沈 良 單方軍 徐學(xué)方 吳天泉

紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江紹興 312030

第三腰椎橫突綜合征亦稱為第三腰椎橫突周圍炎，本病機(jī)制復(fù)雜，研究表明橫突處組織長期存在炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為Th1/Th2 平衡，同時患者體內(nèi)的抗氧化系統(tǒng)功能紊亂，氧化-抗氧化系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致氧自由基堆積過多，又可加重炎癥反應(yīng)，引起腰痛等癥狀[1]。雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用是本病的常用治療手段，但單純應(yīng)用效果有限。中醫(yī)認(rèn)為瘀血阻滯是引起腰痛的重要機(jī)制，臨床證型以瘀血阻滯型為主，三六九凝膠是新型中藥膏劑，筆者用三六九凝膠治療本病取得較好療效，本研究將對其作用機(jī)制進(jìn)行探討[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究納入的均為2018 年8 月至2021年1 月因第三腰椎橫突綜合征（瘀血阻滯型）于我院治療的患者，兩組各57 例，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，本項目醫(yī)院倫理會編號20180403。對照組57 例，男33 例，女24例；年齡27～72 歲，平均40.15±4.87 歲；體重53～86kg，平均65.02±4.73kg；病程4～93月，平均18.51±2.95 月。觀察組57 例，男31 例，女26 例；年齡29～74歲，平均41.68±4.95 歲；體重55～88kg，平均64.63±4.84kg；病程3～89 月，平均18.73±2.86 月。兩組一般情況比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者腰部受涼或慢性勞損史，突然歪腰扭傷；②患者多為青壯年，從事體力勞動；③單側(cè)腰部慢性疼痛，彎腰時加重，久坐站起困難；④第三腰椎橫突處可觸及硬結(jié)，呈條索狀，壓痛明顯；⑤X 線提示兩側(cè)橫突不對稱。瘀血阻滯型[4]：患者腰背部刺痛，活動受限，舌淡紅、苔薄黃，部分患者可見淡紫舌，脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診第三腰椎橫突綜合征；②住院患者，患者年齡18～75歲，納入研究前簽署受試知情同意書；③中醫(yī)證型瘀血阻滯型；④初次治療，且1月內(nèi)未接受其他臨床研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎間盤突出、腰椎骨折、強(qiáng)直性脊柱炎患者；②受試藥物過敏者；③肝功能異常者；④肝腎功能障礙者；⑤生命體征不平穩(wěn)者；⑥精神障礙者。

1.5 治療方法：對照組采用西醫(yī)治療，常規(guī)予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（GSKConsumerHealthcareS.A，注冊證號H20181226，批 號 20180607、20190804、20191206、20201003、20210601)觸摸痛點，擠2ml 藥物于腰三橫突，輕柔按摩2分鐘，2次/天。觀察組采用“三六九”緩釋凝膠膏劑治療，觸摸痛點，貼于腰三橫突，1 次/天，均連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)：①比較兩組治療前后血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、前列腺E2（PGE2）、環(huán)氧合酶2（COX-2）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）改善情況，均用ELISA 法測定，患者空腹?fàn)顟B(tài)抽取血清標(biāo)本。IL-6、IL-10、COX-2 測定試劑盒由南京建成公司提供（批號20180503、20190902、20200601、20191105、20200802、20210406），PGE2所需試劑盒由武漢博士達(dá)公司提供（批號20180204、20181209、20190706、20200805、20210503）；②比較兩組治療前后血清丙二醛（MDA）、總抗氧化能力（T-AOC）、超氧化物歧化酶（SOD）改善情況，ET-1 所需試劑盒由上海研生公司提供（批號20180401、20181009、20190806、20200903、20210302）；③比較兩組治療前后Barthel 指數(shù)（BI）評分、腰椎功能指數(shù)（ODI）、視覺模擬評分（VAS）改善情況[3]。ODI 評分總分50 分，包括生活自理、坐位、旅游、睡眠、步行、性生活、提物、疼痛、社會生活、站立10 個問題，各問題依據(jù)嚴(yán)重程度分為5 級，0 為不存在，統(tǒng)計總分值。BI 評分：滿分100 分，20 分以下為完全殘疾；40～20 分：生活依賴明顯，重度功能障礙；60～40分：生活需要幫助，中度功能障礙；60 分以上：生活基本自理。VAS 評分：評估時由醫(yī)師指導(dǎo)患者完成，患者根據(jù)疼痛程度進(jìn)行評分，選擇刻度尺上對應(yīng)的評分，0為不疼痛，10 為最嚴(yán)重的疼痛。

1.7 臨床療效[4]：顯效：經(jīng)治療后腰痛顯著改善，ODI評分降幅＞2/3；有效：經(jīng)治療后腰痛緩解，ODI 評分降幅1/3～2/3；無效：經(jīng)治療后病情未改善。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法：用SPSS 22.0 軟件完成本研究最終數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)值均以±s表示，t檢驗，數(shù)值符合正態(tài)分布?？ǚ綑z驗統(tǒng)計總有效率，雙側(cè)檢驗，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較：見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組血清IL-6、IL-10比較：見表2。

表2 兩組血清IL-6、IL-10比較（±s，pg/ml）

表2 兩組血清IL-6、IL-10比較（±s，pg/ml）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別IL-6治療前90.27±8.26 89.63±8.59 IL-10治療前34.58±4.47 35.37±4.62治療后52.98±5.93*#43.84±5.85*觀察組對照組治療后53.94±5.63*#68.18±6.92*

2.3 兩組血清PGE2、COX-2比較：見表3。

表3 兩組血清PGE2、COX-2比較（±s）

表3 兩組血清PGE2、COX-2比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照組PGE2（ng/ml）治療前398.46±41.96 397.27±42.61治療后21.95±4.85*#28.67±5.97*治療后237.85±29.35*#315.49±37.48*COX-2（ng/L）治療前37.27±6.47 36.84±6.69

2.4 兩組血清MDA、SOD、T-AOC比較：見表4。

表4 兩組血清MDA、SOD、T-AOC比較（±s）

表4 兩組血清MDA、SOD、T-AOC比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別例數(shù)觀察組對照組MDA(nmol/ml)治療前9.62±2.47 9.85±2.73 SOD(μg/ml)治療前22.67±3.95 22.39±4.04 T-AOC(IU/ml)治療前3.18±0.46 2.85±0.42治療后4.75±0.65*#3.63±0.63*57 57治療后5.39±0.61*#7.12±1.35*治療后36.95±4.67*#27.86±5.26*

2.5 兩組BI評分、ODI評分、VAS評分比較：見表5。

表5 兩組BI評分、ODI評分、VAS評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

BI ODI VAS組別例數(shù)觀察組對照組治療后2.14±0.82*#4.26±0.96*57 57治療前69.83±6.26 68.67±6.51治療后89.35±8.29*#81.83±9.34*治療前53.25±6.45 52.16±6.67治療后35.27±3.74*#42.65±5.83*治療前6.92±1.76 6.85±1.92

3 討論

第三腰椎橫突綜合征是發(fā)生于腰椎的常見慢性炎癥性疾病[5]，具有發(fā)病率高的特點，治療難度大，且可反復(fù)發(fā)作。雙氯芬酸二乙胺是臨床常用的非甾體消炎藥，具有解熱鎮(zhèn)痛功效，可有效改善腰痛等癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，但效果有限。機(jī)體的抗炎-抑炎平衡被打破引起的Th1/Th2 是炎癥反應(yīng)的基礎(chǔ)，第三腰椎橫突綜合征患者存在炎癥反應(yīng)，IL-6 是體內(nèi)重要的高穩(wěn)定性促炎性因子。炎性因子在關(guān)節(jié)炎癥、細(xì)胞凋亡、纖維化等進(jìn)程中起著重要作用，IL-6 高表達(dá)時可刺激IL-8 等促炎性因子分泌，IL-6 可促進(jìn)炎性滲出，提高血管滲透性，從而加重炎癥反應(yīng)[6]。IL-6 還可促使五羥色胺、COX-2、PGE2 等疼痛介質(zhì)的分泌，促進(jìn)纖維化形成，引起組織粘連，而此是影響病情發(fā)展的重要因素[7]。PGE2、COX-2 還可促使IL-6 分泌，延長疼痛時間，降低痛閾，對于此類患者而言抑制疼痛介質(zhì)分泌具有重要意義，而減輕炎癥反應(yīng)至關(guān)重要[8]。IL-6 升高后可引起免疫損傷，損傷血管內(nèi)皮功能，引起高凝狀態(tài)甚至血栓形成，從而影響病變處組織修復(fù)[9]。IL-10 則由Th2 細(xì)胞分泌，在炎癥反應(yīng)抑制中發(fā)揮著重要作用，其數(shù)值與IL-6 相對平衡是促進(jìn)炎癥反應(yīng)恢復(fù)的基礎(chǔ)[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清IL-6、PGE2、COX-2 等指標(biāo)水平低于對照組，IL-10 更高，炎癥反應(yīng)得到有效改善。

研究表明，第三腰椎橫突綜合征發(fā)病與氧自由基代謝障礙關(guān)系密切，表現(xiàn)為氧化應(yīng)激失衡，自由基水平超過抗氧化系統(tǒng)負(fù)荷時機(jī)體失代償，即可導(dǎo)致細(xì)胞膜破壞、DNA 變性、蛋白質(zhì)的肽鏈斷裂等，因此對于此類患者而言調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激系統(tǒng)具有重要意義[11]。IL-6 還可增強(qiáng)細(xì)胞興奮毒性，導(dǎo)致自由基大量堆積，引起氧化應(yīng)激失衡，SOD 是體內(nèi)最重要的自由基清除劑，對抗組織氧化，在抗氧化中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，可保護(hù)細(xì)胞，促進(jìn)炎癥改善及組織修復(fù)[12]。MDA 是脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的重要代謝產(chǎn)物，反映了細(xì)胞受氧自由基攻擊的嚴(yán)重程度，第三腰椎橫突綜合征患者血液中MDA 顯著升高[13]。T-AOC 由非酶促及酶促抗氧化系統(tǒng)組成，反映了總抗氧化能力，其數(shù)值升高有助于抑制自由基堆積，T-AOC 水平降低提示機(jī)體抗氧化能力降低[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清MDA低于對照組，T-AOC、SOD更高，機(jī)體抗氧化能力得到有效改善，提示觀察組方案有助于提高機(jī)體抗氧化能力。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬于“腰痛”或“腰腿痛”范疇，患者多為中青年人，病位在腰椎，發(fā)病與外傷、勞損等因素相關(guān)，導(dǎo)致瘀血阻滯而發(fā)病。瘀血內(nèi)生，不通則痛，故而腰痛、活動障礙?！叭拧蓖庥脧?fù)方膏劑源于《下方寺傷科醫(yī)錄》及《里西房方藥集》，由傳統(tǒng)方劑繼承優(yōu)化而來，整理形成由防風(fēng)、大黃、姜黃等為主藥的中藥外用貼膏劑，有祛瘀止痛、接骨續(xù)筋功效，對于腰背部、頸部疾病有較好療效。目前，傳統(tǒng)“三六九”外用復(fù)方膏劑雖然使用方便，膏藥載藥量高，但其保濕性、透氣性較差，易產(chǎn)生過敏反應(yīng)，且剝離后較難清除。因此，基于現(xiàn)代透皮給藥技術(shù)，研發(fā)一種高效、安全、使用方便的新型“三六九”貼膏劑具有重要意義。凝膠膏劑是由水溶性高分子聚合物構(gòu)成的外用貼劑，其將傳統(tǒng)中藥與現(xiàn)代制劑技術(shù)相結(jié)合，凝膠膏劑結(jié)合納米脂質(zhì)體技術(shù)，皮膚生物相容性好，藥物經(jīng)皮膚滲透性強(qiáng)，且載藥量大；凝膠膏劑基質(zhì)配方全面，可改善藥物透皮性能及釋放性能；凝膠膏劑與傳統(tǒng)中藥膏劑相比，保濕性、粘附性、透氣性更強(qiáng)，且刺激性小，膏劑剝離后皮膚無殘留，可以充分發(fā)揮中藥組方優(yōu)勢。