秦慧永 王俊生 宋曉亮

山西省長治市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一病區(qū)，山西長治 046000

髓內(nèi)釘（intramedullary nail，IMN）和微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）是治療脛骨干骨折的兩種常用手術(shù)方法，優(yōu)于其他可供選擇的方法（外固定和常規(guī)鋼板固定）[1]。在近些年的調(diào)查研究中，90%的創(chuàng)傷外科醫(yī)生選擇IMN 作為脛骨干骨折的首選固定方法[2]。然而，這種方法有幾點(diǎn)主要的缺點(diǎn)，如很難在有較大髓管的近端和遠(yuǎn)端骨干骨折中保持解剖復(fù)位；骨延遲愈合的發(fā)生率較高[3]；膝前疼痛等。這些并發(fā)癥很可能會(huì)對(duì)臨床效果產(chǎn)生不利影響，而MIPO 在一定程度可有效避免這些并發(fā)癥[4-5]。目前脛骨近端和遠(yuǎn)端的骨干骨折的最佳治療方案仍然存在爭議，脛骨獨(dú)特的解剖和骨折形成機(jī)制的類型是引起爭論的兩個(gè)重要原因。并且，被定義為脛骨骨干的脛骨節(jié)段在結(jié)構(gòu)上并不一致，脛骨中段與近端或遠(yuǎn)端解剖區(qū)域之間沒有明確的邊界[6-7]。42A1 型和42B1 型脛骨干骨折的發(fā)生機(jī)制與橫形骨折不同，這些骨折是由于扭轉(zhuǎn)力的作用而發(fā)生的，可能會(huì)產(chǎn)生延伸到干骺端區(qū)域的長形骨折線。鋼板的扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度比IMN 更高，是42A1 型和42B1 型脛骨干骨折更合適的選擇[8]。本研究了收集了脛骨干骨折患者，根據(jù)骨折分類系統(tǒng)（Arbeitsgemeinschaftfür OsteSyntheefragen，AO）分型標(biāo)準(zhǔn)[9]，旨在比較IMN 和MIPO 治療AO 分型42A1型和42B1 型脛骨干骨折的臨床和功能結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月至2017年1月長治市第二人民醫(yī)院收治的52 例42A1 型和42B1 型脛骨干骨折患者的臨床資料，按照治療方法不同分為MIPO 組與IMN 組。兩組患者的年齡、性別、患側(cè)、損傷機(jī)制和AO 分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨折按Gustilo-Anderson 開放性骨折分類和Tscherne 閉合性骨折分類，選擇應(yīng)用MIPO 或IMN 治療的42A1 型和42B1 型脛骨干骨折（均為近、中、遠(yuǎn)端骨折）患者[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折者；②其他外科技術(shù)（如外固定架）固定者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者的一般資料比較[n（%）]

1.2 方法

MIPO 組與IMN 組分別采用MIPO 和IMN 固定。所有手術(shù)均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生在患者仰臥狀態(tài)下進(jìn)行。所有開放性骨折均采用標(biāo)準(zhǔn)的急診清創(chuàng)和沖洗。對(duì)四肢對(duì)齊有問題的患者和有明顯軟組織損傷的開放性或閉合性骨折的患者進(jìn)行骨牽引或應(yīng)用外固定架隨訪，直到確定手術(shù)。如果兩組均有腓骨遠(yuǎn)端骨折，則行腓骨鋼板內(nèi)固定，兩組均采用間接復(fù)位技術(shù)獲得閉合復(fù)位，當(dāng)術(shù)后均需要控制水腫和疼痛時(shí)，采用短腿石膏固定1 周?；颊咴诘?、6 周進(jìn)行隨訪，然后每隔6 周隨訪一次，直到骨折愈合。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的麻醉方式（全身麻醉和脊椎麻醉）和手術(shù)時(shí)間。②比較兩組患者的術(shù)后臨床相關(guān)指標(biāo)。包括隨訪時(shí)間、影像學(xué)提示骨痂形成時(shí)間、感染、畸形愈合、延遲愈合、術(shù)后解剖復(fù)位、膝前疼痛情況。骨折愈合定義為骨折區(qū)域無疼痛，且在X 線片上四個(gè)皮質(zhì)中至少有三個(gè)皮質(zhì)可見骨痂組織[10]。根據(jù)X 線片上骨折愈合情況和臨床檢查，鼓勵(lì)患者負(fù)重，同時(shí)記錄愈合時(shí)間、畸形愈合和感染情況，以及術(shù)后是否解剖復(fù)位、膝前疼痛和延遲愈合等相關(guān)方面進(jìn)行評(píng)估。延遲愈合為一定部位和類型的骨折未能在平均時(shí)間（3～6 個(gè)月）內(nèi)愈合[10]。③比較兩組患者隨訪6 個(gè)月及隨訪2年的下肢功能評(píng)分（lower limb function assessment scale，LEFS）評(píng)分，該量表包括20 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)分為0～4 分，總分0～80 分，得分越高代表下肢功能狀態(tài)越好[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉方式和手術(shù)時(shí)間的比較

兩組患者的麻醉方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；MIPO 組的手術(shù)時(shí)間長于IMN 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者麻醉方式和手術(shù)時(shí)間的比較

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)的比較

兩組患者的隨訪時(shí)間、影像學(xué)提示骨痂形成時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的感染情況、畸形愈合、延遲愈合發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MIPO 組的術(shù)后解剖復(fù)位率高于IMN組，膝前疼痛發(fā)生率低于IMN 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)的比較[n（%）]

2.3 兩組患者隨訪期間LEFS 評(píng)分的比較

隨訪6 個(gè)月，MIPO 組的LEFS 評(píng)分低于IMN 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但隨訪2年兩組的LEFS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者隨訪期間LEFS 評(píng)分的比較（分，±s）

表4 兩組患者隨訪期間LEFS 評(píng)分的比較（分，±s）

組別 隨訪6 個(gè)月 隨訪2年MIPO 組（n=26）IMN 組（n=26）t 值P 值62.81±8.22 68.43±5.62 2.878 0.022 71.64±4.81 70.64±6.61 0.624 0.274

3 討論

IMN 最關(guān)鍵的限制之一是難以獲得和維持解剖復(fù)位，在脛骨軸的中部，可以用髓內(nèi)釘實(shí)現(xiàn)足夠的對(duì)齊，但是這個(gè)區(qū)域非常狹小[12]。脛骨近端或遠(yuǎn)端不均勻，IMN 不能接觸這些區(qū)域的脛骨皮質(zhì)，在這種情況下，復(fù)位的維持僅取決于兩端鎖釘?shù)墓潭?，因此，?duì)脛骨近端或遠(yuǎn)端骨折的IMN 固定相對(duì)較弱，抗扭穩(wěn)定性較差。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的麻醉方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的隨訪時(shí)間、影像學(xué)提示骨痂形成時(shí)間、感染情況、畸形愈合及延遲愈合發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見MIPO 或IMN 這兩種技術(shù)在臨床和功能結(jié)果方面效果相當(dāng)。

與鋼板相比，IMN 需要高水平的外科技能才能達(dá)到合適的解剖復(fù)位使用遠(yuǎn)端多軸鎖定螺釘、poller 螺釘和經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)可提高復(fù)位的穩(wěn)定性和質(zhì)量[11-13]。因此，這導(dǎo)致更長的手術(shù)時(shí)間，更多的失血以及更多的透視時(shí)間，擴(kuò)髓可以提供更好的穩(wěn)定性[1，14]，但擴(kuò)髓后的IMN 也可能由于骨髓血供受損而導(dǎo)致延遲愈合或不愈合、對(duì)線不良也可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛，這與踝關(guān)節(jié)鄰近的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，MIPO 組的術(shù)后解剖復(fù)位率高于IMN 組，膝前疼痛發(fā)生率低于IMN 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示脛骨遠(yuǎn)端復(fù)位不良與踝關(guān)節(jié)疼痛和退行性改變直接相關(guān)，在治療難以復(fù)位的42A1 型和42B1 型脛骨干骨折時(shí)，MIPO 可能提供更好的穩(wěn)定性和更佳的對(duì)齊方式，達(dá)到更好地解剖復(fù)位，并不伴有膝前疼痛的，可作為首選。

根據(jù)AO 手術(shù)的基本技術(shù)，單純長骨骨折首選鋼板固定時(shí)，應(yīng)注意加壓和絕對(duì)穩(wěn)定性，放置加壓螺釘加壓，依靠鋼板連接固定[15]。然而，在此次研究中，使用相對(duì)穩(wěn)定的MIPO 治療脛骨干骨折，因?yàn)檎J(rèn)為MIPO可以更好地治療42A1 型和42B1 型脛骨干骨折。Hasenboehler 等[16]在研究中指出，一小部分簡單的脛骨干骨折通過相對(duì)穩(wěn)定而愈合。然而，他認(rèn)為鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)不適用于簡單骨折中，因?yàn)殇摪骞潭ㄓ绊懝钦劬€周圍骨膜血運(yùn)，導(dǎo)致骨折延遲愈合或者不愈合。使用MIPO 方案成功達(dá)到解剖復(fù)位并獲得獲得骨折相對(duì)穩(wěn)定，MIPO 方法的成功與長鎖定鋼板的角度穩(wěn)定性有關(guān)，在這組患者中，允許患者早期負(fù)重，因?yàn)殒i定鋼板系統(tǒng)作為一個(gè)整體結(jié)構(gòu)。Shen 等[8]提出了改良MIPO 法治療遠(yuǎn)端干骨折，通過研究發(fā)現(xiàn)使用MIPO 方法獲得了解剖復(fù)位，并且獲得了極好的臨床效果。此外發(fā)現(xiàn)MIPO 可以縮短手術(shù)時(shí)間并且可以減少對(duì)生物學(xué)的損害。與此同時(shí)在此次的研究中，在沒有使用加壓技術(shù)情況下使用MIPO 方法獲得了骨折的解剖復(fù)位。

由于對(duì)脛骨干骨折的定義不同，造成了脛骨干骨折治療上的差異。脛骨遠(yuǎn)端骨折是位于距脛骨平臺(tái)3～12 cm 的區(qū)域[17]。本研究所有納入的脛骨干骨折為42A1 型和42B1 型（AO 分型），包括脛骨近端及遠(yuǎn)端骨折，因此建議根據(jù)骨折形成機(jī)制及分型而不是骨折平面來選擇MIPO 方法。

在此次研究中，目的是比較這兩種方法的長期效果，在短期內(nèi)兩組的感染、住院和放射愈合情況相當(dāng)。長期隨訪，IMN 更多與膝關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)，而MIPO 與植入物隆起的引起皮膚疼痛相關(guān)，且兩者都與踝關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)。對(duì)這兩種固定方法的功能評(píng)估的文獻(xiàn)綜述揭示了使用的評(píng)分系統(tǒng)之間的差異。以往研究中，已經(jīng)使用LEFS、足部功能指數(shù)、Olerud 和Molander 踝關(guān)節(jié)評(píng)分以及殘疾分級(jí)指數(shù)等評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)估功能結(jié)果[18]。本研究選擇LEFS 是因?yàn)榭梢愿玫卦u(píng)估下肢活動(dòng)能力，準(zhǔn)確地評(píng)估結(jié)果進(jìn)行明確對(duì)比，本研究中使用的LEFS 評(píng)分適用于下肢創(chuàng)傷的臨床隨訪評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，隨訪6 個(gè)月，IMN 組的LEFS 評(píng)分高于MIPO 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），根據(jù)LEFS評(píng)估在6 個(gè)月后的短期療效，確定IMN 內(nèi)固定的功能效果更好，分析其原因可能是在短期內(nèi)可能是IMN的生物力學(xué)方面具有優(yōu)勢，并且有文獻(xiàn)資料證實(shí)此觀點(diǎn)[19-21]。但是隨訪2年兩組的LEFS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即隨著隨訪時(shí)間的延長，MIPO組的LEFS 評(píng)分漸漸提高，與IMN 組相當(dāng)，并且可以證明MIPO 與IMN 在遠(yuǎn)期均具有明顯療效。

對(duì)于某些選定的案例，MIPO 也是一種可供選擇的方法[22-23]。初步認(rèn)為，它可作為多發(fā)傷患者避免肺部并發(fā)癥的一種可供選擇的固定方法。如果IMN 實(shí)踐中不能應(yīng)用阻力螺釘、遠(yuǎn)端鎖定螺釘和經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)，那么微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定可能是一種選擇。除了這些適應(yīng)癥外，本研究認(rèn)為MIPO 可以替代IMN 治療42A1 型和42B1 型脛骨干骨折脛骨干骨折。

本研究的局限性：①這項(xiàng)研究涉及前瞻性地收集回顧性確定的患者的數(shù)據(jù)，而患者的數(shù)量相對(duì)較少；②本研究沒有關(guān)于兩組完全負(fù)重時(shí)間和愈合時(shí)間（臨床）的數(shù)據(jù)；③本研究使用了相對(duì)穩(wěn)定的固定，雖然這不是主要的指示，而不是絕對(duì)穩(wěn)定的原則；④雖然這兩種方法之前已經(jīng)進(jìn)行了足夠的比較，但本研究的臨床內(nèi)容是不同的。平均36.82 個(gè)月的隨訪期比以前的研究要長得多，在這些骨折中，沒有根據(jù)骨折類型建議治療方法的研究；⑤對(duì)于MIPO 治療這些骨折的適應(yīng)證，還需要進(jìn)行前瞻性對(duì)照臨床研究。

綜上所述，IMN 和MIPO 都是治療脛骨干骨折安全有效的方法，MIPO 可提供更好的穩(wěn)定性和更佳的對(duì)齊方式，達(dá)到更好的解剖復(fù)位，且不伴有膝前疼痛，與IMN 相比具有更好的扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，同時(shí)兩種方式在中遠(yuǎn)期臨床效果和下肢功能恢復(fù)上相近，因此MIPO 可替代IMN 作為治療42A1 型和42B1 型脛骨干骨折的方法。