孟祥云 汪 遠 胡 泊 汪星輝

安徽醫(yī)科大學附屬合肥市第二人民醫(yī)院和平路藥學部，安徽合肥 230001

中藥飲片是中藥材按中醫(yī)藥理論、中藥炮制方法，經(jīng)過加工炮制后的，可直接用于中醫(yī)臨床的中藥[1]。中藥飲片的質(zhì)量好壞直接決定了中藥飲片及其煎煮制劑（以下簡稱“中藥煎煮制劑”）的臨床治療效果。我國中藥資源豐富，1994年出版的《中國中藥資源叢書》中記載我國有藥用動植物和礦物共計12 807 種，其中藥用植物占87%[2]。如此豐富的中藥材資源必須經(jīng)過優(yōu)質(zhì)的種植采摘和良好的制備工藝才能最大化發(fā)揮臨床治療作用。隨著我國現(xiàn)代中藥行業(yè)的不斷發(fā)展，越來越多的患者在認可中藥治療效果的同時，對高質(zhì)量中藥煎煮制劑的需求也在不斷增加。有研究顯示，多達40%的中藥使用者需要代煎代配服務，其中長期中藥使用者接近75%[3]。破解傳統(tǒng)中藥行業(yè)發(fā)展難以滿足人民群眾現(xiàn)代中藥需求的困境和探索中藥代煎代配發(fā)展的新路徑是一項重要任務。

安徽省合肥市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“市二院”） 目前已建立可為周邊十幾個社區(qū)提供中藥飲片煎煮配送服務，輻射人口達五十余萬的醫(yī)聯(lián)體共享中藥房，年服務人數(shù)達1.2 萬人次，年制備中藥飲片制劑13 萬袋。面對如此龐大的中藥煎煮制劑用戶及用量，當務之急是保證患者使用中藥煎煮制劑安全有效。本文以國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體共享中藥房所面臨的中藥煎煮制劑質(zhì)控現(xiàn)狀為背景，對中藥煎煮制劑從開始的原料供應到最后中藥煎煮制劑生產(chǎn)質(zhì)量監(jiān)管中的常見問題進行分析，結(jié)合市二院實際，提出相應對策，保障患者用藥。

1 中藥煎煮制劑質(zhì)控現(xiàn)狀

1.1 中藥飲片供貨商資質(zhì)參差不齊

中藥飲片的質(zhì)量決定了中藥煎煮制劑的質(zhì)量。國務院于2019年10月發(fā)布了《關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》,強調(diào)要強化中藥材道地產(chǎn)區(qū)環(huán)境保護，修訂中藥材生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范，嚴格農(nóng)藥、化肥、植物生長調(diào)節(jié)劑等使用管理，分區(qū)域和品種完善中藥材農(nóng)藥殘留、重金屬限量標準[4]。為促進中藥飲片優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，我國藥典又修訂了中藥飲片的相關(guān)標準，從而完善了中藥飲片標準質(zhì)量體系，在法律層面上對中藥飲片質(zhì)量做出了明確的要求。2020年以前，我國中藥飲片企業(yè)大多規(guī)模較小，工藝較為落后。2020年后，我國實行了中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)GMP 認證，發(fā)現(xiàn)不少中藥飲片企業(yè)存在藥品染色、摻假、以次充好等問題[5]，這導致煎煮制劑的治療效果及安全性難以從源頭上得到保證。

1.2 中藥飲片入庫驗收鑒別難度大

我國中藥材資源豐富，中藥飲片品種繁多，極易混淆或誤用，影響藥材臨床療效。一般藥材性狀的鑒別可直接采用人的感官，即看、摸、嘗、聞等方法，必要時亦可利用藥物成分的特征性化學反應來鑒別。例如乳香與沒藥二者均為油膠樹脂，但乳香呈淡黃色，有時顯微綠或棕紅色，而沒藥一般以紅棕色或黃棕色為主；蘇木與降香均為干燥芯材，外形相似，但蘇木碎片置于熱水中呈紅色，加酸可變?yōu)辄S色[6]。

有些中藥飲片存在摻假或以次充好的現(xiàn)象，如將紅薯加工染色制成假冒何首烏，在具有抗瘧疾作用的黃花蒿中摻雜外形相似的青蒿等[7]。部分中藥的藥用部分在生長發(fā)育不同階段的有效成分含量也有所不同?！肚Ы鹨矸健吩啤胺蛩幉墒眨恢獣r節(jié)，不以陰干暴干，雖有藥名，終無藥實，故不依時采收，與朽木不殊，虛費人工，卒無裨益[8]”，大意是采摘時節(jié)對藥材藥效有一定的影響。例如金銀花以未開花且花蕾上部膨大呈白色時藥效最好，一般在開花前1～2 d 采摘最為適宜[9]。已開花的金銀花藥用成分含量偏低，容易破碎且顏色偏暗，二者混合使用會影響金銀花的療效；人參、枸杞子、鹿茸等中藥在運輸保管過程中還容易出現(xiàn)發(fā)霉、蟲蛀等問題。

1.3 中藥飲片儲存及養(yǎng)護措施存在不足

中藥飲片的儲存及養(yǎng)護對環(huán)境和設備存在一定的硬件要求，導致中藥庫房前期投入成本較高。即使硬件達標，在實際操作過程中仍可能出現(xiàn)包括飲片霉變、蟲蛀、泛油變質(zhì)和風化潮解等問題。有研究發(fā)現(xiàn)，多達67%的二、三級醫(yī)院儲存的中藥飲片存在蟲蛀、霉變等現(xiàn)象，主要的原因是儲存條件不足或者養(yǎng)護經(jīng)驗欠缺等[10]。含有揮發(fā)油成分和酯類成分的藥物在儲藏過程中更容易受到溫度、時間、光線等外界因素的影響，出現(xiàn)生蟲、發(fā)霉、變味等現(xiàn)象，導致這些藥物有效成分含量降低。例如大黃中蒽醌類物質(zhì)大黃素、大黃酚等是該藥發(fā)揮瀉下作用的主要成分，存儲時間、空氣中水分等會使蒽醌類物質(zhì)逐步被水解為相應成分的苷元，最終導致藥物瀉下作用明顯減弱；柏子仁、桃仁、苦杏仁等中藥因保存不當，其表面容易出現(xiàn)油樣物質(zhì)，稱之為“走油”。明顯走油的苦杏仁與未走油的苦杏仁相比，藥用成分苦杏仁苷的含量明顯降低，已不符合我國藥典標準[11]?？梢姟白哂汀钡某霈F(xiàn)往往意味著藥物有效成分的損失甚至藥物變質(zhì)。

1.4 中藥飲片煎煮制劑質(zhì)量良莠不齊

《本草綱目》作者李時珍認為“凡用藥，雖品物專精，修治如法，但煎藥者，魯莽造次，水火失良，火候失度，則藥亦無功[12]”。充分說明了中藥煎煮制劑質(zhì)量對中藥療效的巨大影響?？梢?，專業(yè)中藥煎煮設備及高水平從業(yè)人員是影響中藥煎煮制劑質(zhì)量不可忽視的因素。國內(nèi)部分中藥制劑生產(chǎn)企業(yè)的制藥設備主要以生產(chǎn)低水平產(chǎn)品為主，能耗高，效率及智能化水平低下，缺乏設備技術(shù)優(yōu)化升級，嚴重影響中藥制劑產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展[13]。以往中藥煎煮機大多只能一次煎煮，煎煮時間只能按照設定的參數(shù)設置，無法根據(jù)藥材性質(zhì)設定不同的煎煮時間，這些都會明顯影響煎煮制劑的質(zhì)量和療效[14]。一般來說，設備越先進，從業(yè)人員專業(yè)技能水平越高，越能夠減少設備和人員因素對中藥制劑質(zhì)量的影響。有分析表明，中藥飲片不合理處方存在毒性飲片使用劑量過大、單味中藥超量使用、存在配伍禁忌等現(xiàn)象[15]。依照不合理處方煎煮出來的中藥飲片制劑可能會加重患者的病情，甚至導致患者藥物中毒等嚴重后果，因此加強中藥飲片處方前置審核尤為重要。除去中藥飲片自身及處方因素，不規(guī)范的操作流程和不合格的中藥飲片煎煮設備亦是影響中藥飲片制劑質(zhì)量的主要原因之一。此外，中藥飲片煎煮人員、加工過程中煎煮時間及加水量等多個環(huán)節(jié)因素亦可能對煎煮制劑的質(zhì)量產(chǎn)生影響[16]。

2 對策

2.1 規(guī)范中藥飲片供應商資格審查

中藥飲片質(zhì)量關(guān)鍵在于首先把控好采購環(huán)節(jié)。以往中藥飲片供應商的從業(yè)資質(zhì)缺乏相對統(tǒng)一的考核標準，導致不同廠家提供的飲片質(zhì)量良莠不齊，影響中藥煎煮制劑質(zhì)量。為減少影響，特別是涉及到中藥飲片首營品種的，應當對中藥飲片供應商進行質(zhì)量審查工作，包括對中藥飲片生產(chǎn)經(jīng)營資質(zhì)的審查。必要時可以考慮去供應商企業(yè)實地了解其生產(chǎn)和經(jīng)營情況。目前市二院藥劑科通過對外發(fā)布招標公告、供應商報名、院內(nèi)標評等確定某醫(yī)藥公司為中標供應商。確定供應商后，中藥房按照《藥品管理法》[17]以及《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》[18]中的有關(guān)要求在采購中藥飲片時嚴格驗證供貨公司提供的營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證、GSP 證書、銷售人員的授權(quán)委托書、資格證明、身份證復印件（首次還必須與原件對照）以及中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照、藥品生產(chǎn)許可證、GMP 證書等相關(guān)資料，所提供的所有資料均需加蓋公司原印章，審查合格后歸檔保存以備查。每年與中藥飲片供應單位簽訂含明確質(zhì)量條款的“藥品采購合同”和“廉政協(xié)議”，供應單位必須保證所供藥品是合法且質(zhì)量合格的藥品。

2.2 加強中藥飲片入庫鑒別驗收

中藥飲片的質(zhì)量關(guān)系到患者的臨床療效。有報道稱中藥飲片入庫驗收時發(fā)現(xiàn)存在數(shù)量和重量不合格、摻假摻雜現(xiàn)象、飲片自身質(zhì)量不合格等驗收不合格情況[19]。

為加強中藥飲片質(zhì)量管理、防范劣質(zhì)或假冒中藥飲片流入市場，在法律層面上我國已先后頒布實施《藥品管理法》[17]、《中藥飲片注冊管理方法》[20]等多項法規(guī)，要求中藥飲片必須按照國家相關(guān)規(guī)定制備。對于同一種中藥飲片，因為地域來源不同，可能存在較大的有效成分含量差異。2003年12月國食藥監(jiān)辦發(fā)布《關(guān)于加強中藥飲片包裝監(jiān)督管理的通知》[21]，明確要求中藥飲片必須標明產(chǎn)地和規(guī)格。2020年新版《中國藥典》[22]已探索建立能體現(xiàn)中藥飲片特色的獨立飲片評價標準，對中藥飲片的來源、炮制工藝、規(guī)范名稱都做出了具體的規(guī)定。對于容易混淆或者摻假的中藥飲片，研究建立了特征圖譜鑒別方法，有力反制了中藥飲片假冒偽劣現(xiàn)象。

從專業(yè)層面上來看，首先，應加強對中藥飲片驗收人員的中藥學專業(yè)知識培訓，使其熟悉并掌握藥典中所列易出問題中藥飲片的辨別方法；其次，在驗收時要求驗收員對中藥飲片的包裝、標簽及有關(guān)要求的證明或文件進行逐一檢查，核對無誤后按規(guī)定進行抽樣檢查，對于檢查中存在農(nóng)藥殘留、霉變等問題的中藥飲片，要及時聯(lián)系廠家銷售人員進行飲片召回，召回時限為一個月。對于特殊管理的中藥飲片要采取雙人驗收的方法；最后，將檢查后的中藥飲片信息進行詳細登記，包括供貨單位、數(shù)量、品名及規(guī)格等。對實施批準文號管理的中藥飲片還必須記載藥品的批準文號及生產(chǎn)批號。所有中藥飲片的驗收入庫信息均需要上傳至市二院中藥房計算機管理系統(tǒng)，以備后期查閱。

2.3 完善中藥飲片儲存及養(yǎng)護措施

針對中藥飲片儲存及養(yǎng)護中可能出現(xiàn)的問題，國家中醫(yī)藥管理局于2007年頒布了《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》，明確要求醫(yī)院對存儲的中藥飲片需進行定期檢查，防止霉變失效；中藥飲片倉庫必須具備通風、調(diào)溫調(diào)濕、防潮等功能設施；對中藥飲片進行定期養(yǎng)護檢查并記錄，發(fā)現(xiàn)變質(zhì)藥品需及時處理并上報科室[18]。市二院中藥房以相關(guān)國家法律法規(guī)為基礎，結(jié)合本單位的實際情況，制定了相應的中藥飲片管理規(guī)定并購入多臺可精細調(diào)節(jié)溫度的冰箱、安裝空調(diào)和排風除濕系統(tǒng)，按照中藥飲片的儲存要求對其進行專庫儲存、分類保存。中藥飲片含水量標準多為10%～15%，過高或者過低均可能影響藥物有效成分的含量，因此市二院中藥庫房將儲存?zhèn)}庫空氣濕度控制在60%～70%[23-24]；對容易串味的中藥飲片均做到了單獨存放；對中藥飲片儲存場所進行防塵、防霉、防污染以及防蟲、防鼠處理；每年夏季，每半個月均會檢查中藥飲片是否存在變質(zhì)問題。夏季高溫天氣時定期機械翻動飲片，以利散熱；利用晾曬后的高溫將根莖類及全草中藥飲片堆放保存，可有效殺死成年害蟲及蟲卵[25]；梅雨季節(jié)每月檢查3～4 次，此外應當盡量關(guān)嚴飲片屜斗，以防治潮濕空氣進入；中藥飲片使用前執(zhí)行“先產(chǎn)先出、先進先出，易變先出”的原則，盡量減少外界環(huán)境因素對其質(zhì)量的影響。

市二院目前已通過“互聯(lián)網(wǎng)+”建立中藥庫房管理系統(tǒng)，對每一個屜斗內(nèi)的溫度、濕度等進行全面監(jiān)測，一旦出現(xiàn)異常，計算機系統(tǒng)可將實時信息發(fā)送到管理人員手機及電腦上，提醒管理人員及時處理，有力保障了處于儲存及養(yǎng)護環(huán)節(jié)的中藥飲片質(zhì)量。

2.4 提高軟硬件水平、強化中藥飲片煎煮制劑質(zhì)量監(jiān)管

2009年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》已明確要求煎藥人員需具備一定的知識水平和實際操作經(jīng)驗，同時對煎藥設備功能和煎藥操作方法要求都有了較為明確的規(guī)定，如中藥飲片煎煮時間應當根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定；要求先煎的藥物應當在煮沸10～15 min 后，再投入其他藥物等[25]，上述規(guī)定在法律層面上有力保障了中藥煎煮制劑的質(zhì)量。

目前，市二院采用信息化手段，通過電子處方審核系統(tǒng)審查中藥飲片處方，對需要代為煎煮和配送的中藥飲片處方施行人工復核，其中發(fā)現(xiàn)的問題包括用法不適宜、用量不當、存在配伍禁忌等。對于馬兜鈴、朱砂、廣防己等可能對肝腎功能造成嚴重損害的中藥進行重點監(jiān)控[26]，發(fā)現(xiàn)問題及時攔截，并告知醫(yī)師盡快修改，修改后的處方經(jīng)專業(yè)藥師人工審核合格后方可經(jīng)計算機系統(tǒng)傳遞至中藥煎煮室。中藥煎煮室采用的是帶有濃縮裝置的東華源十功能煎藥機、無菌真空包裝機等專業(yè)設備，在中藥飲片煎煮過程中使用全電腦控制并配備監(jiān)控設備，做到全程監(jiān)管，既保證了普通中藥飲片煎煮制劑的質(zhì)量，又可以滿足某些需要特殊煎煮的制劑要求，有效提高了中藥飲片的煎煮水平[27]。

據(jù)文獻報道，某地區(qū)僅有約2/3 的二、三級醫(yī)院對中藥飲片驗收人員進行過相關(guān)法律法規(guī)、工作規(guī)范和專業(yè)技術(shù)知識的培訓，更缺乏對煎藥操作人員的相關(guān)培訓[10]。為盡量減少人為因素對煎煮制劑質(zhì)量的影響，市二院要求煎藥操作人員定期接受相關(guān)業(yè)務知識培訓，熟悉各種煎煮設備的操作流程，嚴格遵守各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，能夠正確使用和保養(yǎng)各類設備及安全防護設施，不準亂開、亂動非本人操作的設備和電氣裝置，防止意外操作導致安全問題甚至影響制劑質(zhì)量。

對于中藥飲片煎煮前處理，部分中藥飲片煎煮前需要加水浸泡。加水量主要依據(jù)處方中飲片的質(zhì)地決定，質(zhì)地堅硬、黏稠，以根、根莖、種子類等為主的飲片，如川芎、生地等，加水應超過藥材表面3～5 cm，浸泡時間30～60 min[28]。至于煎煮加水量，某些中藥飲片如制川烏等的煎煮吸水率一煎（含先煎）普遍大于二煎，但珍珠母、石決明等除外[29]。對于干姜、山藥、天花粉等淀粉類中藥飲片，一般建議搗碎后浸泡30 min以上，煎煮1 h 以上后水溶性浸出物的溶出度最大[30]。對于多種中藥飲片組成的煎煮制劑，煎煮操作人員需要了解各藥用組分比例并按照《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》、新版《中國藥典》等法律法規(guī)的要求進行處理?？傊兴庯嬈輹r間及煎煮加水量均需要從藥材質(zhì)地、成分、煎煮時間、煎煮次數(shù)等方面綜合考慮。

3 小結(jié)

綜上所述，醫(yī)院中藥煎煮制劑的質(zhì)量容易受到原料、質(zhì)量標準、倉儲條件及制備工藝等因素的影響，對臨床實際治療效果可能會造成一定的偏差。保障煎煮制劑品質(zhì)的關(guān)鍵在于熟悉并嚴格執(zhí)行中藥飲片采購、驗收、存儲、制備等各個方面的知識及要求。只有做好上述要求中的每一步才能有力推動中藥飲片在治愈疾病方面的應用，同時有力響應國家對于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的要求和期望。