李凱輝 劉珊珊 蔡鐵良 黎笑微

中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361000

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental dysplasia of the hip，DDH）是由于遺傳、胎位異常、髖臼發(fā)育不良及關(guān)節(jié)韌帶松弛等因素造成髖臼、股骨近端和關(guān)節(jié)囊等均存在發(fā)育上缺陷而導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，股骨頭與髖臼對位不良的一種疾病。不及時治療易并發(fā)畸形和多關(guān)節(jié)痙攣難以處理，最終導(dǎo)致退行性關(guān)節(jié)炎、髖部和腰部關(guān)節(jié)畸形。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位常需多次調(diào)整以達(dá)最佳復(fù)位角度。6 個月以下嬰兒髖關(guān)節(jié)脫位，大多采用手法復(fù)位、石膏或者支具外固定。6 個月到1歲半患兒復(fù)位前需要進(jìn)行牽引使肌肉松弛，減輕復(fù)位后髖關(guān)節(jié)的壓力，然后進(jìn)行手法復(fù)位。肌肉痙攣者還需進(jìn)行內(nèi)收肌切斷后再進(jìn)行手法復(fù)位，切斷內(nèi)收肌手術(shù)對組織的損傷較大，刺激性強(qiáng)，在手法復(fù)位中兒童常因疼痛或者不適等問題出現(xiàn)哭鬧、 不配合等行為。1 歲半以后患兒由于髖關(guān)節(jié)攣縮畸形，手法復(fù)位很困難，大多需要采用手術(shù)治療。多次手法復(fù)位會增加患兒的焦慮程度，所以選擇一種合適的麻醉方式，更加安全有效地為患兒進(jìn)行手法復(fù)位十分關(guān)鍵。傳統(tǒng)氯胺酮麻醉廣泛應(yīng)用于小兒手術(shù)麻醉中，中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院麻醉科對6 個月至1歲半患兒在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)中運(yùn)用組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置吸入七氟醚麻醉對比傳統(tǒng)氯胺酮麻醉的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年1月于中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院就診的97 例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位患兒作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為G 組（n=49，包含需要內(nèi)收肌切除后手法復(fù)位Gg 組19 例）與D 組（n=48，包含需要內(nèi)收肌切除后手法復(fù)位Dd 組18 例）。G組中，男5 例，女44 例；年齡（1.05±0.47）歲。D 組中，男4 例，女44 例；年齡（1.08±0.44）歲。Gg 組中，男2例，女17 例；年齡（1.02±0.48）歲。Dd 組中，男1 例，女17例；年齡（1.04±0.46）歲。G 組與D 組、Gg 組與Dd 組組間患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；②近期無上呼吸道感染、發(fā)熱等呼吸道疾??；③X 線診斷結(jié)果：單純型髖脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體重＜7 kg或＞15 kg；②存在如肝腎功能不全，室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥等先天性心臟病，家族遺傳疾病以及其他器質(zhì)性疾??；③患兒哭鬧極其嚴(yán)重?zé)o法配合或家長拒絕簽署試驗(yàn)知情同意書者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（醫(yī)學(xué)倫理審查編號：73JYY202274402），患兒家長均同意并簽署麻醉及試驗(yàn)知情同意書。

1.2 方法

患兒術(shù)前禁食4～6 h、禁飲2 h。麻醉誘導(dǎo)：G 組采用組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置，具體為：調(diào)節(jié)氧流量3～4 L/min，借助輸氧連接管氣流將注入霧化杯內(nèi)的液態(tài)七氟醚（恒瑞，批號：9X081）2 ml 轉(zhuǎn)變?yōu)檠鯕猓叻鸦旌蠚怏w，并將面罩置于患兒口鼻部；D 組采用經(jīng)三角肌注射氯胺酮（恒瑞，批號：201016BL）4～6 mg/kg。待患兒意識消失、睫毛反射消失、對疼痛刺激無反應(yīng)后開放外周靜脈，隨后進(jìn)入手術(shù)室。麻醉維持： 術(shù)中根據(jù)患兒疼痛刺激反射及體動反應(yīng)，G 組追加七氟醚2 ml/次至霧化杯內(nèi)，D 組經(jīng)靜脈追加氯胺酮0.5 mg/（kg·次），G 組手法復(fù)位結(jié)束前3 min 撤除給藥裝置。術(shù)中維持患兒呼吸及循環(huán)平穩(wěn)，脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SpO＜95%時，加大氧流量必要時給予面罩加壓給氧。根據(jù)麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)對患兒術(shù)中循環(huán)波動及其他不良反應(yīng)及時給與對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組患兒麻醉前（T）、手術(shù)開始前（T）、術(shù)畢清醒時（T）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heat rate，HR）和SpO；②記錄需要內(nèi)收肌切除后手法復(fù)位Gg 組與Dd 組在手法復(fù)位前后MAP、HR、SpO；③記錄患兒麻醉誘導(dǎo)入睡時間、麻醉后清醒時間和不良反應(yīng)（惡心嘔吐、低氧血癥、喉痙攣、躁動、口腔分泌物增多等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 G 組與D 組在手法復(fù)位前后MAP、HR、SpO2 比較

T時G 組與D 組的MAP、HR、SpO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組T、T時的MAP、HR、SpO與T比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T、T時G 組MAP、HR、低于D 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組T、T時的SpO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 G 組與D 組患者手法復(fù)位前后MAP、HR、SpO2 比較（±s）

2.2 需要內(nèi)收肌切除后手法復(fù)位Gg 組與Dd 組在手法復(fù)位前后MAP、HR、SpO2 比較

T時Gg 組與Dd 組的MAP、HR、SpO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。兩組T、T時的MAP、HR、SpO與T比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T、T時Gg 組MAP、HR 低于Dd 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。兩組T、T時的SpO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 Gg 組與Dd 組患者手法復(fù)位前后MAP、HR、SpO2 比較（±s）

2.3 G 組與D 組患者入睡時間、清醒時間的比較

G 組入睡時間慢于D 組，蘇醒時間短于D 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 G 組與D 組患者入睡時間、清醒時間的比較（±s）

2.4 G 組與D 組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

G 組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于D 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 G 組與D 組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較（例）

3 討論

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是兒童骨科最常見的髖關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率為0.1%～0.39%，不同種族、地區(qū)發(fā)病情況差別巨大，且女性發(fā)病率高于男性，屬于運(yùn)動系統(tǒng)遺傳疾病。在我國，每年大約有5 萬名兒童確診為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，嚴(yán)重增加患兒痛苦以及家庭負(fù)擔(dān)。小兒髖關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位難度不僅與發(fā)育異常程度相關(guān)，還受手術(shù)疼痛、小兒心智發(fā)育不成熟以及恐懼心理導(dǎo)致難配合等的影響。小兒代謝旺盛，需氧量較高，但因呼吸中樞發(fā)育不完善不能長時間耐受缺氧環(huán)境；且小兒腺體分泌較成人旺盛，麻醉誘導(dǎo)中哭鬧導(dǎo)致分泌物增多等均可影響氣道安全性，因此在小兒髖關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位這類短小手術(shù)中應(yīng)考慮插管的利弊性。在面對與父母短暫分離、家長焦慮情緒的影響，外周靜脈穿刺以及手術(shù)本身帶來的疼痛更容易讓患兒哭鬧躁動無法配合。且大多數(shù)患兒都需分期多次手法復(fù)位，患兒及家長都面臨巨大壓力。小兒髖關(guān)節(jié)手法復(fù)位與石膏外固定都需要患兒在絕對配合下完成。麻醉方法的選擇及風(fēng)險程度又與兒童特殊的生理結(jié)構(gòu)密不可分，選擇一種舒適的麻醉方式更容易讓患兒接受。

氯氨酮是苯環(huán)已哌啶（phencyclidine，PCP）衍生物，由于其起效迅速，外周鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，適用于各種表淺、短小手術(shù)麻醉、以及不能配合的小兒診斷性檢查麻醉或者全身復(fù)合麻醉，且通常采用肌肉注射方式給藥，是兒童麻醉的首選麻醉藥物。但氯胺酮使用期間患兒通常出現(xiàn)不同程度的肌張力增高、表現(xiàn)為與手術(shù)刺激無關(guān)的骨骼肌震顫。另一方面，氯胺酮經(jīng)靜脈或肌肉注射后，唾液腺和氣管支氣管黏膜腺體分泌增加，從而增加氣道風(fēng)險。此外，氯胺酮藥物消除半衰期較長，小兒術(shù)后蘇醒期瞻望發(fā)生率較高，延長手術(shù)室滯留時間，增加家長的焦慮程度。七氟醚作為氟化的甲基異丙基醚，是一種新型吸入麻醉藥物，理化性質(zhì)穩(wěn)定，血/氣分配分?jǐn)?shù)系數(shù)僅0.59。七氟醚無刺激性，且組織攝入少，麻醉誘導(dǎo)和停藥后蘇醒均十分迅速。研究表明8%七氟醚用于小兒麻醉誘導(dǎo)，圍手術(shù)期生命體征平穩(wěn)，幾乎不會出現(xiàn)體動等不良反應(yīng)。本研究應(yīng)用組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置給予七氟醚2 ml，控制氧流量3～4 L/min，估算霧化杯揮發(fā)氣態(tài)七氟醚濃度約為8%，麻醉誘導(dǎo)過程中首次吸入2 ml 七氟醚及術(shù)中追加時患兒均未發(fā)生不良反應(yīng)。組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置吸入七氟醚在確保手術(shù)順利的前提下，提高了患兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下氣道的安全性，降低了圍手術(shù)期插管率。與氯胺酮相比，采用組合式吸入麻醉裝置吸入七氟醚鎮(zhèn)痛效果滿意，對循環(huán)影響較小，不良反應(yīng)減少，且蘇醒迅速，縮短麻醉復(fù)蘇期。對需要內(nèi)收肌切除等較強(qiáng)手術(shù)刺激的患兒，采用組合式吸入麻醉裝置吸入七氟醚對循環(huán)影響降低。學(xué)齡前兒童術(shù)前焦慮及術(shù)后蘇醒期躁動可隨父母的陪伴得到有效改善，并減少麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究應(yīng)用的組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置能幫助家長陪伴患兒舒適地完成麻醉，實(shí)現(xiàn)了人性化醫(yī)療服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒T時MAP、HR、SpO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。G 組患兒T、T時MAP、HR 低于D 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組T、T的SpO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在需要內(nèi)收肌切斷后手法復(fù)位的患兒中Gg 組T、T時MAP、HR 低 于Dd 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05），兩組T、T的SpO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。G 組患兒入睡時間長于D 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），清醒時間短于D 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。G 組患兒術(shù)中不良反應(yīng)總發(fā)生率低于D 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置可同時滿足給氧，麻醉藥物吸入，必要時可輔助呼吸，操作簡便，組裝及攜帶便攜，能減少氯胺酮等麻醉鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致的手術(shù)室滯留時間延長，加快手術(shù)周轉(zhuǎn)率；其次，本裝置材料簡單，成本低，可廣泛普及臨床應(yīng)用。

綜上所述，通過組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置吸入七氟醚具有更人性化、更安全，以及誘導(dǎo)舒適、蘇醒平穩(wěn)迅速、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)中是一種安全有效的麻醉方式。組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置將輸氧、輔助呼吸、吸入麻醉三者結(jié)合起來，結(jié)構(gòu)簡單，便于制作攜帶；充足的氧氣供應(yīng)，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生;對于無吸入氣體揮發(fā)裝置的手術(shù)間，如在病房或門診也能安全地完成吸入麻醉保留患兒自主呼吸的短小手術(shù)，操作更加簡便。其方式也更易于被患兒和家長接受，值得臨床推廣使用。