馮金勇

武警總隊(duì)醫(yī)院脊柱外一科，河南 鄭州 450003

重型顱腦損傷是致殘致死率較高的危重癥，嚴(yán)重威脅患者生命，臨床治療主要以去骨瓣減壓術(shù)為主［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，去骨瓣減壓術(shù)搶救成功率明顯上升，但常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)由于顱內(nèi)壓降低迅速易導(dǎo)致遲發(fā)性血腫，不利于患者預(yù)后改善。近年來，通過分階段、階梯式降低顱內(nèi)壓的手術(shù)理論逐漸增多，階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，具有平穩(wěn)降低顱內(nèi)壓效果［2］。本研究選取我院重型顱腦損傷患者，旨在分析階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2020年2月武警總隊(duì)醫(yī)院收治的81例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，均行去骨瓣減壓術(shù)，其中40例患者采用常規(guī)減壓為對(duì)照組，另41例患者采用階梯減壓為觀察組。對(duì)照組男24例，女16例；年齡27～53歲，平均年齡（39.91±6.08）歲。觀察組男23例，女18例；年齡26～55歲，平均年齡（40.42±6.15）歲。兩組患者基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)顱腦CT掃描結(jié)合臨床癥狀確診為重型顱腦損傷；格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）3～8分；受傷＜24 h；家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：失血性休克；嚴(yán)重器官功能衰竭；凝血功能障礙；腦梗死、腦腫瘤病史；原發(fā)性腦干損傷。

1.3 方法

（1）對(duì)照組操作如下：全麻，常規(guī)消毒鋪單，根據(jù)損傷部位、血腫情況剪開硬腦膜，將壞死腦組織、硬膜外血腫清除干凈，常規(guī)引流。（2）觀察組操作如下：全麻，常規(guī)消毒鋪單，選擇血腫最厚處錐孔，置入較粗引流管，將部分硬膜下血腫釋放；緊急選擇腦室額角較大一側(cè)進(jìn)行穿刺并釋放腦脊液；頭皮切口并制成骨窗，常規(guī)懸吊硬腦膜，多處網(wǎng)狀切開硬腦膜，使血腫自然流出，并用吸引器吸出殘余血腫；術(shù)中快速靜滴250 mL 20%甘露醇進(jìn)行脫水治療；腦搏動(dòng)有所恢復(fù)或腦組織壓力未急劇升高時(shí)放射狀剪開硬腦膜，將挫傷腦組織及殘余血腫清除，止血；顱內(nèi)控制滿意后修補(bǔ)縫合硬腦膜，置引流管至顱底，關(guān)顱。兩組患者術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、血管痙攣，并給予營養(yǎng)支持，保持呼吸道通暢。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（術(shù)中失血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間）。（2）統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，包括遲發(fā)性血腫、急性腦膨出、術(shù)后腦梗死。（3）兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓情況。（4）比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月神經(jīng)功能缺損情況，以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［3］進(jìn)行評(píng)估，共15項(xiàng)，每項(xiàng)0～3分，分值越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（5）比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月日常生活能力，以日常生活能力量表（ADL）［4］進(jìn)行評(píng)估，分值0～100分，分值越高表明日常生活能力越好。（6）比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月血清腦損傷指標(biāo)［膠質(zhì)纖維酸性蛋白（Glial fibrillary acidic protein，GFAP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuronal-specific enolase，NSE）］水平，分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月采集血清，采用上海瓦蘭生物科技有限公司生產(chǎn)的試劑盒，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清GFAP、NSE水平。（7）兩組患者預(yù)后改善情況，術(shù)后6個(gè)月以格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）［5］進(jìn)行評(píng)估，5級(jí)：可正常生活；4級(jí)：中度殘疾，生活可自理；3級(jí)：重度殘疾，日常生活需要照料；2級(jí)：植物生存；1級(jí)：死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料以Ridit檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中失血量明顯減少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別觀察組（n=41）對(duì)照組（n=40）t值P值術(shù)中失血量（mL）92.51±22.07 124.39±30.41 5.410＜0.001住院時(shí)間（d）14.38±2.16 20.55±3.81 8.994＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）52.46±11.72 70.62±13.56 6.454＜0.001

2.2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組圍手術(shù)期遲發(fā)性血腫、急性腦膨出、術(shù)后腦梗死發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.3 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓情況

觀察組術(shù)后第1 d、第3 d、第5 d顱內(nèi)壓均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓情況（±s） mmHg

表3 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓情況（±s） mmHg

組別觀察組（n=41）對(duì)照組（n=40）t值P值術(shù)后第1 d 20.75±2.14 29.43±2.69 16.092＜0.001術(shù)后第3 d 18.06±1.94 26.17±2.35 16.956＜0.001術(shù)后第5 d 16.71±1.58 22.73±2.12 14.515＜0.001

2.4 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損、日常生活能力情況

兩組患者術(shù)前NIHSS、ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分均明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，兩組患者ADL評(píng)分均明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損、日常生活能力情況（±s）分

表4 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損、日常生活能力情況（±s）分

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=41）對(duì)照組（n=40）ADL術(shù)前31.70±4.25 32.23±4.41 0.551 0.583 NIHSS術(shù)前38.11±4.28 37.86±4.51 0.256 0.799 t值P值術(shù)后1個(gè)月6.38±2.19a 13.55±3.02a 12.255＜0.001術(shù)后1個(gè)月63.14±5.88a 54.31±6.09a 6.639＜0.001

2.5 兩組患者手術(shù)前后血清腦損傷指標(biāo)水平情況

兩組患者術(shù)前血清GFAP、NSE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月觀察組血清GFAP、NSE水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后血清腦損傷指標(biāo)水平情況（±s） 分

表5 兩組患者手術(shù)前后血清腦損傷指標(biāo)水平情況（±s） 分

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=41）對(duì)照組（n=40）t值P值GFAP（pg/mL）術(shù)前5.74±0.71 5.66±0.68 0.518 0.606術(shù)后1個(gè)月3.12±0.59a 3.60±0.62a 3.570＜0.001 NSE（ng/mL）術(shù)前37.31±7.29 36.85±7.13 0.287 0.775術(shù)后1個(gè)月25.43±5.36a 29.47±5.59a 3.320 0.001

2.6 兩組患者預(yù)后改善情況

觀察組預(yù)后改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者預(yù)后改善情況 例（%）

3 討論

重型顱腦損傷是臨床常見急重癥，顱腦損傷后會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重腦水腫，具有病情進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多、預(yù)后差等特點(diǎn)，致死率極高［6］。臨床治療關(guān)鍵在于有效清除壞死腦組織及血腫、降低顱內(nèi)壓［7］。常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)由于減壓過快，壓力填塞效應(yīng)突然解除，易由于顱內(nèi)壓驟降而造成遲發(fā)性血腫、惡性腦膨出、大面積腦梗死、腦組織嵌頓骨窗等癥狀，影響預(yù)后［8］。如何平穩(wěn)減壓以減少并發(fā)癥是目前去骨瓣減壓術(shù)研究重點(diǎn)方向。

近年來，有關(guān)控制性逐步減壓的相關(guān)研究逐漸增多，有學(xué)者通過控制性減壓達(dá)到穩(wěn)定降低顱內(nèi)壓效果，從而預(yù)防上述并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。本研究在此基礎(chǔ)上提出階梯減壓，以期獲得良好效果。階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)通過適度控制、分階段進(jìn)行減壓，可預(yù)防由于填塞效應(yīng)突然消失導(dǎo)致回流靜脈血管損傷，避免出現(xiàn)遲發(fā)性腦血腫。通過多處、分次剪開硬腦膜，逐步降低顱內(nèi)壓，可避免造成腦組織明顯位移，預(yù)防形成局部腦疝，且無需進(jìn)一步扭曲、牽拉腦血管，有助于減少大面積腦梗死。階梯減壓可穩(wěn)定、減速降低顱內(nèi)壓，避免由于壓力驟降造成腦灌注壓突破，預(yù)防惡性腦膨出。因此，階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)可有效減少遲發(fā)性血腫、急性腦膨出、術(shù)后腦梗死發(fā)生率。本研究表明，階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)方面具有優(yōu)勢，有助于降低手術(shù)創(chuàng)傷、縮短康復(fù)進(jìn)程。

階梯減壓通過顱腦CT檢查于血腫最厚處錐孔，釋放部分血腫后進(jìn)行額角穿刺以釋放腦脊液，為初步減壓，可使顱內(nèi)壓緩慢降低至壓力容積臨界點(diǎn)之下，為進(jìn)一步搶救贏得時(shí)間。對(duì)危重患者通過錐孔抽血可快速放出部分硬膜下血腫，相較于常規(guī)手術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)對(duì)患者預(yù)后改善有明顯效果。有研究證實(shí)［10］，通過均衡階梯式減壓策略可預(yù)防術(shù)中腦膨出及術(shù)后并發(fā)癥，穩(wěn)定降低顱內(nèi)壓，具有較高安全性。本研究證實(shí)階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)減壓效果明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月觀察組血清GFAP、NSE水平均低于對(duì)照組，上述指標(biāo)均為與腦組織損傷密切相關(guān)的因子，其血清水平越高提示腦損傷程度越嚴(yán)重，進(jìn)一步證實(shí)階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)能更有效減輕患者腦損傷程度。另外，本研究表明階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)有助于神經(jīng)功能及改善。

綜上，去骨瓣減壓術(shù)采用階梯減壓可有效、平穩(wěn)降低顱內(nèi)壓，減輕腦損傷，預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。