汪兵，楊盛榮，朱冰

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科，重慶 400010

目前，癌癥的診療已進入精準醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，但臨床對肺癌仍無特效治療手段，如何在較短時間內(nèi)確定最適宜的治療方案， 提升臨床醫(yī)師對肺癌的綜合診治能力，是臨床培養(yǎng)腫瘤醫(yī)師需要解決的問題[1-2]。這需要培養(yǎng)醫(yī)生的臨床科研思路及臨床思維能力，給臨床教學(xué)提出了較高的要求。傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師傳授理論知識及臨床操作技能為主， 不利于調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及主動性，理論與臨床實踐的銜接較差[3]。 以證據(jù)為教學(xué)基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是一種新型教學(xué)模式，較適合肺癌這種復(fù)雜類型病癥的診療教學(xué)[4]。 在循證醫(yī)學(xué)中聯(lián)合基于問題的教學(xué)法（PBL），能根據(jù)肺癌的不同生物學(xué)特點選擇典型病例，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性及團隊協(xié)作能，圍繞病例資料及相關(guān)問題展開討論， 為患者做出準確醫(yī)療決策[5-6]。 該研究選取2020 年10 月—2021 年10 月該院60 名臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生為研究對象， 進一步分析循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL 在肺癌臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院心胸外科實習(xí)的60 名臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生為研究對象，按不同臨床教學(xué)方法分為兩組，每組30名。 觀察組中，男16 名，女14 名；年齡22~24 歲，平均（23.3±0.5）歲。 對照組中，男17 名，女13 名；年齡22~25歲，平均（23.7±0.6）歲。 兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組使用常規(guī)教學(xué)方法， 以帶教老師授課為主，根據(jù)教學(xué)大綱制訂教學(xué)計劃，老師結(jié)合PPT、播放視頻、集中授課、查房等形式，講解肺癌的流行病學(xué)、癥狀表現(xiàn)、診斷要點、治療措施等，并結(jié)合自身的臨床治療經(jīng)驗，指導(dǎo)學(xué)生進行臨床思維，重點介紹肺癌的診斷及治療的新方法，學(xué)生通過記筆記來記錄重點內(nèi)容；在完成所有教學(xué)內(nèi)容后統(tǒng)一進行理論及臨床技能考核。

觀察組使用循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL：①提問階段。 帶教老師將學(xué)生分為5 人一組，課前指導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)或組內(nèi)討論學(xué)習(xí)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)臨床實踐指南（NCCN）中肺癌相關(guān)內(nèi)容。 帶教老師選取臨床典型肺癌病例，將教學(xué)內(nèi)容融合在病例中，通過引導(dǎo)式提問開展課程，提出相關(guān)問題如“患者的臨床癥狀及體征是什么？ ”“患者可能的診斷是什么？ ”“如何進一步檢查明確診斷？”“患者有什么病史特點？”等。借助這些問題及病例資料、實驗室檢查結(jié)果等，開展循證醫(yī)學(xué)法教學(xué)[7]。 首先詳細講解肺癌的流行病學(xué)特征、臨床特征、病理分型、診斷方法、臨床轉(zhuǎn)歸、治療方法等，在講解過程中不斷提出新的問題引導(dǎo)學(xué)生思考，如“非小細胞肺癌的基因檢測包括哪些基因？ ”“肺癌相關(guān)的血清腫瘤標志物有哪些？ ”。 ②循證階段。 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)要求，由教師引導(dǎo)完成小組內(nèi)學(xué)習(xí)。 要求學(xué)生根據(jù)提出的問題，先自行通過圖書館、數(shù)據(jù)平臺等查找循證依據(jù)，引導(dǎo)學(xué)生對患者進行體格檢查、詢問病史、評估實驗室檢查結(jié)果等，結(jié)合查找到的循證依據(jù)，得出自己的診療方案。同時，組內(nèi)討論評估循證依據(jù)的真實性與臨床適用性，對老師的提問給出具體解決方案，確保學(xué)生提升各項問題的理解及解決能力。 并依據(jù)患者肺癌的病理結(jié)果、臨床分期及病情發(fā)展趨勢等，制訂科學(xué)合理的治療方案。③延伸學(xué)習(xí)。講解肺癌相關(guān)的治療新進展，重點講解肺癌靶向治療藥物的臨床療效及改善預(yù)后情況，針對相關(guān)藥物的療效及作用機制進行提問，如“EGFR-酪氨酸激酶抑制劑應(yīng)用方法，藥理機制是什么？”“基因突變對肺癌腫瘤行為的影響有哪些？ ”“K-ras、ALK、EGFR 等基因突變的檢查方法？ ”等，幫助學(xué)生深入思考肺癌的診斷及治療，引導(dǎo)學(xué)生進行文獻資料檢索，掌握肺癌診治的新知識和新方法。 最后由組內(nèi)成員各自闡述自己的結(jié)論，由小組長對各學(xué)生發(fā)言內(nèi)容進行點評，組內(nèi)學(xué)生可補充總結(jié)，組內(nèi)歸納總結(jié)肺癌延伸診療要點。 ④總結(jié)評價。 完成所有問題的循證學(xué)習(xí)及討論總結(jié)后，帶教老師進行總結(jié)性點評，特別指出不足之處，對肺癌病例的臨床問題進行針對性操作演示，提出臨床解決方案，幫助學(xué)生掌握重點教學(xué)內(nèi)容，展開批判性討論與分析。 之后要求學(xué)生完成病例報告，鞏固所學(xué)病例知識，老師再次強化與總結(jié)。 若出現(xiàn)實操機會較少或診治難度較大的病例， 可設(shè)置情景模擬，指導(dǎo)學(xué)生進行模擬演練，達到理論和臨床實踐操作相結(jié)合的效果，提高學(xué)生的循證思維與解決問題能力，最后由帶教老師總結(jié)病例循證資料， 點評學(xué)生的循證治療方案，制訂科學(xué)合理治療方案，強化各病例知識。

1.3 觀察指標

①教學(xué)計劃完成后，均進行出科考試，由科室?guī)Ы汤蠋煾鶕?jù)教學(xué)內(nèi)容制訂考試內(nèi)容，分為理論考試和臨床技能操作考試， 其中臨床技能操作考試又分為病歷書寫、病史采集、體格檢查、診療方案制訂4 項考試內(nèi)容，每項總分100 分， 由帶教老師統(tǒng)一閱卷計算考試成績。②采用自制教學(xué)效果評價量表評估教學(xué)效果[7]，內(nèi)容包括學(xué)習(xí)主動性、自主學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力、知識理解與記憶、表達能力、臨床思維能力、團隊協(xié)作能力，由學(xué)生根據(jù)自身學(xué)習(xí)主觀感受進行打分，總分100 分，得分越高，教學(xué)效果越好。③統(tǒng)計教學(xué)滿意率，包括提高學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、提高處理問題能力、知識掌握更加牢固、教學(xué)溝通順暢性、注重自我價值方面，自制教學(xué)滿意率調(diào)查表， 由學(xué)生主觀評價對教學(xué)模式的認可情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績比較

觀察組理論成績、臨床技能操作成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組實習(xí)生考核成績比較[（±s）,分]

表1 兩組實習(xí)生考核成績比較[（±s）,分]

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值理論成績93.76±3.08 84.58±4.13 9.182＜0.05臨床技能操作成績病歷書寫 診療方案制訂病史采集 體格檢查92.82±5.19 80.74±4.27 12.084＜0.05 92.31±4.67 83.49±3.85 8.825＜0.05 95.34±3.21 86.90±5.04 8.446＜0.05 93.92±4.25 84.73±4.52 9.193＜0.05

2.2 兩組教學(xué)效果評分比較

觀察組教學(xué)效果評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組實習(xí)生教學(xué)效果評分比較[（±s）,分]

表2 兩組實習(xí)生教學(xué)效果評分比較[（±s）,分]

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值學(xué)習(xí)主動性93.83±2.97 86.15±4.30 7.685＜0.05自主學(xué)習(xí)能力醫(yī)患溝通能力知識理解與記憶表達能力94.03±2.56 84.62±4.17 9.413＜0.05 92.46±3.61 83.29±4.74 9.170＜0.05 92.98±2.76 85.04±4.49 7.948＜0.05 94.33±3.27 83.72±4.38 10.615＜0.05臨床思維能力 團隊協(xié)作能力93.51±3.49 82.17±4.80 11.347＜0.05 93.75±3.62 80.96±4.87 12.793＜0.05

2.3 兩組教學(xué)滿意率比較

觀察組教學(xué)滿意率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組實習(xí)生教學(xué)滿意率比較[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)肺癌臨床教學(xué)模式以帶教老師的授課為主，是臨床教學(xué)的主導(dǎo)，更重視學(xué)生理論知識的學(xué)習(xí)和掌握情況，而學(xué)生只能被動接受相關(guān)知識，在學(xué)習(xí)過程中失去了自主思考及判斷的能力[8]。這種教學(xué)形式單一，無法發(fā)揮學(xué)生的主體地位，理論聯(lián)系實踐的內(nèi)容較少，學(xué)生缺乏臨床思維及判斷能力，不利于今后走向醫(yī)生崗位。 現(xiàn)階段，臨床對肺癌的診療已從傳統(tǒng)蛋白檢測、免疫組化、組織活檢等手段，逐步發(fā)展為基因突變檢測、致病基因芯片篩查、外顯子測序、代謝組學(xué)等多種分子生物學(xué)技術(shù)，給肺癌臨床教學(xué)帶來了較大挑戰(zhàn)[9]。傳統(tǒng)教學(xué)模式已無法適應(yīng)肺癌臨床教學(xué)的需求。

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是一種新型教學(xué)模式， 以學(xué)生為主體，帶教老師為輔助，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮主觀能動性，訓(xùn)練個體思維能力[10]。 循證醫(yī)學(xué)更注重培養(yǎng)學(xué)生的循證證據(jù)收集和整理能力，能夠基于問題進行思考，同時配合PBL，選取不同特點的肺癌病例，以小組形式提出問題、查找循證依據(jù)、組內(nèi)討論等，提出切實可行的診療方案。而帶教老師通過提出問題、引導(dǎo)學(xué)生解決問題、總結(jié)病例等，積極促進學(xué)生進行開放性、探索性研究，從而提高自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)臨床思維及診療理念，將理論知識更好地應(yīng)用于臨床實際病例中[11]。 該研究結(jié)果顯示，觀察組理論成績明顯高于對照組，臨床技能操作成績中，病歷書寫、病史采集、體格檢查、診療方案制訂的成績均高于對照組（P＜0.05），充分證明肺癌臨床教學(xué)中使用循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)模式取得較好的教學(xué)成效， 明顯提高了學(xué)生理論和臨床操作技能的掌握程度。

由于肺癌診療技術(shù)更迭迅速， 循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法更符合肺癌教學(xué)需求，能有效培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)檢索文獻，建立臨床病例診療思維，能站在醫(yī)生的角度分析問題，與患者有效溝通，從而提升教學(xué)效果[12]。 該研究中，觀察組在學(xué)習(xí)主動性、自主學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力、知識理解與記憶、表達能力、臨床思維能力、團隊協(xié)作能力等教學(xué)效果評分上均高于對照組（P＜0.05），也證實了循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)法對肺癌臨床教學(xué)效果有顯著提升作用。

此外， 循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)法結(jié)合了循證醫(yī)學(xué)及案例分析教學(xué)的優(yōu)點， 對學(xué)生的引導(dǎo)和啟發(fā)作用更好，利用調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，豐富了學(xué)生的學(xué)習(xí)途徑，學(xué)習(xí)時間也較為靈活，能夠提高教學(xué)滿意率。該研究中，觀察組在提高學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、提高處理問題能力、知識掌握更加牢固、教學(xué)溝通順暢性、注重自我價值等教學(xué)滿意率方面明顯高于對照組 （P＜0.05）， 充分證明循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)法對提升肺癌臨床教學(xué)滿意率。

綜上所述， 循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)法在肺癌臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果確切， 能提高學(xué)生臨床綜合診療能力，提升教學(xué)效果及教學(xué)滿意率，值得推廣使用。