陳健，楊莉，金杰，王磊，董敏，柴國祥

肺大皰和肺氣腫是呼吸科和胸外科的常見疾病，多發(fā)性、張力性肺大皰可引起嚴重肺氣腫，導(dǎo)致急性呼吸困難甚至窒息［1］。肺大皰和肺氣腫的發(fā)病原因尚不完全清楚，與長期吸煙、免疫力低下、肺泡發(fā)育不良以及工作環(huán)境惡劣等有關(guān)。臨床治療包括手術(shù)方案和保守方案，針對輕度患者多采取保守方案，促進肺泡吸收；對于肺氣腫合并巨大肺大皰患者多主張盡早手術(shù)切除或者封閉肺大皰，改善氧合功能，緩解缺氧癥狀［2］。胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)和肺減容術(shù)（lung volume reduction surgery，LVRS）較常規(guī)開胸術(shù)創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，術(shù)后康復(fù)更快［3-4］。但由于肺氣腫合并巨大肺大皰患者多病情緊急、進展快，長期慢性缺氧導(dǎo)致肺功能低下，對手術(shù)和麻醉的耐受性較低，LVRS 風(fēng)險仍然較高，臨床應(yīng)用需謹慎［5］。胸腔引流微管借助小孔徑柔性引流管在CT引導(dǎo)下可實現(xiàn)快速、精準到達病變肺泡，引流肺大皰內(nèi)氣體，促進肺大皰快速萎縮，對肺部損傷較小，患者無需承受手術(shù)的二次創(chuàng)傷［6-8］。目前，關(guān)于胸腔引流微管與胸腔鏡下LVRS 治療肺氣腫合并巨大肺大皰的相關(guān)報道較少。本研究對上述2種治療方式進行比較，以期為臨床尋找更合適的治療方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年12 月—2020 年12 月入院確診肺氣腫合并巨大肺大皰患者88 例為研究對象。其中男47例，女41例，年齡50～72歲，平均年齡（57.6±6.4）歲，體質(zhì)量指數(shù)20.5～23.6 kg/m2，平均（21.8±1.2）kg/m2，吸煙22 例，高血壓14 例，糖尿病6 例，單側(cè)病變64 例，雙側(cè)病變24 例。根據(jù)美國醫(yī)療研究委員會（MRC）修訂的呼吸困難指數(shù)分級［9］，Ⅱ級8 例，Ⅲ級45 例，Ⅳ級35 例?；颊呷朐汉筮M行相關(guān)血生化和胸部影像學(xué)檢查，綜合評估病情嚴重程度和麻醉風(fēng)險并根據(jù)患者和家屬意愿確定治療方式，具體分為胸腔引流微管（微管組）49 例和胸腔鏡下LVRS（LVRS 組）39 例。2 組患者性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、病變部位和呼吸困難指數(shù)構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡＞18歲。（2）經(jīng)胸部X 線和CT 檢查確診肺氣腫和巨大肺大皰，未合并中重度呼吸衰竭及中量以上胸腔積液，有手術(shù)指征。（3）首次接受胸腔引流微管或胸腔鏡下LVRS 治療，均康復(fù)出院。（4）臨床和隨訪資料完整。排除標準：（1）合并肺癌、氣胸。（2）既往有胸部外傷、手術(shù)、放化療史。（3）合并嚴重臟器功能障礙，凝血功能異常等疾病。

1.3 手術(shù)方法 胸腔鏡下LVRS 操作流程：患者取仰臥位，靜脈復(fù)合全身麻醉，監(jiān)測生命體征；單側(cè)手術(shù)者取術(shù)側(cè)腋中線第7 肋間做1.0 cm 切口為觀察孔，腋前線與鎖骨中線間第3-4 肋做2.0 cm 切口，肩胛下角第7-8 肋做2.0 cm 切口為操作孔；胸腔鏡下顯示清晰的肺大皰視野及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，使用一次性直線切割縫合器切除肺大皰，盡量保持肺葉原有形狀，放置28Fr硅膠引流管，膨肺良好后關(guān)胸，見圖1。雙側(cè)手術(shù)者完成一側(cè)手術(shù)后以同樣方式完成另一側(cè)。術(shù)后合理鎮(zhèn)痛和抗感染治療，繼續(xù)霧化吸入、吸氧、臥床休息、注意引流、監(jiān)測血氣分析等。

Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups of patients表1 2組患者基線資料比較

Fig.1 Schematic diagram of LVRS operation under thoracoscope圖1 胸腔鏡下LVRS操作示意圖

CT引導(dǎo)下置入胸腔引流微管操作流程：患者取仰臥位，在CT引導(dǎo)下定位胸腔一側(cè)巨大肺大皰。然后取仰臥位或者半臥位，體表CT定位點常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸利多卡因局部麻醉。持穿刺針沿穿刺定位點垂直進針2.5 cm置入導(dǎo)絲，退擴皮器后沿導(dǎo)絲置入8Fr 2.8 mm 微管，置入長度8 cm，見有氣泡溢出，接胸腔引流瓶排氣，操作流程見圖2。術(shù)后常規(guī)抗感染，密切觀察引流情況，指導(dǎo)患者盡快下地活動。

Fig.2 Schematic diagram of CT-guided thoracic drainage placement圖2 CT引導(dǎo)下置入胸腔引流微管

1.4 觀察指標 比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間；術(shù)前、術(shù)后2周和術(shù)后2個月的肺功能［第1秒用力呼氣末容積占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值）和FEV1占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）］、肺動脈壓、動脈血氧分壓［p（O2）］、二氧化碳分壓［p（CO2）］和血氧飽和度，評估呼吸困難指數(shù)和生活質(zhì)量。肺功能采用麥邦肺功能檢測儀進行檢測，在專用檢查師指導(dǎo)下完成，每1 h測量2次，結(jié)果取平均值。生活質(zhì)量采用專用評估量表［10］，包括飲食、睡眠、平臥、胸悶氣短和登樓試驗共5個項目，總分100分，評分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復(fù)數(shù)據(jù)比較采用單因素重復(fù)測量的方差分析，不同時點的多重比較采用Bonferroni 法；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時間、出血量和術(shù)后住院時間的比較 與LVRS 組相比，微管組手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量減少，術(shù)后住院時間縮短（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of hospital stay,operation time and blood loss between the two groups of patients表2 2組術(shù)后住院時間、手術(shù)時間、出血量比較（±s）

Tab.2 Comparison of hospital stay,operation time and blood loss between the two groups of patients表2 2組術(shù)后住院時間、手術(shù)時間、出血量比較（±s）

＊＊P＜0.01。

組別LVRS組微管組t n 39 49手術(shù)時間（min）80.9±19.5 22.2±6.4 18.054＊＊出血量（mL）62.3±10.7 9.9±3.1 29.924＊＊術(shù)后住院時間（d）7.2±1.2 1.9±0.2 29.626＊＊

2.2 2組手術(shù)前后肺功能比較 微管組患者術(shù)后2周和2 個月FEV1%預(yù)計值和FEV1/FVC 較術(shù)前升高；LVRS 組術(shù)后2 周時FEV1%預(yù)計值、術(shù)后2 個月時FEV1%預(yù)計值和FEV1/FVC 均較術(shù)前升高（P＜0.05）；術(shù)后微管組比LVRS 組改善更明顯（P＜0.05），見表3。

2.3 2組肺動脈壓和動脈血氣指標比較 2 組患者術(shù)后2 周和2 個月時肺動脈壓和p（CO2）較術(shù)前降低，p（O2）和血氧飽和度較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。微管組術(shù)后2周和2個月時肺動脈壓較LVRS組降低，p（O2）升高，術(shù)后2個月時p（CO2）較LVRS 組降低。2 組術(shù)后血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

Tab.3 Comparison of lung function before and after treatment between the two groups表3 2組治療前后肺功能的比較 （%，±s）

Tab.3 Comparison of lung function before and after treatment between the two groups表3 2組治療前后肺功能的比較 （%，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；組內(nèi)比較：a與術(shù)前比較，b與術(shù)后2周比較，P＜0.05。

組別LVRS組微管組t n 39 49 FEV1%預(yù)計值術(shù)前67.5±9.3 68.6±11.6 0.470術(shù)后2周76.6±11.8a 84.7±9.5a 3.537＊＊術(shù)后2個月83.4±7.6ab 87.8±10.2a 2.199＊F 48.425＊＊66.400＊＊FEV1/FVC術(shù)前66.9±8.4 64.4±9.9 1.295術(shù)后2周72.5±10.8 81.1±9.0a 4.071＊＊術(shù)后2個月78.0±7.4ab 85.4±10.7a 3.731＊＊F 13.770＊＊79.183＊＊

Tab.4 Comparison of pulmonary artery pressure and arterial blood gas index between the two groups表4 2組肺動脈壓和動脈血氣指標比較

2.4 2組呼吸困難指數(shù)和生活質(zhì)量評分比較 術(shù)后2個月微管組呼吸困難指數(shù)Ⅲ～Ⅳ級比例較LVRS組下降，生活質(zhì)量評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

Tab.5 Comparison of dyspnea index and quality of life score between the two groups表5 2組呼吸困難指數(shù)和生活質(zhì)量評分比較

3 討論

肺氣腫合并巨大肺大皰的癥狀危急，缺氧嚴重，內(nèi)科保守治療效果較差，肺大皰穿刺術(shù)可暫時緩解臨床癥狀，但是短期內(nèi)肺大皰復(fù)張概率較高，患者氣促癥狀會再次出現(xiàn)［11］；針對肺大皰內(nèi)置管引流的操作難度相對較大，風(fēng)險較高［12］。胸腔引流微管置管操作不需要特殊體位以及復(fù)雜的麻醉方式，局麻下即可完成，能夠以更短的手術(shù)時間、更小的創(chuàng)傷解決呼吸窘迫問題［13-14］，使其成為肺氣腫合并巨大肺大皰患者的一種新選擇。目前，胸腔引流微管在自發(fā)性氣胸、結(jié)核性和腫瘤性胸腔積液中已有較多應(yīng)用［15-16］，但是在肺氣腫合并巨大肺大皰患者中應(yīng)用還較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，微管組較LVRS 組手術(shù)時間縮短，出血量減少，術(shù)后住院時間縮短，提示微管置入較胸腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷更小，安全性更高，患者術(shù)后康復(fù)也更快。胸腔鏡下LVRS 與常規(guī)開胸手術(shù)相比，創(chuàng)傷明顯降低，手術(shù)視野也更清晰，止血操作更方便，總體手術(shù)時間也較短。但是，對于肺氣腫合并巨大肺大皰的患者，在嚴重缺氧情況下進行肺部手術(shù)，本身就會造成肺功能進一步損傷［17］。其次，全身麻醉下患者失去自主呼吸功能，需要借助機械通氣，肺復(fù)張不良和新發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎的風(fēng)險也較高，延長了術(shù)后住院時間［18-20］。此時以更簡單、創(chuàng)傷更小的胸腔引流微管置入就成為了一種較好的選擇。Renier等［21］研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)硅膠管引流相比，單根微管引流應(yīng)用于單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸安全、有效，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，圍手術(shù)期疼痛更小，活動受限少，術(shù)后康復(fù)更快。本研究還發(fā)現(xiàn)，微管組術(shù)后2 個月的FEV1%預(yù)計值、FEV1/FVC 和p（O2）比LVRS 組升高，肺動脈壓和p（CO2）降低，而術(shù)后短期肺功能、肺動脈壓和動脈血壓的改善是最直接的表現(xiàn)，提示微管組患者病情明顯好轉(zhuǎn)，肺大皰消失，肺氣腫缺氧癥狀明顯改善，無疑該術(shù)式對改善患者的生活質(zhì)量具有重要的促進意義。術(shù)后2個月微管組比LVRS組呼吸困難指數(shù)Ⅲ～Ⅳ級比例下降，生活質(zhì)量評分改善，再次證實胸腔引流微管比胸腔鏡下LVRS的手術(shù)效果更明顯，患者康復(fù)也更快。

綜上所述，胸腔引流微管與LVRS 是治療肺氣腫合并巨大肺大皰的主要選擇，胸腔引流微管的創(chuàng)傷更小，術(shù)后康復(fù)更快，短期肺功能、肺動脈壓、動脈血氣、呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量改善也更明顯，是一種較好的臨床治療方案。