孫藝淵 許晨婕 王珮華 江璞玉 吳晴偉

由于病理性原因?qū)е驴谇缓蜕项M竇之間的異常瘺道，被稱為口腔上頜竇瘺（oroantral fistula,OAF）[1]，可由拔牙或牙種植手術(shù)等原因?qū)е乱约吧项M后牙區(qū)的牙源性囊腫和腫瘤引起，亦可為牙齒起源的炎癥發(fā)展和頜面手術(shù)并發(fā)癥[2]。口腔上頜竇瘺形成可造成上頜竇感染發(fā)生，上頜竇感染大約10%～12%是由于牙源性的感染所致，歸因于上頜骨后方牙根部與上頜竇腔極其接近[1]?；颊呖沙霈F(xiàn)鼻塞、鼻臭、膿涕，面部疼痛，口臭等癥狀。

口腔上頜竇瘺是來自口腔和竇腔黏膜上皮覆蓋的穿通性孔道出現(xiàn)為特征，如未得到及時(shí)處理，則會(huì)導(dǎo)致慢性上頜竇炎癥發(fā)生[3]?？谇簧项M竇瘺來源于口腔上頜竇穿孔（oroantral communication，OAC），是指由于軟組織和骨組織損失導(dǎo)致口腔與上頜竇腔之間形成交通性孔道[4]，如果上頜竇穿孔持續(xù)暴露在口腔中而未予以處理，會(huì)增加慢性上頜竇炎以及口腔上頜竇瘺發(fā)生的概率[5]。資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，穿孔后48h，50%的患者會(huì)發(fā)生上頜竇炎；在穿孔后2 周，發(fā)生上頜竇炎的患者比例就會(huì)上升至90%[6]。本研究通過采用頰部黏膜瓣修復(fù)口腔上頜竇瘺的手術(shù)方法，探討其在頜面部缺損修復(fù)手術(shù)中的應(yīng)用及治療上頜竇炎對(duì)改善鼻腔及口腔功能的臨床意義。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析2017 年1 月～2020 年12 月就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的牙源性上頜竇炎合并口腔上頜竇瘺患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前根據(jù)癥狀體征及影像學(xué)檢查診斷為牙源性上頜竇炎合并口腔上頜竇瘺，并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)；②無手術(shù)禁忌證；③均為單側(cè)病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除上頜骨及口腔惡性腫瘤病例；②排除心血管及血液系統(tǒng)疾病病例；③瘺口大于10mm病例。共計(jì)15 例，其中男性10 例，女性5 例，平均年齡（41.73±10.75）歲，中位數(shù)44 歲。主要癥狀為單側(cè)鼻塞、鼻臭、黃膿涕、面部疼痛、口臭。病因包括拔牙、牙種植、上頜骨囊腫、上頜骨腫瘤、外傷、牙周牙髓感染。瘺道位置分布于第一前磨牙至第三磨牙。瘺口尺寸（7.58±2.08）mm。病程（9.2±5.92）月，見表1。

表1 病例資料

2 方法

2.1 術(shù)前檢查

記錄關(guān)于鼻部口腔相關(guān)解剖的異常情況，①耳鼻喉科醫(yī)師負(fù)責(zé)鼻腔檢查，通過鼻鏡檢查了解鼻中隔、鼻甲、內(nèi)鼻閾、各鼻道及鼻腔黏膜情況。②口腔科醫(yī)師負(fù)責(zé)口腔檢查，了解口腔黏膜、牙周、牙體、牙髓情況。③術(shù)前常規(guī)行高分辨率螺旋CT 掃描，了解鼻竇情況和相關(guān)解剖關(guān)系和/或錐狀束計(jì)算機(jī)斷層掃描(CBCT)掃描用于評(píng)估口腔上頜竇瘺瘺管的大小、瘺口周圍的頜骨和黏膜狀況。

2.2 手術(shù)方法

①全麻下實(shí)施功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery, FESS），開放患側(cè)的上頜竇竇口，對(duì)于鼻竇感染的患者，對(duì)OAF 進(jìn)行生理鹽水沖洗。鼻腔填塞膨脹海綿加壓止血。②瘺口的環(huán)切：清理瘺道及制造新鮮創(chuàng)面是處理OAF 的基礎(chǔ)操作，切除瘺口后，可將靠近上頜竇底內(nèi)側(cè)邊緣縫合作為襯里。③頰側(cè)黏膜推進(jìn)瓣制備：于瘺口頰側(cè)制備包括前后松弛切口的全層黏骨膜瓣，通過分叉的松弛切口可形成較寬的基底與覆蓋缺損的附加組織。分離骨膜后松弛切口，可提高皮瓣的活動(dòng)性以獲得無張力閉合。必要時(shí)行輔助性頰側(cè)牙槽嵴成形術(shù)，去除尖銳的骨邊緣及頰側(cè)骨板，提高皮瓣的推進(jìn)能力。頰側(cè)黏膜瓣推進(jìn)覆蓋缺損，應(yīng)用3～0 可吸收線縫合，以保持愈合期間的強(qiáng)度。④術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染3d，并予以漱口水保持口腔護(hù)理清潔；術(shù)后2d，抽出鼻腔內(nèi)的膨脹海綿，清理檢查鼻腔，見圖1。

2.3 手術(shù)評(píng)估

由于患者兼有鼻部及口腔功能障礙，選擇術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月作為評(píng)估時(shí)間點(diǎn)，鼻部使用視覺模擬評(píng)分（Vasual Analogue Scale, VAS）評(píng)估患者鼻部功能，以0～10 分表示滿意程度，0 分代表對(duì)鼻部功能滿意，10 分代表對(duì)鼻部功能不滿意。使用口腔健康影響程度量表（OHIP-14 中文版）評(píng)估口腔情況，見表2，OHIP-14 為李克特(Likert)5 點(diǎn)量表，由14 個(gè)條目組成，每一條目內(nèi)容的自我評(píng)價(jià)包括5 個(gè)層次,并有相應(yīng)計(jì)分（0 為無，1 為很少，2 為有時(shí)，3 為經(jīng)常，4 為很經(jīng)常），總分0～56，得分越高表明口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量（oral health-related quality of life,OHQOL）越差，若患者選擇“很經(jīng)?！被颉敖?jīng)?！边x項(xiàng)，則認(rèn)為該條目對(duì)患者有負(fù)面影響。

圖1 頰黏膜瓣修復(fù)OAF 手術(shù)步驟

表2 口腔健康影響程度量表（OHIP-14）中文版

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將患者術(shù)前術(shù)后的鼻部VAS 評(píng)分以及OHIP-14 評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.01 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

術(shù)后病例隨訪6～12 月，15 例患者均復(fù)診，14例患者經(jīng)過一期口腔上頜竇瘺修復(fù)均愈合，1 例患者術(shù)后1 個(gè)月出現(xiàn)修補(bǔ)創(chuàng)面裂開，使用頰脂墊瓣修復(fù)后愈合。所有病例術(shù)后未出現(xiàn)鼻部感染并發(fā)癥。鼻部VAS 評(píng)分及口腔健康影響程度量表評(píng)分，見表3。鼻部術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分均值分別為（6.87±1.51）和（1.87±0.92），OHIP-14 評(píng)分均值分別為（30.07±8.16）和（14.07±3.75），兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 鼻部VAS 評(píng)分及口腔健康影響程度量表評(píng)分

討論

口腔上頜竇瘺的臨床表現(xiàn)兼有鼻腔及口腔的各種癥狀，耳鼻喉科臨床表現(xiàn)可有單側(cè)鼻塞，黃膿涕，鼻臭，嗅覺減退，喝水時(shí)鼻腔返流，如瘺道較大患者可出現(xiàn)開放性鼻音、構(gòu)音障礙?？谇豢婆R床癥狀表現(xiàn)為口內(nèi)流咸味膿性分泌物伴口臭，伴患側(cè)磨牙區(qū)、面顳部疼痛，患者可能有一種或者多種癥狀，急性或者慢性感染癥狀的多重表現(xiàn)，未經(jīng)及時(shí)治療的瘺道可由于口腔特殊的有菌環(huán)境導(dǎo)致鼻竇感染加重，慢性鼻竇炎和愈合延遲[7]，給口腔科或是耳鼻咽喉科醫(yī)師診療帶來極大的困難。

本研究發(fā)現(xiàn)瘺道位置主要集中在第一磨牙7/15（46.67%），其次是第二磨牙4/15（26.67%），第三是第二前磨牙2/15（13.33%），原因?yàn)樯项M竇位于上頜后牙根尖上方，上頜竇氣化較好，上頜后牙根尖與上頜竇之間僅有很薄的骨板相隔，Harrison 發(fā)現(xiàn)，上頜后牙和上頜竇之間的骨壁厚度僅僅為0.5mm[8]，甚至上頜后牙的根尖直接位于上頜竇黏膜下，在拔除上頜磨牙后可能發(fā)生與上頜竇相通[9，10]。Harrison還提到，第二磨牙是最常見的OAC 發(fā)病部位，占45%，其次是第三磨牙30%，第一磨牙27.2%。由于根尖與竇底關(guān)系密切，上頜竇底部分非常薄，拔上磨牙和前磨牙，特別是第一磨牙，被認(rèn)為是OAC 最常見的病因[11-13]。研究結(jié)論與本研究發(fā)現(xiàn)相似。

治療牙源性口腔上頜竇瘺，必須實(shí)現(xiàn)兩個(gè)主要目標(biāo)：一是充分引流病變鼻竇，二是用無張力封閉OAF[14]。

研究表明，如果瘺管直徑＜3mm，瘺管可自發(fā)閉合。在瘺管＜5mm 的瘺管情況下，縫合周圍牙齦可能是關(guān)閉OAF 的有效方法。同時(shí)，如果瘺管口直徑＞5mm，通常建議進(jìn)行手術(shù)治療。邱蔚六、張震康認(rèn)為口腔上頜竇瘺孔直徑＞7mm 則需要采用鄰近組織瓣關(guān)閉[15]，如果單獨(dú)縫合不足以關(guān)閉瘺管，應(yīng)考慮采用皮瓣手術(shù)作為替代治療選擇[16，17]。Rehrmann[18]1936年將頰部皮瓣（buccal flap）用于修復(fù)口腔上頜竇瘺。該過程包括設(shè)計(jì)一個(gè)寬大基底的梯形黏膜瓣，充分游離后并將其置于瘺口缺損上處，然后縫合。頰部黏膜瓣擁有充足的血供，因此，運(yùn)用該技術(shù)修復(fù)口腔上頜竇瘺，可有較高的成功率[19]。本次研究15 例患者，瘺管口直徑7.58±2.08mm，故選擇鄰近頰側(cè)黏膜瓣修復(fù)OAF。

頰側(cè)黏膜皮瓣具有了供區(qū)靠近瘺口缺損受區(qū)的優(yōu)勢(shì)，且血運(yùn)穩(wěn)定，游離便利，操作簡(jiǎn)單，可作為修復(fù)較小OAF 缺損的首選。由于頰側(cè)黏膜與骨膜之間張力耐受的差異，當(dāng)行頰側(cè)瓣拉攏縫合時(shí)，很容易造成黏膜瓣的血液灌注較差，并且容易造成骨膜撕裂等[20]。頰側(cè)黏膜瓣修復(fù)后的一大缺陷就是造成頰側(cè)前庭溝明顯變淺,因而對(duì)那些牙槽嵴低平,需要義齒修復(fù)的老年患者，術(shù)后還需要行二期前庭溝加深術(shù)[21]。本研究15 例使用頰側(cè)黏膜瓣修復(fù)OAF 瘺口，14 例均獲得成功，1 例采用頰側(cè)黏膜瓣修復(fù)病例因黏膜瓣張力過大而導(dǎo)致修補(bǔ)創(chuàng)面裂開，考慮因?yàn)榫植垦啦坩蛰^高影響?zhàn)つぐ暄\(yùn)，Ⅱ期采用修低頰側(cè)牙槽嵴骨嵴+頰脂墊瓣（buccal fat pad, BFP）修復(fù)，術(shù)后正常愈合。

多種局部皮瓣可應(yīng)用于OAF，包括頰側(cè)黏膜瓣，頰脂墊瓣，腭側(cè)黏骨膜瓣等可供選擇，不同的局部組織瓣具有各自的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)。頰側(cè)黏膜瓣血供穩(wěn)定，操作簡(jiǎn)便，存活率高，但是僅可修復(fù)較小的瘺管缺損，而且容易造成前庭溝變淺，義齒修復(fù)需行二次前庭溝加深術(shù)。頰脂墊瓣組織供應(yīng)量穩(wěn)定，可用于較大缺損修復(fù)，接近磨牙后區(qū)缺損，不影響前庭溝深度，頰脂墊瓣缺乏獨(dú)立動(dòng)靜脈血供，操作時(shí)可能損傷毗鄰腮腺導(dǎo)管開口、面神經(jīng)頰支等結(jié)構(gòu)，需要嫻熟的手術(shù)技巧，不然容易造成頰脂墊的包膜破壞而缺血壞死[22，23]。腭側(cè)黏骨膜瓣擁有穩(wěn)定的腭大動(dòng)脈血管束，旋轉(zhuǎn)組織瓣后可通過瘺口缺損與頰側(cè)黏膜縫合修復(fù)，可用于較大穿孔的修復(fù)，最大可達(dá)磨牙區(qū)5cm×5cm 面積范圍的缺損[24，25]，供區(qū)創(chuàng)面碘仿紗條覆蓋后可再生黏膜修復(fù)。但由于其皮瓣部位靠前，僅可用于位置靠前的穿孔。可根據(jù)OAF 缺損的部位及尺寸選擇合適的局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)，以達(dá)到最佳的治療效果及修復(fù)成功率。

牙源性口腔上頜竇瘺的修復(fù)，除了局部黏膜瓣應(yīng)用修復(fù)瘺口，還有賴于充分引流病變鼻竇，通過功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)開放上頜竇口，并通過竇口清理切除不可逆的病變組織、息肉和異物，保留可能恢復(fù)的黏膜，并通過相應(yīng)的藥物治療，達(dá)到鼻竇消除炎癥，引流通暢，黏膜恢復(fù)功能的目的。內(nèi)鏡手術(shù)治療牙源性上頜竇炎可減少手術(shù)并發(fā)癥，降低拔牙率，縮短住院時(shí)間[26]，F(xiàn)usetti 等國外學(xué)者將鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合局部皮瓣修復(fù)牙源性口腔上頜竇瘺均取得良好的治療效果[27-31]。

頰側(cè)黏膜瓣作為口腔黏膜的局部皮瓣，應(yīng)用于口腔上頜竇瘺修復(fù)，血運(yùn)豐富，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，成功率高，可改善患者的生活質(zhì)量，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。