王亞秋，段玉蕊，解智慧，程傳耀

(1.河南大學(xué)淮河醫(yī)院腫瘤科，河南 開(kāi)封 475000；2.河南大學(xué)淮河醫(yī)院教學(xué)辦，河南 開(kāi)封 475000)

醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)本科教育的重要組成部分，是五年制醫(yī)學(xué)生初步建立臨床思維，樹(shù)立高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，培養(yǎng)扎實(shí)臨床技能，由理論知識(shí)走向臨床實(shí)踐的關(guān)鍵時(shí)期，是醫(yī)學(xué)本科生實(shí)現(xiàn)從學(xué)生到醫(yī)療工作者角色轉(zhuǎn)變的必經(jīng)之路[1-2]。隨著社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和教育領(lǐng)域的深化改革，我國(guó)醫(yī)學(xué)臨床本科教育有了很大的改變。培養(yǎng)出高素質(zhì)、合格的醫(yī)學(xué)本科人才是當(dāng)下臨床醫(yī)學(xué)教育的首要任務(wù)，同樣也是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要目標(biāo)。

近些年來(lái)，腫瘤的發(fā)病率、死亡率逐年增高，成為了臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是威脅我國(guó)人民生命健康的首要原因[3]。隨著基因組學(xué)、生物信息學(xué)以及大數(shù)據(jù)學(xué)科的發(fā)展進(jìn)步及基礎(chǔ)研究成果的轉(zhuǎn)化[4]，使得腫瘤學(xué)出現(xiàn)蓬勃發(fā)展的新局面。除了傳統(tǒng)的手術(shù)、化療和放療外，新的治療方法如靶向治療、免疫治療及熱療等也不斷涌現(xiàn)。腫瘤內(nèi)科疾病可涉及全身各個(gè)系統(tǒng)器官，有其特殊性，且病因復(fù)雜，異質(zhì)性強(qiáng)，學(xué)科交叉多，治療方法多樣，而且每種治療方法都有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[5]，但是作為二級(jí)學(xué)科，實(shí)習(xí)時(shí)間有限，較其他內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)間要少，大部分進(jìn)入腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生尚未接受過(guò)相應(yīng)的理論教育，而教學(xué)內(nèi)容繁多，教學(xué)任務(wù)重，對(duì)我們腫瘤內(nèi)科的臨床教學(xué)提出了新的更高的要求[6]。

傳統(tǒng)的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)方式以單方面教授理論為主，學(xué)生沒(méi)有學(xué)習(xí)主動(dòng)性，不利于學(xué)生們臨床思維能力的培養(yǎng)，教學(xué)模式陳舊，教學(xué)理念落后[7]。實(shí)習(xí)帶教變成了理論教學(xué)，教師和學(xué)生角色錯(cuò)位、本末倒置，教師唱“主角”，學(xué)生當(dāng)“配角”，這種結(jié)果導(dǎo)致學(xué)生不能主動(dòng)思考問(wèn)題，往往是“知其然，而不知其所以然”，實(shí)習(xí)帶教成了老師的“一言堂”。這種模式必然使得我們培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生缺乏前瞻性和創(chuàng)新性思維。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，已由傳統(tǒng)的單一“生物”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理 - 社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式。與此同時(shí)，我們的教育模式和教育理念也必須相應(yīng)跟上時(shí)代和社會(huì)的進(jìn)步，在臨床實(shí)習(xí)帶教的過(guò)程中不能使醫(yī)學(xué)生把患者僅僅看到是一個(gè)生物單體，而忽略了他們做為人的社會(huì)屬性，否此會(huì)嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)成效[8]。臨床實(shí)習(xí)的最終目的是把理論和實(shí)踐相結(jié)合，對(duì)于剛從學(xué)校走入臨床實(shí)踐的學(xué)生來(lái)說(shuō)，往往會(huì)存在“眼高手底”的情況，臨床帶教除了引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)的理論知識(shí)還要使其熟練常握臨床技能[9]，什么樣的教學(xué)模式才能更好更有效完成我們的教學(xué)任務(wù)是臨床教學(xué)探索的重點(diǎn)。

基于案例學(xué)習(xí)(case-based learning,CBL)教學(xué)法是一種小組討論式教學(xué)模式，最早是由1870年擔(dān)任美國(guó)哈佛大學(xué)法學(xué)院院長(zhǎng)的朗德?tīng)柼岢?，并將這種啟發(fā)式教學(xué)指導(dǎo)思想運(yùn)用于教學(xué)過(guò)程中[10]，其核心是“以病例為引導(dǎo)，問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”[11]。這種教學(xué)方法不僅提高了學(xué)生自學(xué)能力和實(shí)踐能力，也培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維和創(chuàng)新意識(shí)。教師可以根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，選用具有一定代表性的案例，通過(guò)多種方法啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)，去分析和解決案例中所提出的問(wèn)題。這種學(xué)習(xí)形式可能會(huì)在有限的時(shí)間里學(xué)習(xí)更有加效[4]。在這個(gè)過(guò)程中學(xué)生是主角，教師起主導(dǎo)的作用，是比較科學(xué)的教學(xué)方法，能夠培養(yǎng)和提高學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

本研究將對(duì)進(jìn)入河南大學(xué)淮河醫(yī)院腫瘤科輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)生引入CBL教學(xué)法，旨在解決如何提高實(shí)習(xí)生在腫瘤科實(shí)習(xí)期間的實(shí)習(xí)質(zhì)量問(wèn)題和如何提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)主動(dòng)性問(wèn)題，并取得較滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)將實(shí)施的具體過(guò)程報(bào)道如下。

1 CBL教學(xué)法在腫瘤科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

1.1 入科前教育首先從科室里選擇一名在工作上認(rèn)真負(fù)責(zé)，技術(shù)精湛嫻熟，對(duì)待患者關(guān)心體貼，對(duì)待學(xué)生耐心關(guān)愛(ài)，具有高尚的職業(yè)道德和獻(xiàn)身精神的高年資醫(yī)生作為帶教老師。從學(xué)生實(shí)習(xí)開(kāi)始到實(shí)習(xí)結(jié)束都固定該名帶教老師。醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生在進(jìn)入腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)第1天，給予入科前教育。由帶教老師帶領(lǐng)大家先學(xué)習(xí)實(shí)習(xí)醫(yī)師管理制度、腫瘤內(nèi)科管理規(guī)章制度[12]，有利于對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的管理和業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)，更重要的是使實(shí)習(xí)生在正式實(shí)習(xí)前了解腫瘤內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病種，熟悉腫瘤內(nèi)科正常工作流程及科室業(yè)務(wù)范圍。

1.2 課前準(zhǔn)備由帶教老師選擇正在住院的患者分配給實(shí)習(xí)生，一般每名實(shí)習(xí)生可分配2～3例患者，由學(xué)生獨(dú)立完成病史采集，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，完成入院記錄及其他相關(guān)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，并進(jìn)行初步診斷，提出下一步診療方案，再由帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)及補(bǔ)充，并根據(jù)教學(xué)大綱中的重點(diǎn)及難點(diǎn)設(shè)計(jì)一些具有討論性的問(wèn)題。

1.3 教學(xué)實(shí)施從學(xué)生分管的患者中選擇典型病例，以肺癌為例，帶教老師可以提前將肺癌有關(guān)最新診療指南、專(zhuān)家共識(shí)、研究進(jìn)展等材料通過(guò)微信群的形式發(fā)給學(xué)生們進(jìn)行自學(xué)，對(duì)于仍然找不到答案的問(wèn)題，學(xué)生可以自已找其他途徑去檢索，最后以幻燈片的形式進(jìn)行展示。5人一小組，各小組選舉1名組長(zhǎng)，以小組為單位進(jìn)行發(fā)言討論，小組討論時(shí)所有學(xué)生都要發(fā)言。組長(zhǎng)最后匯報(bào)小組解決問(wèn)題的方法過(guò)程及討論情況，對(duì)提出討論后仍然不能解決的存在的困惑，帶教老師結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，將理論知識(shí)融匯在具體案例中，然后針對(duì)討論中存在的問(wèn)題進(jìn)行答疑解惑，特別是針對(duì)疾病診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷的思維邏輯等問(wèn)題分析講解，并對(duì)學(xué)生的討論過(guò)程中表現(xiàn)優(yōu)秀的地方進(jìn)行肯定和表?yè)P(yáng)。

1.4 教學(xué)反饋用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問(wèn)卷的方式由同學(xué)自己來(lái)對(duì)CBL教學(xué)法的教學(xué)效果進(jìn)行滿(mǎn)意度的評(píng)價(jià)。調(diào)查結(jié)果顯示：共發(fā)放調(diào)查表79份，收回有效問(wèn)卷79份，回收率為100.0%，所有學(xué)生都認(rèn)為CBL教學(xué)法能增強(qiáng)知識(shí)點(diǎn)理解，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，98.7%的學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)法能提高自學(xué)能力，提高學(xué)習(xí)興趣，能增強(qiáng)獨(dú)立解決問(wèn)題的能力，88.6%的學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)法豐富了腫瘤科的相關(guān)知識(shí)，96.2%的學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)法能拓展思維空間，97.5%的學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)法具有啟發(fā)性。見(jiàn)表1。

表1 學(xué)生對(duì)CBL教學(xué)法滿(mǎn)意度的評(píng)價(jià)結(jié)果 n

2 CBL教學(xué)法在腫瘤內(nèi)科臨床帶教中的體會(huì)

我院作為一所教學(xué)醫(yī)院，做好臨床帶教是一項(xiàng)很重要的工作，教學(xué)方式不能一成不變，要靈活多樣，積極探索，大膽實(shí)踐，因材施教[13]。腫瘤學(xué)在大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校都不是必修課程，學(xué)生對(duì)腫瘤學(xué)相關(guān)理論掌握較少甚至不掌握，因此對(duì)腫瘤內(nèi)科的實(shí)習(xí)帶教提出了很大的挑戰(zhàn)。如果按照傳統(tǒng)的教學(xué)模式，實(shí)習(xí)帶教最終會(huì)變成了理論教學(xué)，老師“填鴨式”的傳課，學(xué)生被動(dòng)接受并被要求去重點(diǎn)記憶，學(xué)生缺乏主動(dòng)性和積極性，學(xué)過(guò)的東西印象不深刻，很快也會(huì)忘記。改變舊的傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教模式勢(shì)在必行。

CBL教學(xué)法應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教育中已經(jīng)有很長(zhǎng)時(shí)間，但是怎么把這種教學(xué)方法靈活應(yīng)用于腫瘤內(nèi)科的本科生實(shí)習(xí)帶教活動(dòng)中是一種新的探索，經(jīng)過(guò)我們的實(shí)際操作實(shí)踐，體會(huì)到這種教學(xué)方法要求實(shí)習(xí)生圍繞著老師提出的問(wèn)題，需要充分掌握典型病例的相關(guān)理論知識(shí)，然后對(duì)病例患者的病因、病史、臨床癥狀及生化檢查結(jié)果做出分析和討論，提出合理的臨床選擇的方案，由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)。整個(gè)教學(xué)活動(dòng)以案例為主線(xiàn)，將所有教學(xué)大綱要求學(xué)生們掌握的知識(shí)點(diǎn)串起來(lái)，從案例中，從實(shí)踐活動(dòng)中學(xué)知識(shí)，這樣的記憶才能更牢固，更持久，更重要的是在這個(gè)過(guò)程中教師和學(xué)生發(fā)生角色互換，學(xué)生是“主角”，老師當(dāng)“配角”，這種教學(xué)模式除了使學(xué)生掌握了理論知識(shí)，更訓(xùn)練了臨床思維，使學(xué)生們對(duì)腫瘤的治療有整體觀(guān)念[14]。

帶教老師通過(guò)帶教指導(dǎo)及課后的自我反思，其自身的理論知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技能等各方面也在無(wú)形中得到了強(qiáng)化與拓寬。對(duì)于教學(xué)中存在的問(wèn)題也會(huì)持續(xù)的改進(jìn)，提高臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)水平[15]?？傊?，CBL教學(xué)法應(yīng)用于腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教具有可行性。

3 結(jié)語(yǔ)

總之，CBL教學(xué)法應(yīng)用到腫瘤內(nèi)科臨床本科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)帶教是可行的。實(shí)習(xí)生與帶教老師之間的相互交流、研究及討論提高了學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)也提高了他們的自學(xué)能力和獨(dú)立解決問(wèn)題的能力，也有利于提高帶教老師綜合素質(zhì)水平。CBL教學(xué)法在腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用，是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生應(yīng)用能力和實(shí)踐能力的有效方法，能夠達(dá)到臨床教學(xué)的目標(biāo)及要求，值得推廣應(yīng)用，但同時(shí)也需要我們?cè)诮窈蟮膸Ы虒?shí)踐中再積累更多的經(jīng)驗(yàn)使我們的腫瘤內(nèi)科臨床帶教更加完善和高效。