陳 勇 何德英 任 毅

重慶市中醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典科，重慶 400021

地中海貧血又稱海洋性貧血，存在較大的地區(qū)差異性，與缺鐵性貧血兩者沒有必然的聯(lián)系，若沒有實驗室檢查，兩者很難鑒別，臨床上對于診斷明確的缺鐵性貧血或其他診斷明確的貧血常常沒有完善地中海貧血基因（thalassemia gene，TG）檢測，這樣往往會漏診，對于缺鐵性貧血的長期治療存在一定的矛盾。鑒于本病缺少根治的方法，臨床中、重型預(yù)后不良。一般來說，雖然輕型患者不需治療，但患者婚配可能產(chǎn)生重型的純合子患兒。要想有效預(yù)防地中海貧血，故在婚配方面醫(yī)生應(yīng)向有陽性家族史或患者提出醫(yī)學建議，進行婚前檢查和胎兒產(chǎn)前基因診斷，避免下一代患兒的發(fā)生。篩查TG 對于降低地中海貧血的發(fā)生及優(yōu)生優(yōu)育有著重要意義，本文報道了1 例由于嚴重的缺鐵性貧血掩蓋地中海貧血，

期望能提供資料并提高臨床醫(yī)生對地中海貧血的篩查力度。

1 病歷資料

患者，女，47 歲，因“頭暈1年，加重1 周”于2021年9月21日至重慶市中醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典科就診，患者自訴近1年來反復頭暈，全身乏力，注意力不集中，記憶力差，曾因頭暈導致暈倒1 次，查體：面色、口唇、瞼結(jié)膜蒼白。門診查體：血紅蛋白（hemoglobin，HGB）57 g/L，紅細胞壓積（packed cell volume，PCV）21.8%，平均血紅蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）16 pg，平均血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）262 g/L。門診以“重度貧血”收入院。

患者小學文化程度，菜市場工作，近1年來體重無明顯變化，大便顏色正常，小便正常，末次月經(jīng)為2021年8月15日，月經(jīng)正常，飲食睡眠可，否認吸煙飲酒史，否認家族遺傳病史，通過問診未找到有意義的證據(jù)。入院查體：HGB 54 g/L，PCV 19.5%，MCH 17.3 pg，MCHC 278 g/L，鐵（Ferrum，F(xiàn)e）3.1 μmol/L，總鐵結(jié)合力（total iron binding capacity，TIBC）103.1 μmol/L，鐵蛋白（ferritin，F(xiàn)ER）1.2 ng/ml。入院后診斷：缺鐵性貧血，予以多糖鐵復合物膠囊（美國Kremers Urban Phharmaceuticals Inc，國藥準字J20100256，生產(chǎn)批號：20120301，規(guī)格：每粒膠囊含元素鐵0.15 g），0.3 g 口服，3 次/d，靜脈輸注懸浮紅細胞共3 U。

患者反應(yīng)稍遲鈍，通過問診，未能找到有意義的四診資料，缺鐵性貧血原因不明，溝通存在一定阻礙，遂電話與患者配偶溝通，患者配偶訴患者近1年來每次月經(jīng)量偏多。與其溝通后，完善婦科彩超（ultrasound，UT），2021年9月23日UT 檢查提示： 腺肌癥合并腺肌瘤，遂考慮長期月經(jīng)量增多導致的缺鐵性貧血?；颊叽舜稳朐涸\斷重度貧血，原因為長期月經(jīng)增多導致的缺鐵性貧血，治療以補充鐵劑，靜脈輸血治療。

因入院貧血原因不明，遂完善了TG 檢測，2021年9月25日檢出-α4.2 型基因缺失雜合，未檢出β-地中海貧血基因型，地中海貧血診斷明確。輕型地中海貧血無需特殊治療，對于中間型和重型地中海貧血輸血和去鐵治療，在目前仍是重要治療方法之一，遂暫?？诜a充鐵劑治療。經(jīng)治療后，2021年9月26日復查結(jié)果：HGB 78 g/L，PCV 27.3%，MCH 19.9 pg，MCHC 284 g/L?；颊咭蚪?jīng)濟困難，要求出院，遂辦理出院，出院后囑其1 周后門診隨訪，1 周后電話聯(lián)系門診隨訪血常規(guī)，患者因個人原因未于門診隨訪，住院相關(guān)檢查詳見表1。

表1 住院相關(guān)檢查

2 討論

當機體對鐵的需求與供給失衡，導致體內(nèi)貯存鐵耗盡，繼之紅細胞內(nèi)鐵缺乏，最終引起缺鐵性貧血，缺鐵性貧血是鐵缺乏癥的最終階段，表現(xiàn)為缺鐵引起的小細胞低色素性貧血及其他異常。缺鐵性貧血是最常見的貧血，其發(fā)病率在發(fā)展中國家、經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)及嬰幼兒、育齡婦女中明顯增高?；艰F缺乏癥主要與下列因素相關(guān)：嬰幼兒輔食添加不足、青少年偏食、婦女月經(jīng)量過多/多次妊娠/哺乳及某些病理因素（如胃大部切除、慢性失血、慢性腹瀉、萎縮性胃炎和鉤蟲感染）等。治療缺鐵性貧血的主要原則是：根治病因與補足貯鐵。其中病因治療：營養(yǎng)不足引起的缺鐵性貧血，應(yīng)改善飲食。月經(jīng)多引起的缺鐵性貧血應(yīng)調(diào)理月經(jīng)。寄生蟲感染應(yīng)驅(qū)蟲治療。補鐵治療：治療性鐵劑有無機鐵和有機鐵兩類。無機鐵以硫酸亞鐵為代表，有機鐵則包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸亞鐵、山梨醇鐵、富馬酸亞鐵和多糖鐵復合物等。首選口服鐵劑，餐后服用胃腸道反應(yīng)小且易耐受。進食谷類、乳類和茶抑制鐵劑吸收，魚、肉類、維生素C 可加強鐵劑吸收?？诜F劑有效的表現(xiàn)先是外周血網(wǎng)織紅細胞增多，鐵劑治療應(yīng)在HGB 恢復正常后持續(xù)2～3 個月，待鐵蛋白正常后停藥。若口服鐵劑不能耐受或胃腸道正常解剖部位發(fā)生改變而影響鐵的吸收，可用鐵劑肌肉注射。

地中海貧血癥是由于紅細胞內(nèi)的HGB 數(shù)量和質(zhì)量的異常造成紅細胞壽命縮短的一種先天性貧血，屬遺傳性疾病，在我國多見于南方沿海地區(qū)。加強地中海貧血的篩查有助于減少地中海貧血的發(fā)生，廣西是地中海貧血的高發(fā)地區(qū)，僅僅廣西壯族自治區(qū)南寧市育齡夫婦α 型地中海貧血的檢出率為18.1%，因此針對高發(fā)地區(qū)應(yīng)加強篩查力度和產(chǎn)前診斷，從而減少α型地中海貧血的發(fā)生。孕期地中海篩查的基因檢測目前多為收費項目，導致篩查率較低，免費的孕期TG 篩查可有效降低重型地貧兒的出生率，從而有效達到預(yù)防控制地中海貧血的目的。缺鐵性貧血與地中海貧血在病因、病機上相對獨立，沒有明顯的相關(guān)性，一項針對埃及地區(qū)的研究表明，超過1/3 的地中海貧血中有17.19%患有缺鐵性貧血。不同地區(qū)、不同種族，地中海貧血的類型尚有不同，其中廣西壯族自治區(qū)桂林市是地中海貧血的高發(fā)地區(qū)，其中α型地中海貧血以-SEA 缺失、-α3.7 缺失和-α4.2 缺失為主，β型地中海貧血是以CD41-42、CD17 和IVS-Ⅱ-654為主； 湖北省武漢市兒童地中海貧血的基因類型具有多樣性，與其他區(qū)域存在差異性，且以輕型為主，多數(shù)是在小兒時期確診，其中β 型地中海貧血患兒的紅細胞體積較地中海型地中海貧血的患兒更小；廣東省珠海市β 型地中海貧血患兒的甲狀腺功能減退發(fā)生率偏高，且與年齡≥10 歲、血清鐵蛋白≥2500 μg/L和未進行規(guī)范去鐵治療相關(guān)；貴州省貴陽市TG 類型具有復雜多樣性，其中α 型地中海貧血以-α3.7/αα最常見，β-地中海貧血以CD17 最常見，另外，TG 的攜帶率在布依族中高于其他民族，有必要進行孕前檢查和宣傳健康教育。

缺鐵性貧血與地中海貧血臨床上如果沒有基因檢測，臨床上很難鑒別，有的依靠血常規(guī)紅細胞參數(shù)檢驗鑒別地中海貧血和缺鐵性貧血，地中海貧血患者的紅細胞計數(shù)、紅細胞分布寬度、平均紅細胞體積低于缺鐵性貧血，HGB、MCHC 高于缺鐵性貧血。但部分地區(qū)貧血的基因型和血液學表型存在明顯的異質(zhì)性，血常規(guī)指標如HGB、平均紅細胞體積、MCH，對篩查靜止型α-珠蛋白生成障礙性貧血的漏檢率較高，建議有條件的地方加用基因檢測指標，因此鑒別缺鐵性貧血與TG 檢測是必需的。

貧血往往加重其他疾病的嚴重程度，由于HGB的攜氧能力，貧血常常加重心肺疾病的病情，治療慢性心力衰竭的同時應(yīng)積極糾正貧血，可明顯改善心力衰竭患者的預(yù)后。嚴重的地中海貧血與缺鐵性貧血主要依靠輸血治療，輸血治療是嚴重貧血的主要治療方式，也是住院首要費用的來源，地中海貧血患者的臨床和醫(yī)療資源經(jīng)濟負擔與輸血負擔密切相關(guān)。在缺鐵性貧血患者中，單獨口服鐵補充劑在改善HGB恢復和鐵吸收方面相當于口服鐵補充劑加維生素C。對于缺鐵性貧血患者來說，按需補充維生素C 并不是必須與口服鐵補充劑一起服用的。鐵缺乏在表面健康的普通人群中很常見，并與中長期全因死亡率獨立相關(guān)，澳大利亞育齡婦女靜脈鐵療的迅速增加。

在鐵劑的使用上，缺鐵性貧血的治療原則是根治病因和補足貯鐵，地中海貧血的治療原則是輸血和去鐵治療，兩者在鐵劑上的使用是截然相反的。但是在嚴重貧血時，是否使用鐵劑治療，尚有爭論，一項研究表明，口服鐵劑補鐵治療均能有效改善妊娠晚期輕型地中海合并缺鐵孕婦缺鐵及貧血癥狀，利于降低不良妊娠結(jié)局風險，臨床效果及安全性較好。

TG 攜帶者尤其是雙方為同型TG 攜帶的夫婦，建議做遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷，對避免重型地中海貧血患兒的出生造成家庭悲劇，改善地中海貧血攜帶者家庭的生存質(zhì)量及提高人口素質(zhì)具有重要意義。平均紅細胞體積對地中海貧血的陽性檢出率和靈敏度較高，可作為疾病篩查的首選方法，值得推廣應(yīng)用。

地中海貧血以β 型地中海貧血和α 型地中海貧血較為常見。β 珠蛋白生成障礙性貧血的發(fā)生的分子病理相當復雜，已知有100 種以上的β 基因突變，主要是由于基因的點突變，少數(shù)為基因缺失。大多數(shù)α珠蛋白生成障礙性貧血是由于α 珠蛋白基因的缺失所致，少數(shù)由基因點突變造成。α 型地中海貧血屬于常染色體不完全顯性遺傳疾病。本例患者由于長期月經(jīng)量增多導致缺鐵性貧血，臨床上常常診斷為缺鐵性貧血，如果找到貧血原因往往未進一步完善基因檢測，筆者通過基因檢測，發(fā)現(xiàn)患者合并有α 型地中海貧血，對于此例缺鐵性貧血合并地中海貧血的患者，本文的治療策略是急著治其標，先通過輸血治療糾正貧血狀態(tài)，同時補充鐵劑，待貧血糾正后根據(jù)鐵蛋白及總鐵結(jié)合力等結(jié)果暫停補鐵治療，病情穩(wěn)定后前往婦科治療原發(fā)病，同時告知患者及其家屬地中海貧血，建議家族完善基因檢測，門診長期隨診，必要時輸血治療。

綜上所述，通過本文病例，筆者發(fā)現(xiàn)了缺鐵性貧血往往會掩蓋地中海貧血，臨床上應(yīng)對貧血患者完善基因檢測，以提高臨床醫(yī)生對地中海貧血的篩查力度，積極開展優(yōu)生優(yōu)育工作，以減少或控制“地中海貧血”基因的遺傳。