楊 勇，周繼剛

（1 重慶市萬州區(qū)上海醫(yī)院骨科 重慶 404120）（2 金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院骨外科 山東 濟寧 272200）

股骨粗隆骨折是骨近端骨折的一種，骨折線一般在粗隆遠端5 cm 之內，且存在粉碎性骨折塊，具有較高的閉合復位難度，需依照受傷群體將其分為兩種，主要因高能量創(chuàng)傷、低能量創(chuàng)傷造成，前者一般在中青年群體中高發(fā)，后者一般在老年群體中高發(fā)。受多種因素影響，老年群體逐漸變?yōu)楣晒谴致∠鹿钦鄹甙l(fā)群體，進而為臨床治療帶來極大的困難?，F(xiàn)今對于股骨粗隆下骨折疾病，主要行內固定手術治療，手術治療可獲得一定治療效果，骨折疾病需經長時間才能恢復，進而提升了骨折不愈合情況出現(xiàn)幾率。術后并發(fā)癥的出現(xiàn)增加了患者康復、預后的困難。因此，科學合理的預測模型可以有效指導手術方案，減少術后并發(fā)癥，最大限度實現(xiàn)術后康復。本研究對本院所開展的手術病例中進行回顧性和前瞻性研究，積極尋找影響手術效果的各種潛在因素，建立老年股骨粗隆下骨折術后并發(fā)癥的預測模型，從而使醫(yī)生及患者對術后的恢復效果有更合理的預期及更理性的認識。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1—12 月重慶市萬州區(qū)上海醫(yī)院60 例股骨粗隆下骨折患者作為對照組，男32 例，女28 例；年齡65 ～87 歲，平均年齡（76.35±5.42）歲；選取2020 年1 月—2021 年9 月重慶市萬州區(qū)上海醫(yī)院60 例股骨粗隆下骨折患者作為觀察組，男35 例，女25 例；年齡65 ～88 歲，平均年齡（76.52±5.31）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。

納入標準：①根據股骨粗隆下骨折疾病的定義內容，判定患者完全符合，借助CT、X 線方法診斷，確診的患者；②18 ～65 歲為此次試驗人員年齡選取范圍；③患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①將存在其他相關骨折手術治療的患者予以排除；②處于惡性腫瘤晚期、心肝腎功能嚴重異常的患者；③臨床檢驗得出有傳染性疾病或者血液疾病的患者；④在研究進行中患者出現(xiàn)自行退出；⑤參與此次研究后病情發(fā)張惡化，不能或者不愿意積極配合的患者；⑥具有不可控因素、中途退出試驗的患者；⑦患者臨床資料缺少，且不能補充完整的患者。

1.2 方法

整理對照組的老年股骨粗隆下骨折手術并發(fā)癥的潛在影響因素，主要包括性別、年齡、冠心病、心力衰竭（心衰）、心律失常、慢性肺病、呼吸衰竭（呼衰）、靜脈血栓形成、腦血管疾病、出血疾病、高血壓、糖尿病、感染、骨質疏松、治療方式、麻醉方式、手術時機、手術時長、失血量、體溫、收縮壓、心率、呼吸、白細胞、血紅蛋白、血小板、血清鈉、血清鉀、血清肌酐、血膽紅素、血清白蛋白。

將以上資料分類，以生理學評分（PS）和手術嚴重性評分（OS）為自變量，參照POSSUM 評分進行分析老年股骨粗隆下骨折手術并發(fā)癥的風險程度。兩部分的總和為患者的手術風險值，最低14 分，最高92 分，分值越高，手術風險越高。

對老年股骨粗隆下骨折手術并發(fā)癥的風險因素進行單因素和多因素分析，得出影響老年股骨粗隆下骨折手術并發(fā)癥發(fā)生的風險因素，再進行Logistic 線性回歸分析建立相應的預測模型。

觀察組采用該預測模型進行手術并發(fā)癥的預測評價，并發(fā)癥發(fā)生率預測方程為：lnR1/(1-R1)=-5.91+0.16 x PS+0.19 x OS。

PS：術前生理學評分，OS：手術嚴重度評分。

參照實際的術后并發(fā)癥發(fā)生率，建立ROC 曲線，評價該預測模型對老年股骨粗隆下骨折手術并發(fā)癥預測的靈敏度，特異性和準確度。

1.3 評價指標

詳細分析老年股骨粗隆下骨折患者，接受手術后并發(fā)癥風險因素中單因素、多因素情況，進而明確對老年股骨粗隆下骨折手術并發(fā)癥發(fā)生造成影響的風險因素，再進行Logistic 線性回歸分析建立相應的預測模型。參照實際的術后并發(fā)癥發(fā)生率，建立ROC 曲線，評價該預測模型對老年股骨粗隆下骨折手術并發(fā)癥預測的靈敏度，特異性和準確度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數據處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用檢驗，計數資料采用頻數（）和百分比（%）表示，組間比較采用χ檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

對比預測模型對并發(fā)癥因素預測的靈敏度、準確度以及特異性，見表1。

表1 靈敏度、準確度以及特異性分析[%（n/m）]

3.討論

老年群體主要因機體器官發(fā)生老化、機體功能呈衰竭狀態(tài)，隨之導致多臟器發(fā)生退化。根據生活條件、經濟狀況等情況改善，已經出現(xiàn)骨折情況，大多數老年增加重視自身老年生活質量，一般常使用積極的治療措施，將治療、恢復時間予以縮短，盡可能在短時間內恢復正常的生活自理能力。提升手術技術和監(jiān)護水平，手術治療可使患者更早的下床活動，成為骨科醫(yī)師的共識。手術治療可將整體恢復效果提升，將死亡率降低。老年群體各臟器代償功能不能正常運行，會發(fā)生免疫功能、應激功能降低等情況，大部分高齡患者骨折與手術之間伴有多系統(tǒng)疾病，為采取何種措施對高齡患者的手術耐受力進行判斷，將圍術期并發(fā)癥處理措施和防治措施進行更深層次的探究。

股骨粗隆下骨折因其特殊的解剖位置及復雜生物力學因素關系，在創(chuàng)傷作用下，可造成股骨粗隆下出現(xiàn)粉碎性骨折情況。當發(fā)生骨折，周圍肌肉會對近端骨折碎片造成牽拉，進而實行精準復位和固定，但在實施時存在較大的挑戰(zhàn)。同時，由于周圍強大肌肉牽拉作用，骨折端想要達到解剖復位十分困難，還經常會發(fā)生內固定物斷裂的情況，最終影響骨折的愈合。手術后的長期臥床，不僅容易引起一系列內科疾患，還會增加骨折不愈合及畸形愈合的風險，因此老年群體術后出現(xiàn)并發(fā)癥的風險仍然十分嚴峻。有報道稱，老年股骨粗隆下骨折后術后并發(fā)癥發(fā)生率可超過50%。相關資料證實，老年股骨粗隆下骨折術后并發(fā)癥出現(xiàn)與患者自身貧血、年齡、BMI 指數、術后功能鍛煉情況以及術前合并疾病等存在一定關系。如術前可以對患者術后并發(fā)癥發(fā)生危險因素進行客觀評估和預測，主要根據患者的實際體征、主要癥狀、輔助檢查（影像學方法、實驗室檢驗等）對患者機體實際情況予以明確，評估手術嚴重情況，組建針對性數學模型，進行預測術后并發(fā)癥，有助于臨床醫(yī)生選擇最佳手術方式和手術時機，最大限度減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率。但目前臨床還未有關于老年股骨粗隆下骨折術后并發(fā)癥預測模型的研究報道，本研究將立足老年股骨粗隆下骨折術后并發(fā)癥的影響因素，闡明其作用機制，建立預測模型，制定優(yōu)化的治療老年股骨粗隆下骨折的手術方案，減少術后并發(fā)癥，提高臨床醫(yī)療水平。

相關資料顯示，患者年齡升高，其自身功能恢復相對變差，年齡已經成為老年股骨粗隆下骨折術后并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素，高齡人群常存在多種并發(fā)癥發(fā)生，因內固定手術治療選擇性較小，進而不能良好的實現(xiàn)牢固固定的效果，不利于術后功能恢復。但是，目前國內外尚缺乏有效而精確的專門針對老年股骨粗隆下骨折手術并發(fā)癥風險評估預測模型和體系，本課題旨在骨科改良生理學和手術嚴重性評分系統(tǒng)（POSSUM）基礎上建立老年股骨粗隆下骨折手術并發(fā)癥風險預測模型并應用于臨床進行評價，期望能制定針對老年股骨粗隆下骨折術后并發(fā)癥的解決方案，最大限度減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，且患者容易接受，為臨床治療方案提供更加科學合理的數據和依據。

依照相關報道指出，有15%左右的65 歲之上患者手術后心肺功能指標均保持正常狀態(tài)。老年群體具有較高的手術風險，其主要因素為存在多種并發(fā)癥，其疾病的數量與嚴重程度對死亡率造成影響。相關研究顯示，老年髖部骨折群體多存在內科疾病，且占比為75%～82%之間，針對同時并存的兩種及以上內科疾病的群體占比為37%～38%之間，其對外科醫(yī)生手術方式、時機的選取等造成影響，其與術后并發(fā)癥存在直接聯(lián)系?，F(xiàn)今有多種研究均圍繞心血管疾病患者風險分級、可選擇的并發(fā)癥危險因素等。少數評分系統(tǒng)會與患者臨床術前生理指標、實驗室結果存在直接關系，POSSUM 評分系統(tǒng)的相關研究顯示，潛在的可逆性異常體征與實驗室指標異常一般常發(fā)生在剛入院時期。相關生理指標出現(xiàn)明顯異常狀態(tài)，尤其是剛入院時，在分析中需明確有關術后并發(fā)癥發(fā)生情況。住院期間針對有異常的生理指標矯正，其與術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯關系。文中術前生理指標水平未出現(xiàn)異常情況，術后并發(fā)癥7%與其存在一定關系，術前有顯著異常狀態(tài)其與21%的并發(fā)癥存在直接關系，證實使用POSSUM 系統(tǒng)對并發(fā)癥的預測結果進行分析，此系統(tǒng)更適用在高齡股骨粗隆間骨折患者手術并發(fā)癥的相關預測指標。現(xiàn)今文中結果具有一定局限性，因此此結果僅可應用在手術病人中。因樣本含量減小，尚不能將生理學評分升高，根據其指標選擇良好的手術治療方法。

POSSUM 評分系統(tǒng)中可充分反映出多種心臟功能指標，其脈率不能充分反映心臟的功能性，可能存在重復情況，術前白蛋白指標是對患者營養(yǎng)狀態(tài)良好反映的指標，其不同疾病患者均伴有不同程度蛋白質代謝紊亂情況。相關學者指出，營養(yǎng)指數PNI 中主要的指標為術前白蛋白水平。

骨質疏松成為老年股骨粗隆下骨折的主要因素，因術后長時間保持臥床狀態(tài)，運動減少，增加鈣流失量，內固定應力遮擋會影響骨質吸收，將全身、局部骨質疏松癥狀加重，隨之出現(xiàn)內固定松動、切割、斷裂等情況，隨之出現(xiàn)骨折延遲愈合或者二次骨折。因此對骨質疏松情況采取積極治療，將內固定失效情況減少，發(fā)生骨折術后并發(fā)癥情況。因股骨粗隆下部位屬于股骨頸、股骨干的受力點，內外側應力未保持均衡狀態(tài)。骨折多表現(xiàn)為長節(jié)段粉碎，隨之出現(xiàn)內側壁缺損情況的不穩(wěn)定性骨折。粗隆下方變窄發(fā)生在皮質骨趨于，斷端接觸面相對較少。骨折近端受髂腰肌、外旋肌群影響，遠端受內收肌作用，隨之發(fā)生骨折移位情況，復位后應力長時間存在。使用內固定術治療，可是骨結構的實際狀態(tài)予以恢復，其可良好的對抗肌肉持續(xù)張力，負重時會發(fā)生不均衡應力情況，對骨折近端內側的支撐力加大，可采取有效方法促進其恢復和重建，將穩(wěn)定性提升。針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，經預測模型研究，較好地避免并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，省內老年股骨粗隆下骨折術后并發(fā)癥預測模型研究的項目未有全面應用，推廣應用可填補對于省內老年股骨粗隆下骨折術后并發(fā)癥預測模型的使用空白，也符合省內對重大民生的政策要求。老年股骨粗隆下骨折術后并發(fā)癥預測模型的項目提供了優(yōu)化的風險評估流程和評估指標，利于合理制定治療方案，節(jié)約醫(yī)藥費用，提高手術風險預測的精確性，有利于提高醫(yī)療質量和整體效果，成果推廣的前景較好。