周海濤 徐國欣 張德新

江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇揚(yáng)中 212200

冠心病是好發(fā)于長期吸煙、中老年人群的一種心血管疾病，胸痛、心律失常、心悸、呼吸困難為其主要臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，進(jìn)一步影響患者的生活質(zhì)量。冠心病患者心臟儲(chǔ)備能力及心臟代償功能降低，容易受到手術(shù)刺激，引起心肌缺血，增加各種心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。 研究指出[4]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療冠心病的短期效果顯著，但會(huì)產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥，如出血、栓塞。隨著臨床研究的不斷深入，涌現(xiàn)了新的介入治療方案，其中經(jīng)近端橈動(dòng)脈入徑已成為一種經(jīng)典的PCI 術(shù)入徑被應(yīng)用于臨床，但術(shù)后并發(fā)癥較多[5-6]。經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈介入術(shù)具有自身顯著優(yōu)勢，可以減少患者大出血并發(fā)癥（前臂血腫），增加患者舒適度（左側(cè)穿刺更加顯示其優(yōu)越性），減少前臂附近橈動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)更快。目前，有關(guān)經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈與常規(guī)橈動(dòng)脈行PCI 治療＞60 歲冠心病的研究鮮有報(bào)道[7]。因此，本研究旨在探討經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈與常規(guī)橈動(dòng)脈行PCI 對(duì)＞60 歲冠心病患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年2月江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院收治的78 例老年冠心病患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（39 例）與研究組（39 例）。 研究組中，男22 例，女17 例；年齡60～79歲，平均（70.59±6.15）歲；冠心病病程1～9年，平均（5.21±0.65）年。 對(duì)照組中，男21 例，女18 例；年齡61～84歲，平均（72.55±7.52）歲；冠心病病程1～11年，平均（5.35±0.70）年。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《冠心病合理用藥指南（第2 版）》中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②所有患者均經(jīng)冠脈造影確診；③年齡≥60 歲；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功異常；②精神異?；颊?；③接受過心臟手術(shù)治療者；④高脂血癥、糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者；⑤伴有免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法

兩組患者治療均由同一組醫(yī)師完成， 對(duì)照組行常規(guī)橈動(dòng)脈行PCI 治療， 研究組行經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行PCI 治療。

對(duì)照組術(shù)前行雙側(cè)橈動(dòng)脈試驗(yàn)， 患者取平臥位，使手術(shù)側(cè)上肢自然伸直向外展，將腕部稍墊起，進(jìn)行穿刺，手掌至肘關(guān)節(jié)進(jìn)行常規(guī)消毒，同時(shí)鋪無菌手術(shù)巾；在常規(guī)近端橈動(dòng)脈穿刺成功后，均置入6F 的橈動(dòng)脈鞘管（泰爾茂醫(yī)療產(chǎn)品有限公司），注入硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020289，產(chǎn)品批號(hào)：B14202011334）0.2 mg 以減少橈動(dòng)脈痙攣，普通肝素（葛蘭素史克天津有限公司，國藥準(zhǔn)字J20040117，產(chǎn)品批號(hào)：B14202737201）2000 U 預(yù)防血栓， 按照橈動(dòng)脈途徑方法冠狀動(dòng)脈介入操作，隨后拔除橈動(dòng)脈鞘管，進(jìn)一步實(shí)施壓迫止血；完全減壓后再觀察2 h，去除所有壓迫物，直到不再出血，停止加壓。

研究組采用經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行PCI 治療方法，患者取平臥位，選擇左側(cè)穿刺，放松患者左側(cè)手部，同時(shí)在拇長伸肌腱及拇短伸肌腱與伸肌支持帶形成的“鼻煙壺區(qū)”捫及動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，進(jìn)一步將其作為患者遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺部位。 采用1%的鹽酸利多卡因注射液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)， 國藥準(zhǔn)字HB2024798； 產(chǎn)品批號(hào)：300202005581）作局部麻醉，進(jìn)一步對(duì)患者施行遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后置入6.5F 薄壁鞘管（湖南埃普特醫(yī)療器械有限公司）， 經(jīng)動(dòng)脈鞘管給予肝素注射液2000 U，必要時(shí)可追加硝酸甘油。PCI 術(shù)結(jié)束后，拔除動(dòng)脈鞘管，將穿刺點(diǎn)用無菌紗布覆蓋，并用手壓迫穿刺點(diǎn)0.5 h，無出血、血腫，予以包扎止血，在2～8 h內(nèi)予以完全減壓。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)束2 周后再次按照美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行心功能分級(jí)，其中NYHA 心功能分級(jí)降低2 級(jí)以上， 癥狀及體征恢復(fù)正常為治愈；NYHA 心功能分級(jí)降低2 級(jí)， 癥狀及體征好轉(zhuǎn)為顯效；心功能分級(jí)降低1 級(jí)，癥狀及體征明顯改善為有效；心功能分級(jí)無變化，甚至加重，患者癥狀惡化或死亡為無效。 總有效率=（治愈+顯效+有效） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。②心功能：采用6823-2 數(shù)字化B 型超聲診斷儀（無錫祥生醫(yī)學(xué)影像有限責(zé)任公司）測定并比較兩組患者治療前及治療結(jié)束2 周后的心功能參數(shù)變化，包括左室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。 ③術(shù)后并發(fā)癥：包括血腫、出血、栓塞、血栓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

治療后，研究組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的LVESV、LVEF 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后的LVESV水平低于治療前，LVEF 水平高于治療前，且研究組患者治療后的LVESV 水平低于對(duì)照組，LVEF 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較（±s）

注 與同組治療前比較，aP＜0.05；LVESV：左室收縮末期容積；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

組別 例數(shù) LVESV（ml）治療前 治療后LVEF（%）治療前 治療后研究組對(duì)照組t 值P 值39 39 38.69±6.12 39.52±6.22 0.594 0.554 24.56±4.18a 30.12±5.87a 4.818＜0.001 42.52±7.21 42.21±7.01 0.192 0.848 52.32±8.58a 46.35±7.68a 3.238 0.002

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致動(dòng)脈血流量無法滿足心肌所需，進(jìn)而引發(fā)心肌缺血、缺氧的臨床綜合征，具有復(fù)發(fā)率高、治療周期長等特點(diǎn)。 目前，冠心病的發(fā)病機(jī)制尚無明確定論。研究指出[10-12]，其病因多與糖尿病、吸煙、血脂異常、不健康飲食等有關(guān)，若治療不及時(shí)，容易引起心肌功能失調(diào)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心臟破裂甚至造成死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[13-14]。本病臨床主要采用PCI 改善患者心臟功能，但經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈與常規(guī)橈動(dòng)脈行PCI 治療年齡＞60 歲冠心病患者的效果及術(shù)后并發(fā)癥需要作出進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，研究組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示與常規(guī)橈動(dòng)脈行PCI 治療年齡＞60 歲冠心病患者相比，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行PCI 治療有利于提高療效。研究指出[15-16]，常規(guī)橈動(dòng)脈行PCI 治療在抑制動(dòng)脈粥樣硬化中具有重要意義，但術(shù)后并發(fā)癥較多。 遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈適用人群范圍廣，如橈動(dòng)脈穿刺造成血腫或痙攣后、需左側(cè)橈動(dòng)脈入路介入時(shí)、透析患者及腎功能不全患者、橈動(dòng)脈閉塞后中、潛在搭橋患者，時(shí)間較橈動(dòng)脈穿刺時(shí)間更長。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈位于前臂橈動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，保障了患者的安全；而遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈血管內(nèi)徑更為細(xì)小，即使出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥時(shí)亦不會(huì)影響拇指的供血； 采用6.5F 動(dòng)脈鞘管介入治療更有利于壓迫止血，省去了橈動(dòng)脈壓迫裝置費(fèi)用，提高了療效。

本研究結(jié)果還顯示，治療后，研究組患者的LVESV水平低于對(duì)照組，LVEF 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）， 提示與常規(guī)橈動(dòng)脈行PCI 治療年齡＞60 歲冠心病患者相比，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行PCI 治療有利于改善患者心功能。LVESV、LVEF 是評(píng)價(jià)患者心肌功能的敏感性指標(biāo)，LVESV 水平升高，LVEF 水平降低提示患者心肌功能受到損傷。相關(guān)研究顯示[17-18]，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈可降低冠心病心絞痛患者的LVESV、LVEDV 水平，升高LVEF 水平，改善患者心功能。 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行PCI 可采用壓迫止血器對(duì)穿刺點(diǎn)局部進(jìn)行壓迫止血， 有利于促進(jìn)冠心病患者心功能的恢復(fù)，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈保護(hù)血管內(nèi)皮功能、清除氧自由基、抗炎、改善血液微循環(huán)，最后改善血流供應(yīng)。本研究與上述相關(guān)報(bào)道一致，提示經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行PCI 治療有利于改善患者的心肌功能。此外，本研究中，研究組術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 提示經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行PCI 治療年齡＞60 歲冠心病安全可靠。 遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈為雙側(cè)供血，在術(shù)后通常2～3 h（如果徒手壓迫20 min 即可）即可拆除止血帶，術(shù)后患者手功能不受任何影響；而近端橈動(dòng)脈至少6 h 才可拆除止血器，且不可用術(shù)肢活動(dòng)；當(dāng)橈動(dòng)脈穿刺失敗時(shí)多一個(gè)途徑選擇；橈動(dòng)脈閉塞時(shí)，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺時(shí)可打開閉塞的橈動(dòng)脈，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，與常規(guī)橈動(dòng)脈行PCI 治療年齡＞60 歲冠心病患者相比， 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行PCI 不僅可以提高患者的臨床療效，而且有利于改善患者的心功能，能夠進(jìn)一步減少患者的術(shù)后并發(fā)癥， 具有一定的推廣價(jià)值。