曹筱筱 俞英 顧曉青 何思杰 陳梅梅 吳曉盈 王燕南 陳海英

（1.上海市奉賢區(qū)西渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)管理科，上海 201400；2.上海市奉賢區(qū)西渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201400；3.上海市奉賢區(qū)西渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201400）

2015 年，上海市啟動(dòng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，開始推行家庭醫(yī)生簽約制度[1]。國務(wù)院印發(fā)的《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃（2018—2022 年）》[2]指出，全面建成小康社會(huì)和全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國，最艱巨最繁重的任務(wù)在農(nóng)村，最廣泛最深厚的基礎(chǔ)在農(nóng)村，最大的潛力和后勁也在農(nóng)村。農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量決定了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、公平性和農(nóng)村地區(qū)居民的衛(wèi)生健康狀況[3]。

上海市奉賢區(qū)西渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱中心）位于上海市遠(yuǎn)郊地區(qū)，屬地化管理26 個(gè)居委、10個(gè)村委，擁有7 個(gè)家庭醫(yī)生工作室和10 個(gè)村衛(wèi)生室，依托家庭醫(yī)生工作室和村衛(wèi)生室的“雙室聯(lián)動(dòng)”管理模式助力家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。以家庭醫(yī)生工作室聯(lián)合村衛(wèi)生室為責(zé)任實(shí)施主體，每個(gè)家庭醫(yī)生工作室對(duì)接1～2 個(gè)村衛(wèi)生室，以家庭醫(yī)生工作室室長為主導(dǎo)、村衛(wèi)生室室長為助手明確團(tuán)隊(duì)工作任務(wù)和各自工作職責(zé)，形成對(duì)服務(wù)轄區(qū)和服務(wù)人群的統(tǒng)一管理。為探索“雙室聯(lián)動(dòng)”管理模式在遠(yuǎn)郊家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的效果，對(duì)中心的家庭醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行專題小組訪談，了解“雙室聯(lián)動(dòng)”管理模式的開展情況，為完善“雙室聯(lián)動(dòng)”管理模式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2021 年6—9 月采用方便抽樣方法從中心7 個(gè)家庭醫(yī)生工作室和10 個(gè)村衛(wèi)生室分別選取1 名家庭醫(yī)生/鄉(xiāng)村醫(yī)生作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）加入中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，工作時(shí)間≥1 年；（2）對(duì)本次訪談知情同意，自愿參與。樣本量的確定以資料出現(xiàn)重復(fù)、信息飽和且分析資料時(shí)不再出現(xiàn)新的主題為止，共有17 名受訪者參與了本次訪談，受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

訪談前，研究者在解讀政策、回顧文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制訂專題小組訪談提綱，訪談內(nèi)容包括：（1）“雙室聯(lián)動(dòng)”管理模式實(shí)施內(nèi)容；（2）“雙室聯(lián)動(dòng)”管理模式推進(jìn)方式；（3）“雙室聯(lián)動(dòng)”管理模式對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的助力作用。

訪談開始前，向受訪者解釋本次訪談的目的，獲得受訪者的知情同意。選取中心圖書室、小班化教室等作為訪談地點(diǎn)，由2 名具有質(zhì)性訪談經(jīng)驗(yàn)的研究者采用半結(jié)構(gòu)式訪談法進(jìn)行訪談，研究者同時(shí)參與訪談與資料分析工作，確保訪談資料的真實(shí)性和有效性。訪談過程中不隨意打斷受訪者的陳述，引導(dǎo)其表達(dá)真實(shí)情感、遇到的問題和意見建議等，每次訪談時(shí)間約為30～60 min。

1.2.2 資料分析

訪談結(jié)束后，研究者反復(fù)聽取錄音材料，將其轉(zhuǎn)化為文字信息并整合成訪談?dòng)涗?，?duì)資料中有意義的內(nèi)容進(jìn)行提煉，最后進(jìn)行編碼歸類和精簡，逐一提取出訪談主題。

2 結(jié)果

對(duì)訪談資料進(jìn)行提煉和歸類后，共提煉出4 個(gè)主題。

2.1 加強(qiáng)溝通，推進(jìn)“雙室聯(lián)動(dòng)”管理模式

本次訪談中，共有5 名受訪者提到應(yīng)在推進(jìn)“雙室聯(lián)動(dòng)”管理模式的過程中加強(qiáng)溝通，部分受訪內(nèi)容如下。

受訪者A：“工作室的家庭醫(yī)生在駐村門診的時(shí)候一定要和鄉(xiāng)村醫(yī)生多溝通，才能形成統(tǒng)一的簽約服務(wù)模式，服務(wù)好簽約居民?！笔茉L者B：“我們在村衛(wèi)生室門診的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，中心新增的專家門診、新開展的特色服務(wù)村里不是最了解，我每次去村里都會(huì)和村民多交流，告知他們這些新的信息，共同管理好簽約居民?！笔茉L者G：“工作室和村衛(wèi)生室其實(shí)是一個(gè)整體，大家要對(duì)簽約工作共同負(fù)責(zé)才行?！笔茉L者M(jìn)：“工作室和村衛(wèi)生室的工作任務(wù)統(tǒng)一由工作室室長統(tǒng)籌分配，然后一起來完成，無論是室長還是工作室成員之間都會(huì)定期溝通，才能順利完成工作?！?/p>

2.2 依托教學(xué)平臺(tái)提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力

本次訪談中，共有8 名受訪者提到應(yīng)依托中心的教學(xué)平臺(tái)功能提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力，部分受訪內(nèi)容如下。

受訪者B：“我除了是工作室室長外，也是中心的帶教老師，承擔(dān)了一定的教學(xué)任務(wù)。在平時(shí)駐村或開展教學(xué)門診的時(shí)候會(huì)有意識(shí)地帶教鄉(xiāng)村醫(yī)生，提高他們的臨床業(yè)務(wù)技能?！笔茉L者I：“工作室的家庭醫(yī)生每周會(huì)固定來駐村帶教，幫助我們解決問題?！笔茉L者K：“在中心我參與了很多教學(xué)活動(dòng)，包括教學(xué)門診和技能訓(xùn)練等，我覺得對(duì)村衛(wèi)生室工作的開展很有幫助?！笔茉L者N：“通過駐村家庭醫(yī)生帶教和中心各類教學(xué)活動(dòng)，讓我能不斷強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)和技能?！笔茉L者Q：“我進(jìn)中心工作以后，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試都是一次通過，這和中心開展的教學(xué)活動(dòng)對(duì)我的提升密不可分，工作中也更有信心和底氣了?！?/p>

2.3 “雙室聯(lián)動(dòng)”管理模式實(shí)施要點(diǎn)

本次訪談中，共有15 名受訪者提到了“雙室聯(lián)動(dòng)”管理模式在慢性病隨訪、健康科普和綜合防治等方面的促進(jìn)作用，部分受訪內(nèi)容如下。

受訪者K：“我們工作室的全科醫(yī)生每周駐村門診，針對(duì)血壓、血糖管理不佳的患者分析生活、飲食、用藥等情況，指導(dǎo)開展針灸、拔罐、耳穴、中藥熏蒸等適宜技術(shù)。我們鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)家庭醫(yī)生的指導(dǎo)，對(duì)慢性病患者進(jìn)行分類分級(jí)干預(yù)，提供預(yù)約、隨訪和健康指導(dǎo)，督促慢性病患者監(jiān)測血壓、血糖。”受訪者D：“各類篩查工作由鄉(xiāng)村醫(yī)生做好跟蹤隨訪，家庭醫(yī)生做好過程督導(dǎo)，工作開展更有序了。”受訪者E：“長期在村衛(wèi)生室就診的慢性病居民，病情控制較好的由鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行管理，控制不佳的通過鄉(xiāng)村醫(yī)生預(yù)約到中心全科門診，由全科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步干預(yù)?！笔茉L者L：“工作室和村衛(wèi)生室利用宣傳欄、電子屏、黑板報(bào)等形式進(jìn)行健康宣傳教育，在家庭醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生的指導(dǎo)下，村里還成立了慢性病自我管理小組，每季度我們都一起為慢性病患者開展多種形式的科普教育?！?/p>

2.4 對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的助力作用

本次訪談中，共有10 名受訪者提到了“雙室聯(lián)動(dòng)”管理模式在重點(diǎn)人群健康管理率提升、簽約居民滿意度提升等方面的助力作用，部分受訪內(nèi)容如下。

受訪者A：“開展“雙室聯(lián)動(dòng)”以后，我們工作室的慢性病管理率和老年居民體檢人數(shù)都提升了，能夠更好地服務(wù)簽約居民，我們自身的業(yè)務(wù)能力和帶教能力也提升了，雖然有壓力，但是也有收獲?！笔茉L者F：“我們工作室簽約的居民這幾年增長了很多，在門診的時(shí)候村里的老人都很熱情，把我們當(dāng)做親人和朋友對(duì)待?！笔茉L者J：“現(xiàn)在簽約服務(wù)越來越強(qiáng)調(diào)做實(shí)做細(xì)，通過工作室和村衛(wèi)生室的共同努力，居民也越來越信任和認(rèn)可我們。”受訪者O：“剛開始在村里工作的時(shí)候，來村衛(wèi)生室看病的老人不多，這幾年我們提供的服務(wù)項(xiàng)目越來越多，來村里就診的老人也多了，中醫(yī)的一些適宜技術(shù)在工作室老師的帶教下也慢慢開始自己做了?！?/p>

3 討論

3.1 搭建“雙室聯(lián)動(dòng)”溝通平臺(tái)

本次訪談中，共有5 名受訪者提到應(yīng)在推進(jìn)“雙室聯(lián)動(dòng)”管理模式的過程中加強(qiáng)溝通。相關(guān)研究顯示，團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)作機(jī)制不暢是影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效能的主要原因，溝通平臺(tái)的應(yīng)用能在一定程度上提升管理及服務(wù)效能，增加團(tuán)隊(duì)凝聚力[4-5]。鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)著落實(shí)國家衛(wèi)生健康惠民政策、發(fā)揮農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)功能的職責(zé)[6]，有效的溝通能夠讓“雙室聯(lián)動(dòng)”管理模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)揮更大效能。建議中心搭建一個(gè)更便捷的工作溝通平臺(tái)，作為駐村門診時(shí)工作溝通的補(bǔ)充，提升信息溝通的及時(shí)、準(zhǔn)確和連貫性，形成統(tǒng)一的簽約服務(wù)模式。

3.2 依托教學(xué)平臺(tái)功能提升業(yè)務(wù)能力

本次訪談中，共有8 名受訪者提到應(yīng)依托中心的教學(xué)平臺(tái)功能提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生是基層醫(yī)療服務(wù)的骨干力量，二者的業(yè)務(wù)能力水平至關(guān)重要。中心教學(xué)平臺(tái)在制訂相關(guān)方面的培訓(xùn)內(nèi)容時(shí)，應(yīng)關(guān)注培訓(xùn)內(nèi)容的同質(zhì)化[7]，對(duì)家庭醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)，并在實(shí)踐過程中不斷完善教學(xué)內(nèi)容，提升農(nóng)村簽約居民的就醫(yī)獲得感。相關(guān)研究顯示，在全科醫(yī)學(xué)教育的人才培養(yǎng)體系中，應(yīng)依托教學(xué)基地建設(shè)形成全科醫(yī)學(xué)聯(lián)盟化教學(xué)體，保障全科醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐教學(xué)的實(shí)施，彌補(bǔ)社區(qū)基地教學(xué)能力薄弱的短板[8]。

3.3 擴(kuò)大“雙室聯(lián)動(dòng)”服務(wù)覆蓋面

本次訪談中，共有15 名受訪者提到了“雙室聯(lián)動(dòng)”管理模式在慢性病隨訪、健康科普和綜合防治等方面的促進(jìn)作用。相關(guān)研究顯示，開展家庭醫(yī)生簽約模式下的預(yù)約門診有助于提升糖尿病患者的管理效果[9]。應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大“雙室聯(lián)動(dòng)”的服務(wù)覆蓋面，提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)影響力，形成良好的上下聯(lián)動(dòng)協(xié)作機(jī)制，共同滿足居民的個(gè)性化簽約服務(wù)需求[10]。《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2020 版）》[11]指出，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約居民提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)，包括但不限于門診、住院、慢性病管理、傳染病管理、健康管理、康復(fù)、護(hù)理、家庭病床、安寧療護(hù)和產(chǎn)后訪視等?？赏ㄟ^對(duì)農(nóng)村簽約居民開展個(gè)性化健康評(píng)估，開展融合康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)以及社區(qū)特色品牌和技術(shù)在內(nèi)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，擴(kuò)大“雙室聯(lián)動(dòng)”的服務(wù)覆蓋面。

在今后的工作中，應(yīng)進(jìn)一步完善“雙室聯(lián)動(dòng)”管理模式的質(zhì)控工作，提供同質(zhì)化服務(wù)，并將“雙室聯(lián)動(dòng)”相關(guān)工作納入績效考核，提升醫(yī)務(wù)人員的工作積極性[12]。在今后的研究中，應(yīng)對(duì)開展“雙室聯(lián)動(dòng)”管理模式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的收集和整理，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行深入、精準(zhǔn)的研究分析，為更好的完善“雙室聯(lián)動(dòng)”管理模式提供依據(jù)。