥劑量和給藥時(shí)間的影響，大劑量快速輸注可引起血壓升高和心率減慢，而緩慢持續(xù)輸注可引起血壓下降和心率減慢［5］。本研究結(jié)果亦證實(shí)，DEX 在均泵注10 min的情況下，隨著劑量增加D3組心動過緩發(fā)生率比C組高。

氣道阻塞評分越高表明OSAHS 患者用藥后氣道梗阻越嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)，4 組患者氣道阻塞評分及呼吸抑制發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示地佐辛復(fù)合3 種劑量的DEX 后并沒有增加OSAHS患者氣道梗阻及呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步證明DEX對呼吸幾乎無抑制作用［13］。BIS 值越低、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分越高反映藥物鎮(zhèn)靜作用越強(qiáng)。本研究中，D2、D3 組在T1、T2時(shí)點(diǎn)BIS 值較C 組、D1 組低，及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分較C 組、D1 組高，且D2、D3 組較C組、D1組患者躁動減少、插管耐受度增加、患者滿意度評分增加、插管時(shí)間縮短，但C組和D1組、D2組和D3組之間上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明地佐辛復(fù)合DEX對傷害性刺激的抑制產(chǎn)生了相加作用，與Huang 等［14］研究結(jié)果相一致，且0.1 mg/kg 地佐辛聯(lián)合1μg/kg DEX產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，即可使患者具有較好的合作度、舒適度，從而也縮短了插管時(shí)間。本研究中D1 組有2 例，D2 組有10 例，D3 組有11 例患者對AFNI 操作過程無記憶，表明DEX 對AFNI 具有一定的遺忘作用。相關(guān)研究亦證實(shí)，DEX 可通過激動突觸前膜α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號的傳遞而起到鎮(zhèn)痛作用［15］；DEX 通過激動突觸后膜α2腎上腺素能受體，抑制交感神經(jīng)活性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、緩解焦慮及遺忘作用［16］；DEX 通過抑制交感神經(jīng)支配的上呼吸道系統(tǒng)，可減輕氣道應(yīng)激反應(yīng)，使患者插管時(shí)更舒適［17］。

綜上所述，地佐辛0.1 mg/kg 聯(lián)合DEX 1 μg/kg或1.5μg/kg均可有效地用于OSAHS患者清醒狀態(tài)下AFNI，且2種方法在血流動力學(xué)、插管耐受性、患者滿意度及插管時(shí)間等方面無明顯差異，地佐辛0.1 mg/kg聯(lián)合DEX 1μg/kg可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。