殷小敏

（泰州市中醫(yī)院眼科 江蘇 泰州 225300）

糖尿病眼底病變（diabetic fundus disease, DFD）是在臨床上較為常見的糖尿病并發(fā)癥之一，其屬于因糖尿病所致的一類眼底病變，主要以糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy, DR）病發(fā)概率最高。在DR 病發(fā)后，由于患者血管會受到一定程度損傷，同時其血液成分及血液流變性等也會發(fā)生一定改變，這就導(dǎo)致患者極易并發(fā)其他視網(wǎng)膜病變及視神經(jīng)病變，例如視網(wǎng)膜動脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等，其中以靜脈阻塞性黃斑水腫最為常見。既往臨床上針對該病癥的治療多以激素抗炎、激光光凝等措施為主，但療效并不理想。在近幾年臨床醫(yī)學(xué)針對相關(guān)病癥研究的持續(xù)深入下，有相關(guān)研究表明，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是黃斑水腫病癥發(fā)生、發(fā)展進程中十分關(guān)鍵的一類因子，故研究認(rèn)為其可能會成為DR 伴黃斑水腫治療的一種潛在靶點。而臨床近幾年推出的一類藥物——康柏西普則為抗VEGF 類藥物之一，其具有靶點多、作用時間長及對VEGF-A 親和力高等優(yōu)勢。對此，此次研究主要選取泰州市中醫(yī)院2018 年1 月—2021 年6 月收治的60 例糖尿病視網(wǎng)膜病變伴發(fā)黃斑水腫患者，分析在其治療中予以康柏西普腔內(nèi)注射治療的臨床效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取病例為泰州市中醫(yī)院收治于2018 年1 月—2021 年6 月的60 例DR 伴發(fā)黃斑水腫患者；采取隨機數(shù)字表法將納入60 例患者以1/1 形式均分為2 組，對照組男女比例為17/13；年齡45 ～77 歲，平均年齡（59.86±9.46）歲；糖尿病病程3 ～22 年，平均（13.78±6.33）年。觀察組男女比例為16/14；年齡47 ～77 歲，平均年齡（59.95±9.84）歲；糖尿病病程2 ～22 年，平均（13.85±6.41）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為糖尿病患者，且長期病程；②符合臨床關(guān)于糖尿病視網(wǎng)膜病變伴發(fā)黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)常規(guī)檢查、光學(xué)相關(guān)斷層掃描等輔助確診；③均為單眼病變；④參與患者與家屬知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有眼部手術(shù)史；②局部手術(shù)禁忌證；③合并嚴(yán)重心腦血管疾??；④嚴(yán)重過敏體質(zhì)；⑤合并白內(nèi)障、青光眼等其他眼部疾病；⑥病歷資料不完整。

1.2 方法

術(shù)前為兩組患者均講解手術(shù)流程及手術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險事項，在患者及家屬均知曉手術(shù)流程及安全性的基礎(chǔ)上，開展手術(shù)治療。

對照組：術(shù)前明確玻璃體注藥時間，術(shù)前3 d 開始指導(dǎo)患者滴左氧氟沙星滴眼液。術(shù)中注藥前點表面麻醉藥—鹽酸丙美卡因（濃度為0.5%）3 次，進行淚道沖洗，同時采用聚維酮碘消毒結(jié)膜囊，最后應(yīng)用氯化鈉溶液（濃度為0.9%）將結(jié)膜囊沖洗干凈。在送患者至手術(shù)室后，結(jié)合其內(nèi)眼手術(shù)進行消毒、鋪巾、貼膜等常規(guī)操作，進而采用開瞼器予以開瞼，此后以聚維酮碘再次對結(jié)膜囊進行消毒，同時選用0.9%的氯化鈉溶液對結(jié)膜囊進行沖洗，隨后進行切除手術(shù)。觀察組在上述基礎(chǔ)上，于患者顳上方距角膜緣3.5 ～4.0 mm 的位置垂直進針注入康柏西普0.05 mL 到玻璃體腔，而后以濕棉簽按壓注射點片刻。隨后對兩組患者均采取指測的形式進行眼壓測量并引導(dǎo)患者數(shù)指，結(jié)束手術(shù)后，在結(jié)膜囊部位涂上氧氟沙星眼膏以對注射部位進行覆蓋，最后利用紗布進行包封，6 h后再次予以左氧氟沙星滴眼液對術(shù)眼進行點滴?；颊邚?fù)診時間為注藥后1、7、30 d，隨訪時間3 月—6 月，平均（4.12±0.54）月，評估患者治療效果及病癥改善情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療療效：依據(jù)患者末次隨訪時最佳矯正視力（BCVA）進行評估。視力穩(wěn)定：視力水平高于0.1，視力變化在2 行內(nèi)；有效：視力小于0.1，視力提高大于2行；無效：視力降低＞2 行。總有效率=（視力穩(wěn)定例數(shù)+有效例數(shù)）/30×100%。（2）并發(fā)癥指標(biāo)：炎癥反應(yīng)、玻璃體出血、視網(wǎng)膜裂孔、高血壓及視網(wǎng)膜脫離。（3）視力水平：對比兩組術(shù)前、術(shù)后30 d、末次隨訪時BCVA、視網(wǎng)膜厚度。（4）血清TNF-α、TAOC、SOD 水平：分別在治療前、治療30 d 后采集患者5 mL 空腹靜脈血，以酶聯(lián)免疫法對腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、總抗氧化能力（TAOC）、超氧化物歧化酶（SOD）水平進行檢測。（5）血糖水平：分別在治療前、治療30 d 后對患者空腹血糖（FPG）及餐后2 h 血糖（2h PBG）水平進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

治療后，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，對照組有炎癥反應(yīng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30），觀察組炎癥反應(yīng)1 例、高血壓1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.66%（2/30），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

2.3 兩組視力水平比較

術(shù)后30 d 及末次隨訪時，觀察組BCVA 高于對照組，視網(wǎng)膜厚度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組視力水平比較（±s）

2.4 兩組血清TNF-α、TAOC、SOD 水平比較

術(shù)后，觀察組血清TNF-α 水平低于對照組，TAOC、SOD 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 血清TNF-α/TAOC/SOD 水平比較（±s）

2.5 兩組血糖水平比較

術(shù)后，觀察組血糖水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組血糖水平比較（±s, mmol/L）

3.討論

在臨床上，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是十分嚴(yán)重的一種糖尿病微血管并發(fā)癥，屬于一種血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及糖代謝紊亂產(chǎn)生的損害在視網(wǎng)膜上的表現(xiàn)及反映。病發(fā)初期階段，患者一般會表現(xiàn)為血管通透性增加（輕度非增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變），此后隨著血管閉塞的不斷加重，則會進一步發(fā)展為中度甚至重度非增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變，在視網(wǎng)膜新生血管出現(xiàn)，并反復(fù)出現(xiàn)出血、視網(wǎng)膜脫離及玻璃體積血等情況下，最終可引發(fā)增殖性視網(wǎng)膜病變，而導(dǎo)致患者視功能受到嚴(yán)重?fù)p傷。有相關(guān)實驗研究顯示，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是形成新生血管的關(guān)鍵性調(diào)控因子，同時其也是促血管新生過程中作用最強的因子；也有相關(guān)研究顯示，DR 患者房水及血液中VEGF 表達水平的增加，主要是由于缺血及缺氧導(dǎo)致VEGF 呈現(xiàn)高表達。而且VEGF 靶向作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)有絲分裂及增生，進而促使血管通透性增加及新生血管生成。

對于糖尿病患者來說，DR 是一種因視網(wǎng)膜長期保持缺血缺氧狀態(tài)，進而促使視網(wǎng)膜新生血管被誘導(dǎo)所形成的一種眼部病變，在這一病理環(huán)境下，則會導(dǎo)致患者血清VEGF、bFGF、TNF-α 等水平增加，進而對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生特異性刺激，促使其發(fā)生增殖；而在新生血管形成因子功能的不斷強化下，則會促使VEGF、抗VEGF 失衡，進而導(dǎo)致新生血管形成，進一步增加血-視網(wǎng)膜屏障損傷程度，促使視網(wǎng)膜通透性增強，引發(fā)小血管滲漏，并導(dǎo)致纖維蛋白原、血漿蛋白等在細(xì)胞外間質(zhì)滲出，導(dǎo)致新生血管、纖維蛋白凝膠形成，并于基質(zhì)細(xì)胞內(nèi)生長，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜上有微小動脈瘤、黃斑水腫、斑點狀出血等出現(xiàn)，對患者視功能造成嚴(yán)重影響。而在病變未能及時得到有效控制下，則會進一步加重視網(wǎng)膜增殖，導(dǎo)致視網(wǎng)膜出現(xiàn)脫離、牽拉等情況，最終導(dǎo)致患者失明。若未能有效控制視網(wǎng)膜新生血管，還可能在病情逐步惡化下引發(fā)嚴(yán)重的新生血管性青光眼，對患者視力功能及生活品質(zhì)造成嚴(yán)重影響。

康柏西普眼用注射液為新一代抗VEGF 生物制劑，該藥物在進入眼部后，可競爭性結(jié)合VEGF、胎盤生長因子，從而對血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖產(chǎn)生一定的特異性抑制功效，阻斷新生血管形成、發(fā)展，以達到消除黃斑水腫及改善視功能的作用。有相關(guān)研究指出，將康柏西普用于DR 伴發(fā)黃斑水腫治療中可發(fā)揮顯著效果。結(jié)合本次研究可見，在予以康柏西普眼用注射液治療下，觀察組患者治療效果顯著高于單一手術(shù)治療的對照組，且觀察組視力水平改善效果也顯著優(yōu)于對照組（＜0.05）。此外，觀察組患者血清TNF-α、TAOC、SOD 水平、血糖水平[FPG、2hPBG]對比對照組也有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。本文研究證實，康柏西普的應(yīng)用可有效降低DR 伴發(fā)黃斑水腫患者病情惡化風(fēng)險，可對患者病程起到一定逆轉(zhuǎn)作用，具有較高的應(yīng)用及推廣價值。分析可見，作為新一代抗VEGF 生物制劑，康柏西普眼用注射液是由人免疫球蛋白Fc 片段與VEGF 受體1、2 中VEGF結(jié)合域經(jīng)融合形成的重組融合蛋白。其在進入機體后可競爭性結(jié)合VEGF 及胎盤生長因子，進而對新生血管形成及血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖加以抑制，達到減輕或消散黃斑水腫癥狀，改善視功能的效果。此外，康柏西普還具有作用時間長、多靶點、高親和力等特點，故其對VEGF-A/B、PIGF 所有亞型具備的親和力均較其他單抗類藥物更具優(yōu)勢，整體治療效果也更為理想。但此次研究仍存在研究時間短、樣本量少等不足，缺乏多中心隨機對照研究，針對康柏西普在DR 伴發(fā)黃斑水腫治療中的具體作用機制還需在下一部研究中深入探析。

綜上所述，在DR 伴發(fā)黃斑水腫治療中，予以康柏西普治療效果顯著，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。