陳 康 何維麗

浙江省中醫(yī)院 浙江杭州 310006

膿毒癥常累及胃腸道，導致胃腸功能障礙，誘導多器官的功能不全，現(xiàn)代醫(yī)學對膿毒癥胃腸功能障礙多予充分容量補給、保護胃腸黏膜以及抗生素等，然而總體效果有限[1]。救土通腸湯載于《辨證錄》卷九，具有瀉脾胃之火、生津潤腸之功效。筆者近年在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，采取救土通腸湯加味干預膿毒癥胃腸功能障礙患者，效果確切。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集本院2018 年1 月至2020 年6 月接診的膿毒癥病人74例，隨機分成兩組各37例。觀察組男∶女=15∶22；平均年齡60.14±7.14 歲；平均急性生理和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）[2]18.04±2.93 分；平均病程7.73±0.87d；平均胃腸功能障礙[3]評分1.81±0.28 分。對照組男∶女=12∶25；平均年齡60.22±7.17歲；平均APACHE Ⅱ評分18.11±2.94 分；平均病程7.65±0.85d；平均胃腸功能障礙評分1.85±0.28 分。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇：全部病例均參考2014 版膿毒癥診療指南[4]納入，中醫(yī)熱結腸腑證參考《膿毒癥中西醫(yī)結合診治專家共識》[5]（證候：脘腹痞滿，腹痛拒按，腹脹如鼓，按之硬，大便不通，頻轉矢氣，甚或潮熱譫語，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實）。納入標準：符合胃腸功能障礙[6]標準；年齡18～60 歲；胃腸功能障礙評分0～2 分；簽署知情同意書。排除標準：由心、肝等所引起的胃腸功能障礙；已存在多器官功能障礙綜合征；既往胃腸病史；手術或外傷所引起的胃腸功能障礙。

1.3 治療方法：依據(jù)指南[4]對患者行常規(guī)干預措施，包括機械通氣、液體復蘇、抗感染、維持血壓以及預防應激性潰瘍等。對照組采用氫化可的松，1 次100mg，配以生理Nacl 注射液500ml 混合均勻，每8h 滴注1 次，待血流動力學平穩(wěn)[指標為：中心靜脈壓8～12mmHg，平均動脈壓＞65mmHg，每小時的尿量＞0.5ml/kg，靜脈血氧飽和度（SvO2）＞70%]，將氫化可的松用量改成1 日100mg。觀察組：在對照組干預措施基礎上予救土通腸湯加味治療，組方：玄參20g，當歸、知母、大黃、川芎各12g，生地黃、厚樸各15g，升麻10g，蓖麻子30 粒，水蛭6g。在我院藥房煎煮2 次，分裝成3 袋各100ml，每次1 袋，口服或者經(jīng)胃管鼻飼，日均3 次。兩組的療程7d。

1.4 觀察指標：①胃腸功能障礙評分：依據(jù)多臟器功能失常綜合征（MODS）病情嚴重度，評分標準[4]如下：無腹脹及腸鳴音正常（0分），腹部脹氣及腸鳴音減弱（1分），高度腹脹+腸鳴音近于消失（2 分），麻痹性腸梗阻及應激性潰瘍出血（3 分）。②腹腔壓力：用膀胱間接測壓法，排空尿液，平臥，將50ml 生理鹽水置入測壓管，以恥骨聯(lián)合水平為基點，檢測管內(nèi)液面高度（膀胱壓力），從而得出患者的腹腔壓力。③APACHEⅡ評分[3]：生理學指標按5 級評分0、1、2、3、4 分；年齡按5 個階段≤44 歲、45～54 歲、55～64 歲、65～74 歲、≥75 歲計分為0、2、3、5、6分；格拉斯評分包括睜眼反應（按4 級計分為1～4 分）、肢體運動（按6級計分為1～6分）、意識（按5級計分為1～5 分）3 項；器官系統(tǒng)嚴重功能不全分急診手術（加5分）或擇期手術（加2分），分數(shù)越高病情越嚴重。④白細胞（WBC）計數(shù)、超敏C反應蛋白（hs-CRP）含量：晨起8：00采集患者空腹靜脈血約3ml，膠乳增強免疫比濁法檢測hs-CRP，血液分析儀（GRT-6001型）測定WBC計數(shù)。

1.5 療效標準[6]：參考胃腸功能障礙得分評為顯效、有效、無效，分別對應為胃腸功能障礙評分減分率≥65%、≥30%但＜65%、＜30%。胃腸功能障礙減分率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分?？傆行轱@效與有效之和。

1.6 統(tǒng)計學處理：以SPSS 22.0 為分析軟件；用±s表示計量數(shù)據(jù)，相比行t檢驗；以例數(shù)或%為計數(shù)資料，相比行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后胃腸功能障礙評分與腹腔壓力比較：見表1。

表1 兩組治療前后胃腸功能障礙評分與腹腔壓力比較（±s）

表1 兩組治療前后胃腸功能障礙評分與腹腔壓力比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01，與對照組比較，#P＜0.01。

組別觀察組（37例）對照組（37例）腹腔壓力（mmHg）7.47±0.84 5.40±0.63*#7.51±0.85 6.85±0.78*時間治療前治療后治療前治療后胃腸功能障礙評分（分）1.81±0.28 1.47±0.22*1.85±0.29 1.63±0.26*

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較：見表2。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.01。

組別觀察組對照組治療后14.09±2.11*#15.33±2.46*例數(shù)37 37治療前18.04±2.93 18.11±2.93

2.3 兩組療效比較：見表3。

表3 兩組療效比較

2.4 兩組治療前后WBC計數(shù)與hs-CRP水平比較：見表4。

表4 兩組治療前后WBC計數(shù)、hs-CRP水平比較（±s）

表4 兩組治療前后WBC計數(shù)、hs-CRP水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.01。

組別觀察組（37例）對照組（37例）hs-CRP（mg/L）104.90±12.03 65.44± 7.71*#98.73±11.04 55.40± 6.03*時間治療前治療后治療前治療后WBC計數(shù)（×109/L）18.74±2.82 13.09±2.15*#18.65±2.81 15.33±2.37*

3 討論

根據(jù)臨床癥狀，本病可歸屬于中醫(yī)學的“痞滿”“腸痹”等范疇，基本病機是外邪入里化熱，熱毒內(nèi)蘊，使臟腑功能失調(diào)、氣機逆亂，引起脾胃升降失司[7]。此外，熱毒最易損耗津液，而胃腑是“氣血之?！?，胃腸也是人體陰液的生化場所，故胃腸最易被熱毒所傷。熱毒稽留胃腸陰絡，消煉津液，使血行澀滯而為瘀，以致胃腸陰傷絡阻，終致本病[8]。治療當以通腑瀉熱、保陰存津為主。

救土通腸湯加味方中，玄參涼血滋陰、瀉火解毒；生地黃清熱生津，兩藥合而補脾土之陰及瀉命門、脾胃之火；當歸滋陰潤腸，川芎活血行氣，與當歸合用能和血行氣，疏通絡脈之瘀滯；水蛭功效為破血、逐瘀、通經(jīng)，與當歸合用可化瘀通絡；知母清熱瀉火、生津潤燥；厚樸燥濕消痰，并下行解熱；升麻能提脾土之氣，以致陽升而陰自降；蓖麻子可潤大腸，并引火下行；大黃通腑氣、下瘀血、瀉邪毒以養(yǎng)胃陰。合之，共奏通腑瀉熱、保陰存津之效。本次觀察結果顯示，在西醫(yī)常規(guī)基礎上予救土通腸湯加味對膿毒癥患者的胃腸功能障礙、病情控制發(fā)揮了更好的效果。治療后觀察組WBC計數(shù)和hs-CRP含量較對照組減少更明顯。說明在西醫(yī)常規(guī)干預基礎上，救土通腸湯加味能更有效地抑制膿毒癥患者的全身炎癥反應，可能是其對胃腸功能障礙起效的機制之一。

綜上，在西醫(yī)常規(guī)治療時加用救土通腸湯加味，對膿毒癥患者胃腸功能障礙的療效明顯，能進一步改善患者的胃腸障礙，控制病情，降低炎癥反應，具有較好的臨床應用價值。