王亞秋，段玉蕊，解智慧，程傳耀

(1.河南大學淮河醫(yī)院腫瘤科，河南 開封 475000；2.河南大學淮河醫(yī)院教學辦，河南 開封 475000)

醫(yī)學臨床實習是醫(yī)學本科教育的重要組成部分，是五年制醫(yī)學生初步建立臨床思維，樹立高尚醫(yī)德醫(yī)風，培養(yǎng)扎實臨床技能，由理論知識走向臨床實踐的關(guān)鍵時期，是醫(yī)學本科生實現(xiàn)從學生到醫(yī)療工作者角色轉(zhuǎn)變的必經(jīng)之路[1-2]。隨著社會的發(fā)展、醫(yī)學的進步和教育領(lǐng)域的深化改革，我國醫(yī)學臨床本科教育有了很大的改變。培養(yǎng)出高素質(zhì)、合格的醫(yī)學本科人才是當下臨床醫(yī)學教育的首要任務，同樣也是臨床醫(yī)學教育的重要目標。

近些年來，腫瘤的發(fā)病率、死亡率逐年增高，成為了臨床上的常見病和多發(fā)病，是威脅我國人民生命健康的首要原因[3]。隨著基因組學、生物信息學以及大數(shù)據(jù)學科的發(fā)展進步及基礎(chǔ)研究成果的轉(zhuǎn)化[4]，使得腫瘤學出現(xiàn)蓬勃發(fā)展的新局面。除了傳統(tǒng)的手術(shù)、化療和放療外，新的治療方法如靶向治療、免疫治療及熱療等也不斷涌現(xiàn)。腫瘤內(nèi)科疾病可涉及全身各個系統(tǒng)器官，有其特殊性，且病因復雜，異質(zhì)性強，學科交叉多，治療方法多樣，而且每種治療方法都有自己獨特的優(yōu)勢[5]，但是作為二級學科，實習時間有限，較其他內(nèi)科實習時間要少，大部分進入腫瘤內(nèi)科實習的醫(yī)學生尚未接受過相應的理論教育，而教學內(nèi)容繁多，教學任務重，對我們腫瘤內(nèi)科的臨床教學提出了新的更高的要求[6]。

傳統(tǒng)的臨床腫瘤學教學方式以單方面教授理論為主，學生沒有學習主動性，不利于學生們臨床思維能力的培養(yǎng)，教學模式陳舊，教學理念落后[7]。實習帶教變成了理論教學，教師和學生角色錯位、本末倒置，教師唱“主角”，學生當“配角”，這種結(jié)果導致學生不能主動思考問題，往往是“知其然，而不知其所以然”，實習帶教成了老師的“一言堂”。這種模式必然使得我們培養(yǎng)的醫(yī)學生缺乏前瞻性和創(chuàng)新性思維。近年來，隨著醫(yī)學的發(fā)展，已由傳統(tǒng)的單一“生物”醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理 - 社會”醫(yī)學模式。與此同時，我們的教育模式和教育理念也必須相應跟上時代和社會的進步，在臨床實習帶教的過程中不能使醫(yī)學生把患者僅僅看到是一個生物單體，而忽略了他們做為人的社會屬性，否此會嚴重影響實習成效[8]。臨床實習的最終目的是把理論和實踐相結(jié)合，對于剛從學校走入臨床實踐的學生來說，往往會存在“眼高手底”的情況，臨床帶教除了引導學生學習相關(guān)的理論知識還要使其熟練常握臨床技能[9]，什么樣的教學模式才能更好更有效完成我們的教學任務是臨床教學探索的重點。

基于案例學習(case-based learning,CBL)教學法是一種小組討論式教學模式，最早是由1870年擔任美國哈佛大學法學院院長的朗德爾提出，并將這種啟發(fā)式教學指導思想運用于教學過程中[10]，其核心是“以病例為引導，問題為基礎(chǔ)，學生為主體，教師為主導”[11]。這種教學方法不僅提高了學生自學能力和實踐能力，也培養(yǎng)了學生的臨床思維和創(chuàng)新意識。教師可以根據(jù)教學內(nèi)容，選用具有一定代表性的案例，通過多種方法啟發(fā)引導學生運用所學理論知識，去分析和解決案例中所提出的問題。這種學習形式可能會在有限的時間里學習更有加效[4]。在這個過程中學生是主角，教師起主導的作用，是比較科學的教學方法，能夠培養(yǎng)和提高學生解決實際問題的能力。

本研究將對進入河南大學淮河醫(yī)院腫瘤科輪轉(zhuǎn)的實習生引入CBL教學法，旨在解決如何提高實習生在腫瘤科實習期間的實習質(zhì)量問題和如何提高學生的學習興趣及學習主動性問題，并取得較滿意的效果，現(xiàn)將實施的具體過程報道如下。

1 CBL教學法在腫瘤科臨床教學中的應用

1.1 入科前教育首先從科室里選擇一名在工作上認真負責，技術(shù)精湛嫻熟，對待患者關(guān)心體貼，對待學生耐心關(guān)愛，具有高尚的職業(yè)道德和獻身精神的高年資醫(yī)生作為帶教老師。從學生實習開始到實習結(jié)束都固定該名帶教老師。醫(yī)學本科實習生在進入腫瘤內(nèi)科臨床實習第1天，給予入科前教育。由帶教老師帶領(lǐng)大家先學習實習醫(yī)師管理制度、腫瘤內(nèi)科管理規(guī)章制度[12]，有利于對實習醫(yī)生的管理和業(yè)務領(lǐng)導，更重要的是使實習生在正式實習前了解腫瘤內(nèi)科常見病、多發(fā)病種，熟悉腫瘤內(nèi)科正常工作流程及科室業(yè)務范圍。

1.2 課前準備由帶教老師選擇正在住院的患者分配給實習生，一般每名實習生可分配2～3例患者，由學生獨立完成病史采集，進行詳細的體格檢查，完成入院記錄及其他相關(guān)醫(yī)療文書的書寫，并進行初步診斷，提出下一步診療方案，再由帶教老師進行指導及補充，并根據(jù)教學大綱中的重點及難點設(shè)計一些具有討論性的問題。

1.3 教學實施從學生分管的患者中選擇典型病例，以肺癌為例，帶教老師可以提前將肺癌有關(guān)最新診療指南、專家共識、研究進展等材料通過微信群的形式發(fā)給學生們進行自學，對于仍然找不到答案的問題，學生可以自已找其他途徑去檢索，最后以幻燈片的形式進行展示。5人一小組，各小組選舉1名組長，以小組為單位進行發(fā)言討論，小組討論時所有學生都要發(fā)言。組長最后匯報小組解決問題的方法過程及討論情況，對提出討論后仍然不能解決的存在的困惑，帶教老師結(jié)合教學內(nèi)容，將理論知識融匯在具體案例中，然后針對討論中存在的問題進行答疑解惑，特別是針對疾病診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷的思維邏輯等問題分析講解，并對學生的討論過程中表現(xiàn)優(yōu)秀的地方進行肯定和表揚。

1.4 教學反饋用網(wǎng)絡調(diào)查問卷的方式由同學自己來對CBL教學法的教學效果進行滿意度的評價。調(diào)查結(jié)果顯示：共發(fā)放調(diào)查表79份，收回有效問卷79份，回收率為100.0%，所有學生都認為CBL教學法能增強知識點理解，提高對疾病的認識，98.7%的學生認為CBL教學法能提高自學能力，提高學習興趣，能增強獨立解決問題的能力，88.6%的學生認為CBL教學法豐富了腫瘤科的相關(guān)知識，96.2%的學生認為CBL教學法能拓展思維空間，97.5%的學生認為CBL教學法具有啟發(fā)性。見表1。

表1 學生對CBL教學法滿意度的評價結(jié)果 n

2 CBL教學法在腫瘤內(nèi)科臨床帶教中的體會

我院作為一所教學醫(yī)院，做好臨床帶教是一項很重要的工作，教學方式不能一成不變，要靈活多樣，積極探索，大膽實踐，因材施教[13]。腫瘤學在大多數(shù)醫(yī)學院校都不是必修課程，學生對腫瘤學相關(guān)理論掌握較少甚至不掌握，因此對腫瘤內(nèi)科的實習帶教提出了很大的挑戰(zhàn)。如果按照傳統(tǒng)的教學模式，實習帶教最終會變成了理論教學，老師“填鴨式”的傳課，學生被動接受并被要求去重點記憶，學生缺乏主動性和積極性，學過的東西印象不深刻，很快也會忘記。改變舊的傳統(tǒng)實習帶教模式勢在必行。

CBL教學法應用到醫(yī)學教育中已經(jīng)有很長時間，但是怎么把這種教學方法靈活應用于腫瘤內(nèi)科的本科生實習帶教活動中是一種新的探索，經(jīng)過我們的實際操作實踐，體會到這種教學方法要求實習生圍繞著老師提出的問題，需要充分掌握典型病例的相關(guān)理論知識，然后對病例患者的病因、病史、臨床癥狀及生化檢查結(jié)果做出分析和討論，提出合理的臨床選擇的方案，由帶教老師進行點評和指導。整個教學活動以案例為主線，將所有教學大綱要求學生們掌握的知識點串起來，從案例中，從實踐活動中學知識，這樣的記憶才能更牢固，更持久，更重要的是在這個過程中教師和學生發(fā)生角色互換，學生是“主角”，老師當“配角”，這種教學模式除了使學生掌握了理論知識，更訓練了臨床思維，使學生們對腫瘤的治療有整體觀念[14]。

帶教老師通過帶教指導及課后的自我反思，其自身的理論知識、專業(yè)技能等各方面也在無形中得到了強化與拓寬。對于教學中存在的問題也會持續(xù)的改進，提高臨床醫(yī)學實習教學質(zhì)量和教學水平[15]。總之，CBL教學法應用于腫瘤內(nèi)科實習帶教具有可行性。

3 結(jié)語

總之，CBL教學法應用到腫瘤內(nèi)科臨床本科醫(yī)學實習帶教是可行的。實習生與帶教老師之間的相互交流、研究及討論提高了學習興趣，同時也提高了他們的自學能力和獨立解決問題的能力，也有利于提高帶教老師綜合素質(zhì)水平。CBL教學法在腫瘤內(nèi)科實習帶教中的應用，是培養(yǎng)實習生應用能力和實踐能力的有效方法，能夠達到臨床教學的目標及要求，值得推廣應用，但同時也需要我們在今后的帶教實踐中再積累更多的經(jīng)驗使我們的腫瘤內(nèi)科臨床帶教更加完善和高效。