江晶 李偉 潘翔

真菌性鼻竇炎是一類由真菌感染引起鼻腔和鼻竇發(fā)生病變的疾病，根據是否伴有黏膜或骨質浸潤，分為侵襲性真菌性鼻竇炎（IFRS）和非侵襲性真菌性鼻竇炎（NIFRS）。NIFRS 是最常見的類型，其具體病因尚不明確，可能與鼻腔解剖結構的變異有關，如下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲及鼻腔局部疾病等[1]，鼻腔的正常引流通道受阻，導致真菌易在鼻腔、鼻竇中滯留，從而引起真菌性鼻竇炎。真菌性鼻竇炎的最后確診需依據病理，這對診斷造成了一定的難度。非侵襲性真菌性鼻竇炎的治療以手術為主，而慢性鼻竇炎以藥物治療為首選。因此，早期鑒別非侵襲性真菌性鼻竇炎和慢性鼻竇炎，可以減少不必要的藥物治療，減少抗生素使用[2]。雖然既往相關文獻報道鼻竇CT 在非侵襲性真菌性鼻竇炎中的診斷價值[3]，但仍有部分患者的影像學特征不明顯，導致在臨床中難以鑒別，這對疾病的診斷和治療造成了困擾。因此，本研究通過與慢性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)和影像學特征相比較，從而得出非侵襲性真菌性鼻竇炎的臨床特征。

資料與方法

1 臨床資料

收集2019 年2 月～2021 年12 月我院耳鼻咽喉頭頸外科就診的60 例非侵襲型真菌性鼻竇炎患者，男30 例，女30 例；年齡31～80 歲，平均（54.17±9.54）歲；病程1 個月～5 年，平均（1.30±1.33）年。并隨機選取同期收治的60 例慢性鼻竇炎患者作為對照組，男35 例，女25 例；年齡16～65 歲，平均（42.48±13.11）歲；病程半年到10 年，平均（4.57±3.15）年。①臨床表現(xiàn)：包括鼻塞、膿涕、頭痛、鼻腔異味、涕中帶血等鼻腔癥狀和鼻外癥狀；②體格檢查：包括鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻分泌物及鼻腔新生物等；③影像學資料：對患者進行鼻竇薄層CT 平掃，觀察鼻竇病變、鈣化斑、骨質吸收或破壞、骨質增生等情況，觀察解剖學異常，見圖1。

納入標準[2]：①符合中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）中的診斷標準的患者；②術后病理證實為真菌性鼻竇炎的患者。排除標準[2]：①手術禁忌證患者；②癲癇或者存在精神疾病的患者；③鼻腔、鼻竇和眼眶急性壞死患者；④既往鼻竇手術史。

圖1 2 例患者橫軸位CT 掃描圖圖1（A）為一70 歲女性患者的橫軸位CT 掃描圖，從圖中可見該患者右側上頜竇內見密度較為均勻的高密度影。圖1（B）為一59 歲男性患者的橫軸位CT 掃描圖，從圖中可以看出該患者左側上頜竇內見不同程度的密度增高影，上頜竇口擴大，內側壁壓迫性吸收。

2 治療方法

兩組患者均于局麻或全麻下行功能性鼻內鏡手術治療。合并鼻中隔偏曲影響鼻腔鼻竇引流者，先行鼻中隔成形術。合并下鼻甲肥大影響鼻腔通氣者，行下鼻甲成形術。開放受累鼻竇，對非侵襲性真菌性鼻竇炎患者在徹底清理真菌組織的基礎上重建鼻竇引流通道。

3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對本研究進行數(shù)據分析，計量資料采用平均值±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以率（%）表示。

結果

1 一般資料分析

觀察組患者平均年齡（54.17±9.54）歲，明顯高于對照組年齡（42.48±13.11）歲，差異比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者平均病程（1.30±1.33）年，明顯低于對照組病程（4.57±3.15）年，差異比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2 臨床表現(xiàn)分析

觀察組60 例患者的臨床癥狀主要有鼻塞、膿涕、頭痛、涕中帶血、鼻腔異味等，其中鼻塞46 例（76.67%），膿涕40 例（66.67%），頭痛25 例（41.67%），為臨床癥狀中最為常見的癥狀。而鼻腔異味20 例（33.33%）、涕中帶血15 例（25.00%），患者相對較少。但是與對照組相比，涕中帶血發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床表現(xiàn)對比（例，%）

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3 鼻竇CT 分析

觀察組中單側病變、單竇病變、鈣化斑和骨質增生等影像學表現(xiàn)比例分別為91.67%、55.00%、53.33%和38.33%，明顯高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組CT 表現(xiàn)對比（例，%）

4 病變鼻竇分布

52 例（86.6%） 累及上頜竇的患者中，27 例（45.00%）患者累及單側上頜竇；22 例（36.67%）累及上頜竇、篩竇；3 例（5.00%）累及雙側上頜竇。7 例（11.67%）累及蝶竇的患者中，5 例（8.33%）累及單側蝶竇，2 例（3.33%）累及雙側蝶竇。此外，還包含1 例（1.67%）患者累及單側篩竇。

討論

非侵襲型真菌性鼻竇炎的早期癥狀不典型，與慢性鼻竇炎的臨床癥狀與體征相似，容易造成漏診或者誤診，導致治療方式可能與病情相悖，對患者健康造成影響。本研究通過分析本地區(qū)一段時間內的非侵襲型真菌性鼻竇炎的診療資料，探討其臨床特征，為臨床早期診斷非侵襲型真菌性鼻竇炎提供相關依據。

觀察組病例從年齡結構上來看，50 歲以上的患者占71.67%, 這可能與50 歲以下人群的免疫力強于50 歲以上人群有關。非侵襲型真菌性鼻竇炎的患者臨床上早期癥狀不典型，當竇腔霉菌增殖到一定程度，或者合并細菌感染時才會出現(xiàn)較為明顯的癥狀。同時非侵襲型真菌性鼻竇炎的臨床癥狀和體征不具特異性，術前一般不易確診。在本組病例中，非侵襲型真菌性鼻竇炎患者以鼻塞、頭痛、膿涕及涕中帶血為常見癥狀，其中以鼻塞最為顯著。這可能與霉菌明顯增殖壓迫竇壁，同時合并細菌感染引起炎癥，導致鼻腔黏膜腫脹及分泌物增多有關[4]。但與對照組相比較，鼻塞癥狀無差異性。與慢性鼻竇炎相比，涕中帶血在非侵襲型真菌性鼻竇炎患者的臨床表現(xiàn)中占比較高，其差異比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因是真菌感染會導致鼻腔及鼻竇黏膜發(fā)生炎癥，真菌血栓形成，同時真菌分泌的溶血性毒素會破壞黏膜血管導致出血[1]。從體征來看，本病和鼻腔解剖結構的異常也有著十分密切的關系，如鼻中隔偏曲、下鼻甲腫大、鼻腔新生物等。本報道中，觀察組中合并鼻中隔偏曲25 例、鼻腔新生物（鼻息肉、中鼻甲息肉樣變、真菌團塊）21 例、下鼻甲肥大27 例。鼻腔結構及解剖異常可導致竇口堵塞引起鼻竇內低氧、低pH 的環(huán)境，為真菌生長繁殖提供有利的條件。同時還可造成纖毛清除功能障礙，致真菌沉積于鼻竇不被清除[5]。但與對照組相比，其解剖結構異常不具備差異性。

對本病行薄層CT 檢查是重要的影像學檢查，尤其是在發(fā)現(xiàn)鼻腔、鼻竇解剖結構變異、骨質改變及鈣化斑方面優(yōu)于MRI 和X 線片，對診斷有重要意義。在CT 檢查中，有研究者[6-8]發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在病灶的中央、接近竇口處可見多發(fā)散在的小團塊狀、砂礫狀、絮狀或者小條狀鈣化斑，而且病灶多為單側。本研究中，觀察組中單竇病變、單側病變、骨質增生和鈣化斑影像學表現(xiàn)比例明顯高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組病例中CT 掃描發(fā)現(xiàn)鼻竇腔內有典型的斑點狀或斑塊狀高密度鈣化影有32 例。有28 例CT 檢查，僅有鼻竇內密度增高，沒有典型的鈣化斑，和慢性鼻竇炎的CT 檢查區(qū)別不大。由于慢性鼻竇炎的基本病理改變?yōu)檠仔约毎?、膠原沉積、組織水腫、黏液腺體增生及分泌物積聚，故慢性鼻竇炎CT 表現(xiàn)為竇腔內軟組織團塊影、積液及密度均勻的黏膜增厚。霉菌感染可導致鼻竇黏膜血管內炎癥以及霉菌血栓的形成，竇腔黏膜炎癥及菌絲團塊的形成，尤其是霉菌團塊中富含磷酸鈣，以及重金屬鹽沉著、黏膜出血壞死，含鐵血紅素沉著等，真菌性鼻竇炎CT 可表現(xiàn)為竇腔內有斑點狀、條索狀或團塊狀的高密度影，此點被認為是最具診斷意義的影像學特征[9]。另外CT 表現(xiàn)中的骨質變化包含骨質吸收、骨質增生等，其中骨質吸收是真菌性鼻竇炎易被誤診為惡性腫瘤的主要原因。真菌性鼻竇炎鼻竇內病變不斷增大可壓迫竇壁，導致骨質因壓迫性吸收而變薄。但對照組中慢性鼻竇炎伴息肉的患者亦有骨質吸收的表現(xiàn)，考慮與鼻腔竇腔內大量息肉組織壓迫骨質導致。筆者同時也發(fā)現(xiàn)，非侵襲型真菌性鼻竇炎最易累及上頜竇，其次是蝶竇，且以單側受累為多見，雙側發(fā)病者較少。故我們在閱片時對于單側發(fā)病的患者需要提高警惕，以防漏診。

綜上所述，非侵襲型真菌性鼻竇炎的臨床癥狀與慢性鼻竇炎相似，以鼻塞、膿涕、頭痛多見，但涕中帶血癥狀有差異性（P＜0.05）。在影像學上有典型的鈣化斑、骨質吸收伴有砂礫狀或絮狀高密度影及骨質增生的CT 影像特征時，對非侵襲型真菌性鼻竇炎診斷有重要意義。由于本研究收集的病例數(shù)量不多，并不能全面真實地反映此類患者的實際情況，因此我們將會收集更多的病例進行研究，分析臨床表現(xiàn)及特征，總結規(guī)律，做到早診斷、早手術，減少及避免不必要的抗菌藥物治療，加重病情。