劉 葉，宋 冰，胡 晶，鄭 魏，張 月

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.心電中心；2.內(nèi)分泌與代謝疾病科， 遼寧 錦州 121001

文獻是通過一定的方法和手段記錄在一定載體的有歷史價值和研究價值的知識，英文文獻閱讀是一種師生共同推進教學(xué)、實現(xiàn)教學(xué)相長的教學(xué)方式。產(chǎn)出導(dǎo)向法(production-oriented approach，POA)是文秋芳于2008年提出來的一種針對英語課程設(shè)置和教學(xué)方法改革的新型教學(xué)法，近年來其理論得到進一步的改善及發(fā)展，旨在以學(xué)生為中心、教師為主導(dǎo)地推進各項教學(xué)活動，著重以產(chǎn)出任務(wù)的完成情況對學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量進行評價。筆者曾將POA教學(xué)法應(yīng)用于留學(xué)生的心電圖教學(xué)，并取得良好的教學(xué)效果[1]。心電圖是廣泛應(yīng)用于臨床科室非常重要的無創(chuàng)檢查方法，掌握心電圖的基本知識是每位醫(yī)學(xué)生必備的基本功。中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究生教育經(jīng)歷了30余年的發(fā)展歷程，已經(jīng)取得了較大的發(fā)展和進步；但由于發(fā)展時間較短，尚未完成研究生教育從被動向主動的演變?，F(xiàn)階段如何提高醫(yī)學(xué)研究生的學(xué)習(xí)主動性和臨床思維能力，培養(yǎng)出能夠出色完成臨床與科研工作的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，成為醫(yī)學(xué)教育面臨的一項重大挑戰(zhàn)。

1 POA教學(xué)法的研究現(xiàn)狀

POA最初源于2008年文秋芳針對英語專業(yè)技能必修課的課程設(shè)置和教學(xué)方法的改革而提出的“輸出驅(qū)動假設(shè)”[2]。2013年，文秋芳將“POA”理論延伸到大學(xué)英語教學(xué)領(lǐng)域，該理論體系包括三個方面:教學(xué)理念、教學(xué)假說和教學(xué)流程[3]，三者緊密相連，互為依托。2016年文秋芳對POA進一步完善形成最新理論體系[4]，提出了對POA教學(xué)流程的新認識。她指出POA教學(xué)大致分為三個階段，即驅(qū)動、促成和評價，每個階段都必須充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用。需要說明的是，這里將“POA”原體系中的“以教師為中介”修改為“教師主導(dǎo)”。每個單元教學(xué)包含三個階段的若干循環(huán)，每個階段內(nèi)部又包括若干子活動。POA以教師為主導(dǎo)，師生共建；以產(chǎn)出為目標，學(xué)以致用、學(xué)用結(jié)合、以用促學(xué)，強調(diào)教學(xué)的實踐性。

在中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫中，筆者鍵入關(guān)鍵詞“產(chǎn)出導(dǎo)向”或“POA”，顯示出到目前為止POA教學(xué)法除了筆者曾將其用于留學(xué)生的心電圖臨床教學(xué)中并取得好的教學(xué)效果[1]以外，該教學(xué)法均用于與英語相關(guān)的教學(xué)中。該研究是筆者之前“應(yīng)用POA構(gòu)建留學(xué)生心電圖臨床實踐教學(xué)模式”的延續(xù)，筆者循序漸進地提高教學(xué)層次，在英文文獻閱讀的基礎(chǔ)上將POA教學(xué)法用于研究生心電圖教學(xué)，從而進一步拓寬了POA教學(xué)法的應(yīng)用范圍，同時創(chuàng)新了醫(yī)學(xué)研究生的教學(xué)模式。

2 構(gòu)建研究生心電圖臨床實踐教學(xué)模式的必要性

醫(yī)學(xué)研究生教育是在大學(xué)醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)上進行的方向?qū)Ｒ磺壹械膭?chuàng)新能力培養(yǎng)[5]，不僅要通過醫(yī)學(xué)知識與實踐教育培養(yǎng)研究生的臨床能力，還需要通過學(xué)科間的交叉滲透，在培養(yǎng)研究生思維能力和創(chuàng)新能力的同時，促使研究生形成主動研究的思維能力，最終深化其對醫(yī)學(xué)原理、規(guī)律、現(xiàn)象的深入認知，有效增強研究生的科研素養(yǎng)與科研能力。醫(yī)學(xué)研究生教育是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)高層次人才的主要來源，是構(gòu)建國家醫(yī)療體系的重要組成部分，醫(yī)學(xué)研究生的臨床實踐能力日益受到重視[6]。

醫(yī)學(xué)是“臨床—科研—臨床”不斷循環(huán)的科學(xué)。目前，多學(xué)科知識交叉及新研究結(jié)果大多以英文文獻的形式呈現(xiàn)。英文文獻閱讀是一種集文獻檢索、閱讀、匯報、討論為一體的教學(xué)方式；同時，英文文獻是學(xué)者掌握國際最新醫(yī)學(xué)動態(tài)和信息，緊密追蹤學(xué)術(shù)發(fā)展前沿和最新學(xué)科進展[7]的信息來源。而有限的英文能力水平會嚴重阻礙研究生及時更新知識庫、掌握新近研究進展。涉及心電圖相關(guān)病例報道的英文文獻，如美國《JAMA內(nèi)科學(xué)雜志》(影響因子18.652)的臨床心電圖挑戰(zhàn)欄目(如圖1所示)或美國《循環(huán)雜志》(影響因子23.603)的心電圖的案例追蹤欄目(如圖2所示)等在幫助研究生更好地掌握心電圖相關(guān)知識點的同時，亦培養(yǎng)其良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高其英文水平，從而實現(xiàn)資源共享，促使其把握醫(yī)學(xué)前沿知識，并將科研思維與臨床工作密切結(jié)合。通過對英文文獻的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)研究生可迅速成長，其科研興趣也能在交互作用下更進一步增強[8]。

圖1 美國《JAMA內(nèi)科學(xué)雜志》(影響因子18.652)的臨床心電圖挑戰(zhàn)欄目的英文文獻

圖2 美國《循環(huán)雜志》(影響因子23.603)的心電圖的案例追蹤欄目的英文文獻

心電圖檢查具有快捷、無創(chuàng)、經(jīng)濟的特性，因而被廣泛應(yīng)用于臨床；心電圖教學(xué)亦是國家教育部高教司的教學(xué)大綱中再三強調(diào)的醫(yī)學(xué)生必須掌握的內(nèi)容。但是，由于心電圖教學(xué)內(nèi)容繁多，且涉及解剖、生理、物理、力學(xué)等多方面內(nèi)容，而傳統(tǒng)的心電圖教學(xué)存在概念性內(nèi)容跳躍性太大、內(nèi)容抽象、知識點晦澀難懂，最終影響授課效果。因此，醫(yī)學(xué)研究生缺乏學(xué)習(xí)心電圖的主動性和積極性，不能很好地理解和掌握心電圖知識點，心電圖成為臨床教學(xué)的重點和難點[1,9-11]。目前，國內(nèi)外的心電圖教學(xué)主張將參與式教學(xué)、教具教學(xué)、多媒體教學(xué)、虛擬仿真教學(xué)等多種教學(xué)方式相結(jié)合[12]；亦有研究顯示，以病例為載體、學(xué)生參與討論的心電圖教學(xué)模式較傳統(tǒng)的灌輸式授課模式及基于團隊的教學(xué)方法雖然取得了一定的教學(xué)效果[13]，但仍存在課堂氣氛沉悶、枯燥，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)心電圖的主動性和積極性：因此，探索一種能夠提高研究生的學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動其學(xué)習(xí)主觀能動性的教學(xué)方式十分必要。

3 基于英文文獻閱讀的POA教學(xué)法構(gòu)建研究生心電圖教學(xué)模式

研究選取2020級及2021級內(nèi)科學(xué)碩士研究生共60名，先后于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電中心進行2個月的心電圖臨床學(xué)習(xí)，每期8～10名研究生。在英文文獻閱讀的基礎(chǔ)上，將POA教學(xué)法應(yīng)用于研究生心電圖臨床實踐教學(xué)中，從而構(gòu)建研究生心電圖教學(xué)模式，分為三個階段：

3.1 驅(qū)動階段

教師呈現(xiàn)產(chǎn)出任務(wù)、學(xué)生嘗試產(chǎn)出、教師詳細闡述教學(xué)目標和產(chǎn)出任務(wù)，設(shè)計具有認知挑戰(zhàn)和具有潛在價值的任務(wù)(即待完成“產(chǎn)出任務(wù)”)，待完成“產(chǎn)出任務(wù)”是POA的起點。

教師指導(dǎo)研究生查閱最新發(fā)表在美國《JAMA內(nèi)科學(xué)雜志》的臨床心電圖挑戰(zhàn)欄目或美國《循環(huán)雜志》的心電圖案例追蹤欄目的英文文獻，翻譯成中文(即教師呈現(xiàn)產(chǎn)出任務(wù))；研究生學(xué)習(xí)文獻中的心電圖知識后(即學(xué)生嘗試產(chǎn)出)；教師將相關(guān)的心電圖知識點細化，指導(dǎo)研究生對心電圖特征進行理解、記憶(即教師詳細闡述教學(xué)目標和產(chǎn)出任務(wù))；隨后教師提出文獻中沒有提及而臨床工作中頻繁出現(xiàn)、與之相關(guān)的知識點延伸問題(即教師提出待完成“產(chǎn)出任務(wù)”)，使研究生認識到自身對教師教授心電圖內(nèi)容的認識(待完成“產(chǎn)出任務(wù)”)仍存在哪些不足，從而創(chuàng)造學(xué)習(xí)饑餓感，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情。

3.2 促成階段

教師進一步詳細闡明待完成“產(chǎn)出任務(wù)”，指導(dǎo)學(xué)生進行組間、組內(nèi)討論，課后強化知識點，完成“產(chǎn)出任務(wù)”。

教師提出4～5個與英文文獻相關(guān)的心電圖知識點的延伸問題(即闡明待完成“產(chǎn)出任務(wù)”)。例如，美國《循環(huán)雜志》2019年3月15日一篇題為“Simu-ltaneousRecordingofthePWaveDuringAtrialFibrillation”(心房顫動時P波同步記錄)英文文獻，內(nèi)容為心房分離。教師提出4個相關(guān)問題：①分析文獻中的心電圖，結(jié)合臨床做出診斷？②房顫的典型及不典型表現(xiàn)有哪些？③房顫的RR間隔變化規(guī)律可以想到哪些情況？④心房分離的心電圖表現(xiàn)常見于哪些情況，診斷時應(yīng)注意哪些問題？教師指導(dǎo)研究生將英文文獻原文及相關(guān)問題做成課件，并將研究生分成若干組(4～5人一組)，由小組成員自行歸納、總結(jié)心電圖知識，進行組內(nèi)和組間討論，討論后由教師指導(dǎo)、糾正、補充并總結(jié)相關(guān)心電圖知識。課后教師指導(dǎo)研究生繼續(xù)查閱此次學(xué)習(xí)所涉及的心電圖內(nèi)容的文獻，強化知識點，緊密聯(lián)系臨床，將心電圖知識內(nèi)化，完成“產(chǎn)出任務(wù)”。

3.3 評價階段

教師在指導(dǎo)研究生完成“產(chǎn)出任務(wù)”的過程中對其學(xué)習(xí)效果進行小組互評及教師點評，指出優(yōu)點，完成即時評價 。

在POA理論中，評價方式分為即時評價和延時評價，該課題采用即時評價。組內(nèi)一名研究生行心電圖知識點展示及教師歸納總結(jié)后，由其他各組進行小組互評，評價內(nèi)容包括英文文獻所涉及的心電圖特征描述是否準確并補充不足，教師所提出的問題是否回答正確并糾正錯誤等。最后由教師進行點評，加深研究生對心電圖知識的理解和記憶，即師生合作共同完成課上即時評價。

4 教學(xué)反饋

臨床教學(xué)結(jié)束后，采用理論考試與問卷調(diào)查相結(jié)合的形式評價教學(xué)效果。理論考試考卷由10份心電圖組成，每題10分，要求寫出心電圖診斷及診斷依據(jù)。問卷調(diào)查內(nèi)容包括：①對教學(xué)模式滿意度；②是否提高了心電圖學(xué)習(xí)的主動性和積極性；③是否提高了對心電圖教學(xué)內(nèi)容理解的能力及診斷能力；④是否有利于臨床思維模式的建立；⑤是否提高了英文水平和文獻查閱能力；⑥是否提高了科研能力。每項分為“無”“一般”“明顯”三級，分別記0、1、2分。理論考試成績80分以上者占83.56%。問卷調(diào)查結(jié)果顯示：98%的研究生對基于文獻閱讀的POA教學(xué)法應(yīng)用于心電圖臨床實踐教學(xué)模式總體評價好；89%的研究生認為新的教學(xué)模式使其對心電圖學(xué)習(xí)有較高的主動性和積極性；92%的研究生認為新的教學(xué)模式有利于其臨床思維模式的建立；95%的研究生認為此教學(xué)模式提高了其英文水平和文獻查閱能力，提高了學(xué)生國家英語六級考試的通過率；85%的研究生認為此教學(xué)模式可提高其科研能力，為后續(xù)發(fā)表SCI論文打下堅實基礎(chǔ)。

5 討論

POA是國內(nèi)教育者應(yīng)用于大學(xué)英語的教學(xué)方法，不僅給大學(xué)英語的課堂教學(xué)帶來理念和方法的改進，而且對大學(xué)英語的實踐教學(xué)帶來啟迪[14]。中國現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)研究生教育應(yīng)以培養(yǎng)應(yīng)用型人才為主要目標。然而多年以來，中國醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)不注重臨床能力，在臨床教學(xué)中，很多學(xué)校依然沿用傳統(tǒng)的教育模式，因此難以實現(xiàn)醫(yī)學(xué)研究生教育的根本目的。

該研究按照POA教學(xué)法的三個階段有步驟地進行：在驅(qū)動階段，教師指導(dǎo)研究生查閱英文文獻，翻譯成中文后，初步學(xué)習(xí)并了解英文文獻相關(guān)的心電圖知識點，提出待完成的“產(chǎn)出任務(wù)”，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情；促成階段是教學(xué)的主體，教師提出心電圖相關(guān)問題，將學(xué)生分成若干組并指導(dǎo)研究生進行討論學(xué)習(xí)，使其掌握心電圖知識點，完成“產(chǎn)出任務(wù)”；在評價階段，學(xué)生和教師先后進行課上評價，促進研究生對心電圖知識點的掌握。

該研究以醫(yī)學(xué)研究生教育培養(yǎng)問題作為切入點，在英文文獻閱讀的基礎(chǔ)上結(jié)合POA教學(xué)法進行研究生心電圖教學(xué)，取得了較好的教學(xué)效果。

另外，此次研究采用理論考試以及問卷調(diào)查相結(jié)合的形式評價教學(xué)方法的教學(xué)效果；并對心電圖授課效果進行系統(tǒng)分析，最終建立新的心電圖臨床教學(xué)模式。

這種新的教學(xué)模式致力于對醫(yī)學(xué)研究生臨床能力的培養(yǎng)，在教授心電圖知識的同時，亦注重對其英文能力的培養(yǎng)。通過英文文獻檢索、翻譯及分享匯報，促使研究生跨越語言障礙，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，從而使被動接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹剿髦R，提高了醫(yī)學(xué)研究生臨床分析及診斷的能力，拓展了其臨床思維能力，提升了其科研能力，拓寬了其醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，逐漸形成以學(xué)生為中心的培養(yǎng)體系，為建立新的研究生心電圖教學(xué)模式提供參考。

理論上，POA結(jié)合英文文獻閱讀的教學(xué)方法不僅可應(yīng)用于研究生的心電圖教學(xué)，因其加強了醫(yī)學(xué)研究生關(guān)注科研動態(tài)的敏感力，提高了其邏輯思維及專業(yè)英語的學(xué)習(xí)和交流能力，亦可將其應(yīng)用于其他學(xué)科專業(yè)的研究生培養(yǎng)；但在該研究僅將這種教學(xué)方法用于研究生的心電圖教學(xué)，為該研究的不足之處。今后，需要在教學(xué)中不斷完善和探索，促使研究生跨越語言障礙、創(chuàng)新臨床思維、提高科研能力，從而為社會培養(yǎng)更多的高水平復(fù)合型人才。