韓廷成，祁兆建，陳大志，彭衛(wèi)兵，顧榮勝，孟慶國(guó)，陸 華，范廣峰，董松林，田 敏

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 鹽城 224001；

2.河南中醫(yī)藥大學(xué)一附院骨傷科，河南 鄭州 450000

腘窩囊腫又名Baker囊腫［1］，在腘窩處可觸及質(zhì)軟的囊性腫物，早期無(wú)痛、或輕壓痛，伴有酸脹感，當(dāng)囊腫過(guò)大時(shí)屈膝動(dòng)作受限，呈漸進(jìn)性加重，影響關(guān)節(jié)功能。臨床上關(guān)于腘窩囊腫的成因有多種說(shuō)法，更傾向于“單向流通閥門(mén)機(jī)制”學(xué)說(shuō)，即關(guān)節(jié)液通過(guò)關(guān)節(jié)囊壁的滲透進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后方滑囊內(nèi)，長(zhǎng)期單一持續(xù)的單向流入，使滑囊內(nèi)關(guān)節(jié)液越聚越多，囊腔內(nèi)壓力越聚越大，從而形成了囊腫［2］。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及早給予手術(shù)干預(yù)［3］，目前臨床上治療方法有傳統(tǒng)手術(shù)摘除和關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，單純手術(shù)摘除多見(jiàn)于基層醫(yī)院，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)多見(jiàn)于綜合醫(yī)院。切開(kāi)手術(shù)雖可將囊腫切除，但無(wú)法對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病灶進(jìn)行清除，后期復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，而且手術(shù)創(chuàng)傷大，切口長(zhǎng)，易造成血管神經(jīng)的損傷［4］。而關(guān)節(jié)鏡切口小，僅僅0.5 cm，可以對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜組織等進(jìn)行有限的清理，極大地降低后期的復(fù)發(fā)率。本研究選取2014年1月—2018年1月鹽城市中醫(yī)院收治的60例腘窩囊腫患者作為研究對(duì)象，旨在探討兩種手術(shù)方式的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年1月入住鹽城市中醫(yī)院關(guān)節(jié)病區(qū)并診斷為腘窩囊腫的60例患者作為研究對(duì)象，其中男性36例，女性24例，年齡48～67歲，平均年齡（56.34±0.56）歲，根據(jù)Rauschning-Lindgren標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)［5］：0級(jí)8例，I級(jí)16例，II級(jí)24例，III級(jí)12例；術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)60例患者中囊腫均合并有關(guān)節(jié)內(nèi)疾患，其中膝關(guān)節(jié)滑膜炎伴軟骨損傷18例，半月板損傷34例，髕骨軟化灶患者6例，高尿酸血癥2例。根據(jù)治療方法分為治療組和對(duì)照組，，每組各30例。治療組男性20例，女性10例，年齡47～60歲，平均年齡（54.20±4.43）歲，病程40～72個(gè)月，平均病程（40.23±3.32）個(gè)月，Rauschning-Lindgren分級(jí)：0級(jí)5例，I級(jí)10例，II級(jí)9例，III級(jí)6例。對(duì)照組男性16例，女性14例，年齡44～61歲，平均年齡（52.33±5.21）歲，病程38～75個(gè)月，平均病程（43.56±4.21）個(gè)月，Rauschning-Lindgren分級(jí)：0級(jí)3例，I級(jí)6例，II級(jí)15例，III級(jí)6例。兩組患者性別、年齡、病程、疾病分級(jí)等基本情況具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照人教版《外科學(xué)》：（1）膝關(guān)節(jié)有酸脹痛等不適癥狀。（2）膝關(guān)節(jié)有屈伸功能障礙，尤其屈膝明顯。（3）彩超檢查局部為囊性包塊。磁共振檢查測(cè)量局部高信號(hào)區(qū)域最大直徑≥5 cm。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRI或彩超檢查確診為腘窩囊腫。（2）腘窩部可觸及質(zhì)軟的包塊。（3）依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯手術(shù)禁忌。（2）膝關(guān)節(jié)伴有明顯的內(nèi)外翻畸形。（3）有嚴(yán)重心腦腎血液等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病不耐受麻醉。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

磁共振及超聲檢查評(píng)估囊腫大小，深淺及周圍組織情況，簡(jiǎn)要交代手術(shù)操作步驟，緩解患者的焦慮，特別交代囊腫再?gòu)?fù)發(fā)的可能，同時(shí)指導(dǎo)股四頭肌肉功能鍛煉，利于術(shù)后康復(fù)和預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。

1.5 手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)均由同一組人員操作完成。

1.5.1 治療組 麻醉滿意后，取仰臥位，患側(cè)大腿上1/3處上電動(dòng)止血帶。消毒、鋪巾，取關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔可放出大量黃色關(guān)節(jié)液，檢查髕股關(guān)節(jié)面，評(píng)估局部滑車和髕骨內(nèi)面軟骨情況，是否有滑膜皺襞，再進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，探鉤探查前后交叉韌帶情況，進(jìn)入內(nèi)側(cè)間隙，查看內(nèi)側(cè)髁的軟骨和檢查內(nèi)側(cè)半月板是否有破損和水平層裂，同時(shí)進(jìn)行清理和修整。然后4字體位，進(jìn)入外側(cè)觀察情況，依次進(jìn)行滑膜清理和半月板修整，處理完畢后，退出關(guān)節(jié)鏡頭。更換銳芯，鏡頭在前內(nèi)，交換棒在前外，交換棒從后交叉、股骨內(nèi)髁、內(nèi)側(cè)半月板后角根部之間的間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，更換鏡頭后觀察內(nèi)間室，轉(zhuǎn)換光源，在光影的引導(dǎo)下，右膝關(guān)節(jié)約9點(diǎn)處，左膝關(guān)節(jié)3點(diǎn)處，用5 mL注射器針頭垂直刺入，穿刺點(diǎn)雙后側(cè)入路，剛好位于返折處，一種方式是盡可能仔細(xì)分辨后關(guān)節(jié)囊壁的顏色，若為淡黃色，此處就是關(guān)節(jié)腔壁與腘窩囊腫之間通道，將光源對(duì)準(zhǔn)此處，關(guān)閉入水閥門(mén)，助手協(xié)助在膝關(guān)節(jié)囊后側(cè)用力擠壓囊腫，鏡下可見(jiàn)局部關(guān)節(jié)囊向關(guān)節(jié)腔內(nèi)突出，甚至可見(jiàn)少量淡黃色的液體滲出，再用探鉤試探囊腔的內(nèi)口后，用專用刨刀深入囊壁口擴(kuò)大交通口，消除閥門(mén)機(jī)制。將交通口周圍處軟組織盡量刨除，這時(shí)可見(jiàn)到大量的淡黃色黏稠囊液流出，囊腫內(nèi)的壓力立即下降，從膝關(guān)節(jié)后方觸及的腘窩處質(zhì)軟包塊隨即消失，此時(shí)再將鏡頭深入囊腫內(nèi)，刨刀從囊壁內(nèi)部切除分隔及囊壁的周圍組織，至內(nèi)側(cè)腓腸肌外膜及充滿黃色的脂肪組織內(nèi)是血管神經(jīng)鞘。另一種方式是不容易分辨囊腫的顏色時(shí)，刨開(kāi)后內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌，探鉤通過(guò)內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)插入囊腫內(nèi)，可見(jiàn)淡黃色囊液流出，更換交換棒通過(guò)后內(nèi)入路放入囊腔內(nèi)，切換鏡頭，鏡下可見(jiàn)囊腫全貌，進(jìn)行囊壁清除，術(shù)后放置負(fù)壓引流，縫合切口，彈力繃帶固定患肢，術(shù)后6～8 h練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸，術(shù)后3 d簡(jiǎn)單活動(dòng)，術(shù)后3周正常生活。

1.5.2 對(duì)照組 麻醉滿意后，取俯臥位，患側(cè)大腿中上1/3處系電動(dòng)止血帶。消毒，鋪巾，在腘窩部位腘橫紋上下做6～8 cm長(zhǎng)的“S”形或“L”形手術(shù)切口，依次切開(kāi)皮膚，皮下組織，淺筋膜，深筋膜，助手屈曲膝關(guān)節(jié)使腘繩肌和腓腸肌放松，使半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的囊腫容易顯露，盡可能不弄破囊壁，鈍性分離囊腫壁與膝關(guān)節(jié)囊周圍組織至蒂部，用縫線牢固縫扎，斷蒂后送病理，動(dòng)作輕緩以防傷及血管神經(jīng)，松止血帶，判斷無(wú)活動(dòng)性出血，放置負(fù)壓引流管后逐層縫合，外用彈力繃帶加壓包扎，必要時(shí)患肢支具伸直位或石膏固定制動(dòng)2周。

1.5.3 術(shù)后處理 兩組患者均為I類手術(shù)切口，不需使用抗生素，手術(shù)切口疼痛難忍時(shí)予以雙氯芬酸鈉栓肛塞止痛。術(shù)后48 h內(nèi)拔出負(fù)壓引流管，治療組術(shù)后當(dāng)天督促患者進(jìn)行踝泵鍛煉，術(shù)后2 d可扶拐下地，術(shù)后2周拆線。切開(kāi)手術(shù)組需防止囊腫與關(guān)節(jié)腔相連處的交通口縫合禁不住肌肉的牽拉，過(guò)度過(guò)早的活動(dòng)時(shí)有可能再次將關(guān)節(jié)囊縫合內(nèi)口撕開(kāi)，所以術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉相對(duì)晚一些。

1.6 觀察指標(biāo)

比較兩組患者視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Lysholm評(píng)分［6］、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)壓引流量、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、復(fù)發(fā)率及手術(shù)成功率。

1.7 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分） 0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.7.2 Lysholm評(píng)分 應(yīng)用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，包括跛行（5分）、支撐（5分）、交鎖（15分）、不穩(wěn)定（25分）、疼痛（25分）、腫脹（10分）、爬樓梯（10分）及下蹲（5分），共100分，得分越高，關(guān)節(jié)功能越好。

1.7.3 復(fù)發(fā)率及成功率 術(shù)后隨訪出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈膝障礙、可觸及質(zhì)軟的包塊；彩超、磁共振檢查：局部為囊性包塊≥2 cm以上為復(fù)發(fā)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分情況

治療后，兩組患者VAS評(píng)分均降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分情況（±s） 分

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分情況（±s） 分

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）治療后0.782±0.883 0.823±0.764 t值P值治療前5.461±0.663 5.562±0.681 27.445 28.033 00

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月Lysholm評(píng)分情況

兩組患者Lysholm評(píng)分情況包括跛行、交鎖、疼痛、腫脹及下蹲等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月Lysholm評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月Lysholm評(píng)分情況（±s） 分

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）跛行交鎖疼痛t值P值術(shù)前2.51±1.42 2.04±1.64 0.602 0.073術(shù)后12個(gè)月4.07±1.64 3.16±1.64 0.602 0術(shù)前8.53±1.65 8.73±1.48 3.061 0.062術(shù)后12個(gè)月9.72±1.48 9.12±1.49 3.061 0術(shù)前17.53±1.51 17.47±1.45 3.763 0.064術(shù)后12個(gè)月20.47±1.45 19.47±1.45 3.763 0組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）腫脹下蹲總分t值P值術(shù)前5.25±0.66 6.63±0.83 0.602 0.073術(shù)后12個(gè)月7.63±0.84 7.63±0.84 0.602 0術(shù)前4.22±1.59 2.22±1.59 3.061 0.054術(shù)后12個(gè)月5.25±0.66 3.41±1.59 3.061 0術(shù)前45.24±9.11 43.78±8.58 3.763 0.067術(shù)后12個(gè)月90.11±6.70 81.24±7.49 3.763 0

2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

治療組切口長(zhǎng)度、出血量、引流量、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值切口長(zhǎng)度（cm）1.25±0.58 9.53±2.42 11.302 0.041手術(shù)時(shí)間（min)60.49±5.62 49.45±6.59 3.962 0.033出血量（mL）10.05±7.42 50.12±4.58 3.000 0.021引流量（mL）20.05±6.34 60.34±5.47 3.000 0.023術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間（d）1.05±1.42 3.41±1.31 3.412 0.041住院時(shí)間（d）7.67±1.54 10.47±1.62 3.440 0.030住院總費(fèi)用（元）9 786.57±526.67 6 885.29±264.51 11.250 0.020

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率情況

治療組術(shù)后復(fù)發(fā)率（3.33%）低于對(duì)照組（10.00%），成功率（96.67%）高于對(duì)照組（90.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.120、3.220，P＜0.05）。

3 討論

腘窩囊腫是腘窩滑液囊腫的總稱，位于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)腓腸肌與半膜肌之間的滑囊內(nèi)或其位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附近和腘窩筋膜之間［7］。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，對(duì)本病的診斷更加準(zhǔn)確，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［8］報(bào)道，腘窩囊腫多數(shù)并非原發(fā)性疾病，常繼發(fā)于慢性膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變。臨床上約有26%的內(nèi)側(cè)半月板后角水平撕裂傷常常伴有后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的裂口［9］，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的關(guān)節(jié)液可通過(guò)損傷的微裂孔“泵入”膝關(guān)節(jié)后側(cè)的滑囊內(nèi)，泵入的關(guān)節(jié)液“只進(jìn)不出，單向瓣膜機(jī)制”［10］，即像一個(gè)閥門(mén)一樣只出不進(jìn)，是囊腫形成的機(jī)制，當(dāng)滑囊內(nèi)液體越聚越多，囊腔越來(lái)越大，所以膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的原發(fā)病是造成囊腫重要的病理基礎(chǔ)。

針對(duì)囊腫的處理原則，傾向于有癥狀才處理，如果是青年患者，或囊腫較小且無(wú)明顯臨床癥狀的情況下，一般不需手術(shù)治療；成年人有癥狀早期可在超聲的引導(dǎo)下，用長(zhǎng)的穿刺針頭抽出淡黃色囊內(nèi)液體后再局部打入醋酸曲氨奈德2 mg，此方法近期效果尚可，遠(yuǎn)期效果不佳，尤其合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變的極易復(fù)發(fā)［11］。較嚴(yán)重的腘窩囊腫患者采用保守治療無(wú)效，據(jù)Rauschning-Lindgren腘窩囊腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，凡是診斷為2級(jí)以上的，一旦臨床癥狀明顯，均建議手術(shù)治療，手術(shù)治療分為關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除和單純傳統(tǒng)的手術(shù)切開(kāi)摘除，各種手術(shù)方式的臨床療效報(bào)道不一，但具體選擇哪種手術(shù)方法，需首先確定是否滿足手術(shù)的指征。腘窩囊腫治療的目的是解決患者的病痛，開(kāi)放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)各有特點(diǎn)。Papadakis等［12］研究發(fā)現(xiàn)，腘窩囊腫患者中90%以上伴隨半月板后角損傷，同時(shí)存在不同程度的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)治療無(wú)法解決關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變，目前國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者采用關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫的報(bào)道［13］，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)方式也多樣，均取得了較好的臨床療效。關(guān)節(jié)鏡下可以對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行全面探查，關(guān)節(jié)內(nèi)的原發(fā)病灶清理，修整破損的半月板，清除增生的滑膜，改善膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的環(huán)境，減少滑液的滲出。本治療組通過(guò)4字位體位雙后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下采用囊腫—關(guān)節(jié)腔的交通口擴(kuò)大和囊壁清除術(shù)和切除囊腫內(nèi)壁及纖維隔膜，同時(shí)擴(kuò)大內(nèi)引流及清理關(guān)節(jié)腔病變?nèi)〉昧撕芎玫男Ч?4］。優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)直視下手術(shù)，切口僅僅3～5個(gè)0.5 cm的手術(shù)切口，4字位囊腫擠壓向前，操作方便安全，降低復(fù)發(fā)、關(guān)節(jié)腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率。直達(dá)病所，療效確切，術(shù)后康復(fù)快，復(fù)發(fā)率相對(duì)低。但缺點(diǎn)為手術(shù)操作技術(shù)要求高，首先是能夠熟練關(guān)節(jié)鏡器械的操作，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，其次要求購(gòu)置關(guān)節(jié)鏡一套器械設(shè)備，術(shù)中所需要的一次性使用的刨刀、打魔頭，低溫等離子射頻刀頭等輔助器械，單次手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高。再次，術(shù)中操作不當(dāng)灌注水容易滲透后側(cè)的腓腸肌內(nèi)引起骨筋膜室綜合征的可能，這需要醫(yī)護(hù)人員及早做出判斷和防治。最后，擴(kuò)大后側(cè)交通口時(shí)需要分辨血管神經(jīng)，易損傷血管神經(jīng)。

開(kāi)放手術(shù)相對(duì)關(guān)節(jié)鏡治療的優(yōu)點(diǎn)為操作難度低，易學(xué)、學(xué)習(xí)曲線短，不受有無(wú)關(guān)節(jié)鏡器械的限制等，缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，疤痕體質(zhì)的影響美觀，關(guān)節(jié)腔病變不能夠得到有效處理，囊壁的交通口不易完全關(guān)閉，術(shù)中暴露時(shí)間長(zhǎng)，極易伴發(fā)感染，腘窩后方血管神經(jīng)豐富，術(shù)中操作不當(dāng)，拉鉤過(guò)度牽拉，極易損傷神經(jīng)，康復(fù)時(shí)間相對(duì)關(guān)節(jié)鏡組長(zhǎng)，本研究觀察到，治療組的切口長(zhǎng)度較對(duì)照組短，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量及引流量較對(duì)照組少，術(shù)后患處疼痛持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間短，治療組的住院總費(fèi)用較對(duì)照組多，術(shù)后總的療效關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫較對(duì)照組膝關(guān)節(jié)功能改善明顯，李冀等［15］研究也報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除與膝關(guān)節(jié)腔清理術(shù)臨床療效滿意。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合囊腫壁的清除和雙后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)腔的交通口擴(kuò)大術(shù)，療效優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后效果顯著，患者更易于接受。