林新強(qiáng) 陳育人 林建新 陳 曉 謝麗金 何瑩茜

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，福建莆田 351100

乳腺癌發(fā)病率位居我國女性惡性腫瘤第一位[1]。目前乳腺癌手術(shù)的麻醉大部分是在全麻下完成的。全麻手術(shù)主要通過應(yīng)用阿片類藥物起到鎮(zhèn)痛作用，而阿片類藥物產(chǎn)生便秘，術(shù)后惡心、嘔吐，呼吸抑制等副作用[2]，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)。術(shù)后急性疼痛可以導(dǎo)致患者長期慢性疼痛，同樣影響患者術(shù)后康復(fù)和預(yù)后[3-4]。區(qū)域神經(jīng)阻滯被認(rèn)為是減少阿片類藥物及治療術(shù)后急性疼痛一種有效的麻醉方法[5-6]，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。近年來由于超聲在麻醉實(shí)踐中的應(yīng)用，以及對(duì)支配前胸壁乳腺區(qū)域神經(jīng)的了解，由Blanco 等[7]描述全麻聯(lián)合胸神經(jīng)阻滯可減少術(shù)中，術(shù)后阿片類藥物的用量，又可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，為乳腺手術(shù)提供一種新鎮(zhèn)痛方法。胸神經(jīng)（pectoral nerve，Pecs）阻滯主要通過阻滯臂叢的胸內(nèi)神經(jīng)、胸外神經(jīng)，胸長神經(jīng)及肋間神經(jīng)的外側(cè)分支達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[8-9]。Pecs 阻滯的優(yōu)點(diǎn)是沒有交感神經(jīng)阻滯，而且是一種簡(jiǎn)單、安全的阻滯方法[10]。國內(nèi)關(guān)于胸神經(jīng)阻滯用于乳腺癌手術(shù)鎮(zhèn)痛效果及乳腺各個(gè)區(qū)域鎮(zhèn)痛水平研究較少，本研究評(píng)估Pecs Ⅱ阻滯在乳腺癌改良根治術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)對(duì)Pecs Ⅱ阻滯中乳腺不同象限區(qū)域鎮(zhèn)痛水平進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年12月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院收治的100 例擇期行乳腺手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為P 組和G 組，每組各50例。剔除診斷乳腺良性腫物12 例患者，共88 例患者完成全部試驗(yàn)及隨訪其中，其中P 組45 例患者，G 組43例患者。兩組患者的年齡、身高、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性；年齡18～75 歲；身高145～175 cm；體重40～80 kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能嚴(yán)重不全；擬行阻滯區(qū)域感染；有慢性疼痛服用鎮(zhèn)痛藥物史；對(duì)羅哌卡因過敏患者；兩個(gè)及以上切口部位。所有患者及其家屬均知情同意；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

注 BMI：體重指數(shù)

組別 例數(shù)年齡（歲） BMI（kg/m2） 身高（cm） 手術(shù)時(shí)間（min）P 組G 組45 43 t 值P 值53.57±7.11 55.09±7.97 0.94 0.35 23.12±2.25 24.09±3.01 1.72 0.09 156.84±3.30 157.90±3.70 1.42 0.16 151.68±21.01 149.41±21.85 0.50 0.62

1.2 方法

P 組患者采用全身麻醉聯(lián)合Pecs Ⅱ阻滯，行PecsⅡ阻滯30 min 后再開始全身麻醉。Pecs Ⅱ阻滯方法：使用LOGIQ e 超聲彩色多普勒診斷儀（通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司）掃查，將淺表探頭放置于患側(cè)鎖骨外側(cè)1/3 處下方向外下方移動(dòng)，平面內(nèi)由內(nèi)側(cè)向外側(cè)進(jìn)針，在第2 肋間水平胸大肌與胸小肌之間間隙，在間隙中胸肩峰動(dòng)脈周圍注射0.3%鹽酸羅哌卡因注射液（瑞陽制藥股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：18083002；規(guī)格：10 ml∶100 mg）10 ml。繼續(xù)向外下移動(dòng)探頭，第3～4 肋間上觀察其上方胸大肌、胸小肌、前鋸肌，在前鋸肌和胸小肌平面注入0.3%鹽酸羅哌卡因注射液20 ml。所有的神經(jīng)阻滯操作及超聲影像分析均由固定兩名熟練、有經(jīng)驗(yàn)麻醉科醫(yī)師進(jìn)行完全。

G 組患者僅接受全身麻醉。兩組全身麻醉方法相同，靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：MZ201006；規(guī)格：2 ml∶10 mg）2 mg,丙泊酚注射液（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：08Pl8928；規(guī)格：20 ml∶200 mg）2 mg/kg、舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：09A05611；規(guī)格：1 ml∶50 μg）4 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液（南京健友生化制藥股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：C13808A；規(guī)格：5 ml∶10 mg）0.15 mg/kg 全麻誘導(dǎo)氣管插。微量泵持續(xù)泵注，丙泊酚注射液4～8 mg/（kg·h），注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：09A05021；規(guī)格：1 mg）0.05～0.3 μg/（kg·min），苯磺順阿曲庫胺注射液1 μg/（kg·min），0.5 MAC 七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：18052832；規(guī)格：120 ml）維持麻醉。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)麻醉深度，調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼劑量，術(shù)中血壓維持在麻醉誘導(dǎo)前±20%，維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）于40～60，在手術(shù)結(jié)束前30 min 停止肌松藥，兩組患者在麻醉誘導(dǎo)后均靜脈注射鹽酸帕諾司瓊（南京先聲東元制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：95-090101；規(guī)格：5 ml∶0.25 mg）0.25 mg。術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCA），泵注舒芬太尼0.5 μg/（kg·d），用生理鹽水稀釋至100 ml；兩組背景輸注量2 ml/h，PCA 量2 ml，鎖定時(shí)間15 min，持續(xù)輸注48 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼總用量。②比較兩組患者術(shù)后2、4、6、12、24 h 靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分。③比較兩組患者術(shù)后第1 次出現(xiàn)疼痛時(shí)間、術(shù)后PCA 按壓次數(shù)、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率。④P 組中，Pecs Ⅱ阻滯30 min 后比較乳腺5 個(gè)區(qū)域VAS 評(píng)分?；颊呷橄賲^(qū)域劃分為五個(gè)區(qū)域（在乳腺3，6、9、12 點(diǎn)方向做兩條垂直線，將乳腺劃分為乳腺外上象限，乳腺內(nèi)上象限，乳腺外下象限，乳腺內(nèi)下象限以及腋窩區(qū)）進(jìn)行針刺法測(cè)試鎮(zhèn)痛效果。靜息狀態(tài)視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分0～10 分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式進(jìn)行描述，兩組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；對(duì)于不符合正態(tài)分布的資料，用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]進(jìn)行描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，或者將數(shù)據(jù)經(jīng)過變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼總用量的比較

P 組術(shù)中丙泊酚用量及瑞芬太尼總用量低于G組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼總用量的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼總用量的比較（±s）

組別 例數(shù) 丙泊酚用量（mg） 瑞芬太尼用量（μg）P 組G 組45 43 t 值P 值525.11±53.96 691.39±110.25 9.05＜0.01 1522.44±175.43 1658.37±377.18 2.15 0.04

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分的比較

P 組術(shù)后2、4、6 h 靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分低于G組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在術(shù)后12、24 h 靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分的比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后第1 次出現(xiàn)疼痛時(shí)間、術(shù)后PCA 按壓次數(shù)、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率的比較

P 組術(shù)后第1 次出現(xiàn)疼痛時(shí)間長于G 組、術(shù)后PCA 按壓次數(shù)少于G 組、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低于G 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后第1 次出現(xiàn)疼痛時(shí)間、術(shù)后按壓PCA 次數(shù)、惡心、嘔吐發(fā)生率的比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后第1 次出現(xiàn)疼痛時(shí)間、術(shù)后按壓PCA 次數(shù)、惡心、嘔吐發(fā)生率的比較（±s）

注 PCA：自控靜脈鎮(zhèn)痛

組別 例數(shù) 術(shù)后第1 次出現(xiàn)疼痛時(shí)間（h）術(shù)后按壓PCA次數(shù)（次）P 組G 組45 43 t/χ2 值P 值6.87±1.86 1.87±0.78 16.53＜0.01 0.58±0.91 3.28±1.30 11.32＜0.01惡心、嘔吐[n（%）] 5（11.11）16（37.20）8.15＜0.01

2.4 P 組Pecs Ⅱ阻滯30 min 后乳腺5 個(gè)區(qū)域VAS 評(píng)分的比較

Pecs Ⅱ阻滯30 min 后，乳腺外側(cè)區(qū)域和腋窩區(qū)VAS 評(píng)分均低于乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 P 組Pecs Ⅱ阻滯30 min 后乳腺5 個(gè)區(qū)域VAS 評(píng)分的比較（n=45，分，±s）

表5 P 組Pecs Ⅱ阻滯30 min 后乳腺5 個(gè)區(qū)域VAS 評(píng)分的比較（n=45，分，±s）

注 與乳腺內(nèi)上象限比較，aP＜0.05；與乳腺內(nèi)下象限比較，bP＜0.05；VAS：視覺模擬評(píng)分法

區(qū)域 VAS 評(píng)分 乳腺外上象限乳腺內(nèi)上象限乳腺外下象限乳腺內(nèi)下象限腋窩區(qū)F 值P 值2.72±0.63ab 4.37±0.84 3.02±0.67ab 4.35±0.90 2.88±0.66ab 57.58＜0.01

3 討論

手術(shù)是治療乳腺癌的首選方法，實(shí)施區(qū)域麻醉的優(yōu)勢(shì)是可以減少乳腺切除術(shù)后疼痛綜合征[12]。有研究表明，肋間臂神經(jīng)損傷可能是乳腺癌手術(shù)后持續(xù)疼痛的原因[13]，區(qū)域麻醉阻滯可能是預(yù)防這種疼痛的一種選擇。另外，術(shù)后急性疼痛可以導(dǎo)致患者長期慢性疼痛，從而影響患者術(shù)后快速康復(fù)。區(qū)域麻醉降低術(shù)后疼痛在類似的研究中均有報(bào)道，Kubodera 等[14]研究證明區(qū)域阻滯是乳腺切除術(shù)后慢性神經(jīng)性疼痛的一種治療方式。目前國外關(guān)于Pecs 阻滯在各種類型乳腺手術(shù)中應(yīng)用的研究表明其在術(shù)后具有良好鎮(zhèn)痛效果[15]，因此本研究將全麻復(fù)合Pecs Ⅱ阻滯應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)中，以觀察其鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，在乳腺癌改良根治術(shù)中，全麻聯(lián)合Pecs Ⅱ阻滯減少了術(shù)中丙泊酚，瑞芬太尼的用量，從而減輕阿片類藥物副作用。Matsumoto 等[16]研究表明，Pecs 阻斷可減少乳腺癌手術(shù)中阿片類藥物的消耗，跟本研究相一致。與G 組相比，P 組術(shù)后2、4、6 h的VAS 評(píng)分降低，同時(shí)術(shù)后首次疼痛時(shí)間明顯延長，這可能有利患者術(shù)后的快速康復(fù)。本研究表明，與G組相比，P 組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率更低（P＜0.05），這可能與圍手術(shù)期阿片類藥物用量減少有關(guān)。Bashandy等[17]研究也表明，與全麻相比，在乳腺癌根治術(shù)中應(yīng)用Pecs 可以減少惡心、嘔吐。最近的一項(xiàng)薈萃分析也表明區(qū)域麻醉減少全身麻醉的副作用[15]。有研究表明超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯并發(fā)癥的發(fā)生率非常低，同時(shí)它可以改善乳腺手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛的效果，建議臨床中使用胸部筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)減輕患者術(shù)后疼痛[18]。在本研究過程中，超聲引導(dǎo)下Pecs Ⅱ阻滯未發(fā)生與阻滯相關(guān)氣胸、血腫、局麻藥中毒等并發(fā)癥，說明該項(xiàng)技術(shù)是安全的。

以乳頭為中心，將乳腺區(qū)域分為5 個(gè)區(qū)域，包括乳腺外上象限，內(nèi)上象限，外下象限，內(nèi)下象限以及腋窩區(qū)。在P 組中，阻滯30 min 后采用針刺法對(duì)各個(gè)區(qū)域鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)腋窩及外側(cè)區(qū)域的鎮(zhèn)痛效果較內(nèi)側(cè)區(qū)域鎮(zhèn)痛效果好。一項(xiàng)尸體研究表明，與Pecs Ⅱ相比，Pecs Ⅰ對(duì)腋窩區(qū)域產(chǎn)生更大的鎮(zhèn)痛作用[19]。這主要是對(duì)Pecs Ⅱ的命名不同，本研究Pecs Ⅱ阻滯方法包括阻滯包括Pecs Ⅰ中胸大肌與胸小肌平面阻滯。分析原因，腋窩區(qū)域的神經(jīng)主要有肋間臂神經(jīng)支配，同時(shí)在兩個(gè)平面阻滯，可能阻滯更加充分，而乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域有來自對(duì)側(cè)肋間神經(jīng)前皮支支配，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)區(qū)域阻滯效果較差。目前無氣管插管靜脈麻醉復(fù)合區(qū)域阻滯麻醉可用于保乳手術(shù)麻醉，這就要求區(qū)域阻滯能夠提供更加完善的鎮(zhèn)痛，本研究中Pecs Ⅱ阻滯對(duì)乳腺不同區(qū)域鎮(zhèn)痛效果分析可能為不同區(qū)域切口保乳手術(shù)麻醉方法的選擇提供依據(jù)。本研究也有不足之處，如沒有對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪，不能明確Pecs Ⅱ阻滯對(duì)患者術(shù)后持續(xù)慢性疼痛是否有利；沒有從細(xì)胞因子水平分析，Pecs Ⅱ阻滯是否有抗炎作用。

綜上所述，與全身麻醉相比，全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下Pecs Ⅱ阻滯為乳腺癌患者術(shù)后提供更佳的鎮(zhèn)痛效果，減少圍手術(shù)期麻醉藥用量，降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，同時(shí)Pecs Ⅱ阻滯中乳腺外側(cè)區(qū)域較乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域鎮(zhèn)痛效果好。